Une soirée habituelle aux urgences qui débute avec une nouvelle entrée : Mme L.X. 86 ans.
Non suivie au sein de notre hôpital, la patiente est adressée aux Services d'Accueil des Urgences par son fils, qui est également son médecin traitant, pour dyspnée et désaturation.
Madame L.X ne parle pas français, elle est donc accompagnée de son 2ème fils afin de faire la traduction.
Son médecin traitant suspecte une infection au COVID depuis 2 jours, mais aucun test diagnostique (antigénique ou PCR) n'a été réalisé. Madame a désaturé dans l'après-midi à 88 % en air ambiant, nécessitant la mise ne place de 2L d'oxygène aux lunettes.
Son fils médecin est joint par téléphone, permettant d'avoir plus de renseignement.
On note comme principaux antécédents un diabète insulinorequérant, une hypertension artérielle, une fibrillation atriale, ainsi qu'une chute compliquée d'une fracture lombaire (traitée par cimentoplastie) suivie d'un séjour en Soins Médicaux et de Réadaptation il y a un mois.
Elle n'a pas d'allergie connue.
Ses traitements habituels sont : METFORMINE 500mg X2/jour, RAMIPRIL 2,5mg X1/j, ELIQUIS 2,5mg X2/ jour, du PARACÉTAMOL, de l'ACTISKENAN et de la VITAMINE D x1/mois.
La patiente vit seule dans une maison à étage, aménagée au rez-de-chaussée depuis sa sortie de SMR, avec un lit médicalisé dans le salon. Actuellement elle ne monte plus les escaliers et marche très peu, uniquement avec un déambulateur 2 roues à cause de lombalgie depuis sa cimentoplastie. Son ADL est à 4.5/6 avec une aide partielle pour la toilette et l'habillage, et des fuites urinaires occasionnelles.
Le profil gériatrique est donc plutôt en faveur d'une patiente fragile.
L'hémodynamique est : PA à 117/82mmHg, FC à 107bpm, T°à 38°C, et SPO2 à 94 % sous 1L d'O2.
Cliniquement :
Plainte principalement d'une douleur thoracique et de lombalgies basses reproductibles à la palpation.
Il n'y a pas d'argument clinique pour une décompensation cardiaque.
On note la présence d'une toux sèche, mais sans foyer à l'auscultation.
Présence d'une rétention aiguë d'urine à plus de 600ml motivant la mise en place d'une sonde vésicale.
L'ECG met en évidence une fibrillation atriale rapide à 139bpm et une onde Q en DIII.
La radiographie thoracique ne retrouve pas de foyer infectieux, ni de cardiomégalie.
Le bilan biologique retrouve :
Un syndrome inflammatoire biologique avec des leucocytes à 16G/L et une CRP à CRP à 181mg/L.
Une hémoglobine à 10,8g/dl, des plaquettes à 323G/L, un TP à 52% (sous ELIQUIS) avec TCA à 34s.
Une fonction rénale préservée à 8mg/L.
Pas de trouble ionique.
Une troponine à 256pg/ml, recontrôlée à H3 à 397pg/ml.
La PCR grippe/COVID/VRS revient négative.
La BU retrouve des leucocytes +++, des nitrites +. Un ECBU est donc envoyé.
Une série d'hémocultures sont également prélevées.
À l'issue de l'ensemble de ces éléments :
L'hypothèse d'une pyélonéphrite est retenue (hyperthermie, lombalgies, BU+). 1 gramme de ROCEPHINE IV en probabiliste est donc réalisé. Un TDM abdomino- pelvien sera à demander demain matin (il est plus de 00h lors de la réception de tous les résultats).
Un traitement antalgique et anti-hyperthermique par PARACETAMOL 1G IV est donné à la patiente.
Un avis cardiologique est pris devant la douleur thoracique, l'élévation des Troponines et l'absence de signe ECG ; Le diagnostic d'un SCA non ST+ est retenu. Il nous indique de réaliser un bolus d'ASPEGIC IV. Pas de coronarographie en urgences.
Elle est transférée par la suite à l'UHCD dans l'attente de ses examens complémentaires et surveillance clinique.
Lors du staff le lendemain matin, la question de réaliser un TDM thoracique injecté se pose devant la symptomatologie initiale de dyspnée. Finalement, l'idée n'est pas retenue en raison de l'anticoagulation au long cours (qui diminue la probabilité d'une embolie pulmonaire) et l'absence de foyer à la radiographie.
Le TDM abdomino-pelvien réalisé montre un abcès paravertébral L4-L5 associée à une lyse de la vertèbre L4 en regard de sa cimentoplastie !
Finalement le diagnostic retenu est donc une spondylodiscite L4-L5. La patiente a été transféré dans le service de maladie infectieuse pour suite de sa prise en charge.
Ce cas illustre combien la médecine d'urgence gériatrique est une médecine de l'incertitude. Face à des tableaux souvent atypiques, intriqués et évolutifs, nous nous confrontons simultanément à la stabilisation des défaillances aiguës et à la nécessité d'une démarche diagnostique dynamique. Chez la personne âgée fragile, où plusieurs pathologies peuvent coexister et s'entremêler, chaque diagnostic retenu peut en masquer un autre. Cette situation illustre qu'en gériatrie, même face à une hypothèse diagnostique initialement convaincante, une réévaluation clinique demeure indispensable.
Ana-Stefania NEMTANU
Interne de gériatrie à Lille
Pour l'association des jeunes gériatres
Relecture : Dr Sylvana HO-BING-HUANG, praticien hospitalier en gériatrie au CH de Douai
