ONCOLOGIE DIGESTIVE
Avec la participation de F. Wuestenbergh (gastro-entérologie, Hôpital Avicenne),
D. Pivet (radiologie, Hôpital Avicenne),
N. Cucherousset (cytopathologie, Hôpital Avicenne)
Un grand merci aux Dr F. Wuestenbergh et au Dr H. Tazairt pour leur relecture
Résumé
Nous rapportons le cas d'une patiente de 64 ans, ayant présenté en quelques mois un tableau de douleurs abdominales diffuses associées à un ictère cutanéo-muqueux. Le bilan biologique a révélé une cholestase ictérique sans syndrome inflammatoire, et l'imagerie a décrit une lésion de la tête du pancréas de 10 cm de grand axe responsable d'une dilatation des voies biliaires et d'un envahissement de plusieurs structures loco régionales, sans lésion secondaire, faisant évoquer en première intention un cancer du pancréas.
Un complément d'imagerie par IRM a permis de mieux apprécier les rapports de cette masse et de montrer le respect de l'ensemble des structures vasculaires, mais l'infiltration des voies biliaires et de la paroi du 2e duodénum. Une série de biopsies réalisée par écho-endoscopie a décrit après analyse histologique, un tissu fibreux pauvrement cellulaire avec des zones myxoïdes et œdémateuses.
Des analyses approfondies en immunohistochimie ont été lancées et ont révélé un marquage positif de plusieurs marqueurs dont Bcl2, CD34, Ki67 faiblement positif, pouvant faire évoquer un sarcome. Un bloc a été envoyé dans un centre expert, qui après relecture, a permis de conclure en un sarcome fibromyxoïde de bas grade MUC4 positif, aussi appelé sarcome d'Evans.
Introduction
Le sarcome d'Evans est une tumeur des tissus mous, initialement décrite par Harry L. Evans en 1987 (1), touchant préférentiellement l'adulte jeune de sexe masculin, et dont les atteintes sont plus fréquentes aux membres dans leur partie proximale (64,2 %), et au niveau du tronc (6,7 %) (2).
Ses caractéristiques histologiques sont assez pauvres : on retrouve généralement des plages de tissu fibreux et myxoïde, avec des rosettes géantes de collagène. Son diagnostic précis a notamment été permis par l'apport de l'immunohistochimie, avec la présence du marqueur MUC4 (sensibilité 100 %, spécificité 90 % (3)), et par la biologie moléculaire, avec la présence de gêne de fusion FUS/CREB3L2 dans 64 % (par translocation t(7.16)(q33 ;p11)), ou FUS/CREB3L1 (par translocation t(11;16)(p11 ;p11) (3)). Le pronostic de cette pathologie repose sur son potentiel d'invasion loco-régionale et métastatique, et de récidive locale après exérèse. Le traitement consiste principalement, lorsque cela est possible, en une exérèse chirurgicale, dont la qualité est un facteur pronostique déterminant.
Observations / Résultats
Il s'agit d'une patiente de 64 ans, ayant comme principaux antécédents une hypertension artérielle contrôlée, une maladie de Basedow inactive, et une BPCO post tabagique.
Elle a développé de manière progressive des douleurs abdominales, assez diffuses, puis un ictère cutanéomuqueux, sans altération de l'état général associée.
Une biologie réalisée en première intention retrouve un ictère cholestatique (bilirubine 315 mol/L [N inferieure à 20] dont conjuguée 295 mol/L [N inferieure à 5], PAL et gamma-GT à 424 et 108 UI/L respectivement [N inferieure à 32 et N inferieure 45]), sans syndrome inflammatoire biologique associé, et sans autre anomalie par ailleurs.
Un scanner abdomino-pelvien injecté décrit une lésion pancréatique céphalique de 10,6 cm de grand axe engainant le tronc cœliaque et causant une dilatation des voies biliaires en amont.
Les marqueurs tumoraux sont normaux avec un CA 19.9 à 13.9 kUI/L (inferieure à 37) et ACE à 3.5 g/L (N inferieure à 2,5), sachant que la patiente est de groupe sanguin AB-.
Le tableau clinico-radio-biologique évoque en première intention un adénocarcinome pancréatique. Elle est adressée à l'hôpital pour suite des explorations, en particulier pour une écho-endoscopie avec ponction. Celle-ci retrouve une volumineuse masse de la tête du pancréas responsable d'une dilatation des voies biliaires d'amont.
Une série de ponctions-biopsies de cette tumeur, ainsi qu'un brossage des voies biliaires ont été réalisés.
Une CPRE est réalisée dans le même temps endoscopique avec pose d'une prothèse biliaire métallique. La bonne évolution clinique et biologique permet le retour au domicile de la patiente.
La patiente est réadmise aux urgences 5 jours plus tard, pour méléna et déglobulisation à 8,2 g/dL d'hémoglobine (contre 12,4 g/dL à la sortie), sans instabilité hémodynamique.
Une endoscopie digestive haute est réalisée, retrouvant un aspect d'envahissement de la paroi duodénale avec stigmates de saignement récent (volumineux caillot adhérent). Elle est traitée par IPP, sans récidive de saignement au décours.
Le résultat anatomopathologique des biopsies initiales est peu contributif, décrivant simplement du tissu fibreux peu cellulaire avec alternance de zones myxoïdes et fibreuses.
La relecture de l'imagerie décrit une atrophie complète du pancréas, un aspect hétérogène et la présence de plusieurs calcifications au sein de la lésion. La masse céphalique engaine mais respecte les structures avoisinantes, notamment vasculaires. La relecture confirme l'absence de lésion secondaire, notamment au niveau hépatique.
Après discussion multidisciplinaire il est décidé de réaliser une nouvelle série de biopsies par écho-endoscopie, et de compléter le bilan d'imagerie par une IRM du pancréas afin de mieux établir les rapports de cette masse avec les structures avoisinantes.
L'IRM pancréatique montre que la lésion se rehausse de manière hétérogène dès le temps artériel, et comporte des portions nécrotiques. Concernant ses rapports, elle envahit les voies biliaires ainsi que la paroi du 2e duodénum ; elle est en contact avec le tronc cœliaque, l'artère hépatique et le tronc porte sans les envahir et les laissant perméables. Le radiologue conclut en soulignant que l'aspect n'est pas univoque et pourrait faire évoquer une tumeur neuroendocrine.
La nouvelle écho endoscopie permet de récupérer du nouveau matériel, dont l'analyse révèle une nouvelle fois du tissu fibreux œdémateux et myxoïde. L'étude immunohistochimique détecte un marquage positif pour le Bcl2, CD34, et avec un doute sur le MDM2, car négatif en FISH. L'ensemble évoque au cytopathologiste un sarcome à type de liposarcome, ou defibromyxome. Le Ki67 étant à environ 10 %, il s'agit d'une tumeur de bas grade.
Des échantillons du tissu biopsié sont envoyés au centre de référence des sarcomes NETSARC, qui retrouve un marquage MUC4 et conclut à un sarcome fibromyxoïde de bas grade.
Un traitement par radiothérapie exclusive est proposé.
Figure 1 : (De gauche à droite) : (a) TDM coupe frontale et (b) TDM coupe axiale de la masse du pancréas au temps portal, calcifications visibles, rehaussement hétérogène. Dilatation des voies biliaires en amont.
Figure 2 : TDM coupe axiale temps portal : dilatation des voies biliaires en amont
Figure 3 : Coupe de la tumeur, coloration HES
Flèche orange : zone œdémateuse et myxoïde. Flèche bleue : zone fibreuse
Figure 4 : (à gauche) : Coupe de la tumeur, coloration HES. Centrée sur une zone myxoïde
(à droite) : marquage au Ki67 (en marron). Tumeur de bas grade.
Discussion
La présentation initiale de cette patiente, sur les plans clinique, biologique et radiologique orientait en première intention vers un cancer de la tête du pancréas, d'autant plus dans un contexte d'augmentation rapide de l'incidence de cette pathologie au cours des dernières années (+2,1 % chez les femmes et +1,6 % chez les hommes depuis 2010) (5).
Cependant il existait quelques éléments discordants.
Premièrement, les marqueurs tumoraux (dont le CA 19.9) étaient normaux, sachant que la patiente est de groupe sanguin AB- et qu'il existe des faux négatifs chez 5 à 10 % des patients porteurs du marqueur sanguin Lewis négatif (6). Par ailleurs, la patiente était OMS 0, sans altération de l'état général, ni perte de poids récente. Elle continuait à exercer son activité professionnelle sans gêne particulière, ce qui n'est pas habituel en cas de cancer du pancréas.
Enfin, les premières biopsies, pourtant réalisées en pleine masse pancréatique, avec plusieurs passages, et par un opérateur entrainé, n'ont révélées que du tissu fibreux.
Une preuve histologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic d'une masse charnue du pancréas, notamment devant un taux de CA 19.9 normal (6). C'est grâce aux nouvelles biopsies et aux analyses complémentaires par immunohistochimie, que le diagnostic a pu être redressé dans notre cas, permettant de conclure à un sarcome fibromyxoïde de bas grade du pancréas.
La présentation de cette pathologie est atypique dans notre cas clinique.
Premièrement, par sa localisation, puisqu'elle touche préférentiellement la partie proximale des extrémités et le tronc, alors que la localisation profonde concerne 10 à 30 % des patients sur des séries de cas (7).
Deuxièmement par son terrain puisqu'elle touche habituellement l'adulte jeune de sexe masculin, avec une moyenne d'âge de 29 ans et 63 % d'hommes sur une série américaine (7), contrairement à notre cas où il s'agit d'une femme d'âge avancé.
On note par ailleurs le très faible nombre de cas rapportés de sarcome d'Evans pancréatique dans la littérature.
Conclusion
Ce cas clinique souligne l'importance d'obtenir une preuve histologique devant toute suspicion de cancer de la tête du pancréas, et met en lumière l'apport diagnostique majeur des techniques d'immunohistochimie et de biologie moléculaire. De plus, il rappelle l'importance de recourir aux centres d'experts pour les pathologies rares comme les sarcomes, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.
Conflits d'intérêts : Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt.
Références
1. Evans, H.L. (1987) Low-Grade Fibromyxoid Sarcoma : A Report of Two Metastasizing Neoplasms Having a Deceptively Benign Appearance.
2. Sarcome fibromyxoïde de bas grade : une étude clinico pathologique de 7 cas.
3. Sarcome fibromyxoide de bas grade : intérêt de l'étude immunohistochimique dans le diagnostic 2023.
4. My pathology report .ca 2025.
5. Fondation pour la recherche médicale. Incidence du cancer du pancréas. 2025.
6. TNCD. Chap 9. Cancer du pancréas.
7. Superficial low grade fibromyxoid sarcoma (Evans tumor) : a clinicopathologic analysis of 19 cases with a unique observation in the pediatric population. 2005.
Marina GALLE
Interne en HGE à l'APHP
