Jeunes SFMU

La médecine d'urgence est devenue une spécialité à part entière avec la création du DES en 2015.
Auparavant, les médecins urgentistes étaient pour la plupart des médecins généralistes avec un diplôme complémentaire en médecine d'urgence (DESC). L'activité d'un médecin urgentiste se veut en interaction avec toutes les autres spécialités. Le référentiel de compétences à la base du DES publié en 2011 ne fait pourtant pas de mention spécifique concernant la gériatrie. La formation des médecins urgentistes est orientée tout particulièrement vers les urgences vitales intra et extra hospitalière. La plateforme commune d'enseignement (SIDES-NG) pour le DES de médecine d'urgence propose un unique sous-chapitre gériatrique : les troubles du comportement de la personne âgée (PA) et le maintien à domicile difficile. Cette lacune de formation peut être à la base d'un certain inconfort dans la prise en charge de ces patients. La maquette d'internat du DES propose néanmoins un stage en service de post-urgence qui doit permettre, dès la phase socle, d'acquérir certains réflexes pour améliorer nos pratiques. Les sociétés savantes semblent se saisir du sujet en mettant en place notamment des formations dédiées et des groupes de travaux. Prenons l'exemple de la société européenne de médecine d'urgence qui a une section spécifique à la gériatrie (GeriEM) proposant des projets de formation et de recherche. En France, certaines universités proposent des DU de médecine d'urgence de la personne âgée.
Les services d'urgences sont en première ligne pour répondre à la fois au besoin grandissant d'une population vieillissante mais aussi pour pallier les carences des soins primaires concernant cette même population.

Épidémiologie
Pour la DREES, en 2013 et un jour donné, les patients de supérieur à 75 ans représentaient 12 % des passages dans des services d'urgences adultes (dont 50 % avait supérieur à 85 ans). Malgré ce chiffre relativement faible, plus de la moitié de ces passages sera suivie d'une hospitalisation (56 %). Parmi les patients non hospitalisés au décours, avec des lésions sans gravités, 97 % provenaient du domicile et aurait probablement pu bénéficier de la visite d'un médecin de ville. La grande majorité des passages de patients âgés (80 %) a lieu en journée entre 8 et 20 heures.
Le temps d'attente aux urgences pour un quart des patients âgés dépasse les 8 heures. En 2023, une nouvelle enquête de la DREES retrouve que les patients gériatriques représentent 14 % du total des passages et plus d'un tiers attend plus de 8 heures. L'étude française « no bed night » est sans équivoque : une nuit passée sur un brancard aux urgences augmente de près de 40 % le risque de mortalité hospitalière des patients âgés. Les recours aux urgences des patients de plus de 75 ans sont représentés par : des motifs traumatologiques (25 %), des problèmes cardio-circulatoires (16 %), des problèmes respiratoires (9 %) et des motifs autres : altération de l'état général, asthénie, anomalie de résultats biologiques (15 %).
La plupart des problématiques globales comme "l'asthénie" ou "le maintien à domicile difficile" ne répondent pas à une prise en charge type et structurée (identification d'une problématique, élimination des étiologies les plus graves ou immédiatement curables, initiation d'une thérapeutique, orientation vers une structure d'aval). Ces situations complexes sont peu compatibles avec le mode de fonctionnement en flux permanent des urgences (les patients et l'attente s'accumulent et des urgences immédiates s'intercalent). Cette difficulté vient aussi du fait de la méconnaissance par les urgentistes des dispositifs existants et des structures d'appuis, ceux-ci n'étant pas du ressort immédiat de notre spécialité au quotidien. L'intégration de personnel spécifique dans les services d'urgence comme les infirmiers gériatriques d'urgence ou un médecin gériatre aux urgences est un élément de réponse intéressant.
Les équipes soignantes sont soumises à des contraintes temporelles dans des prises en charge toujours plus rapides avec des environnements pour le moins inadaptés à la gériatrie. L'identification des patients présentant des syndromes de fragilité spécifiques est cruciale pour repérer ceux qui présentent le risque le plus élevé d'évolution défavorable et qui sont les plus susceptibles de bénéficier d'interventions spécialisées. Des modèles de soins se développent, visant à proposer une évaluation et une prise en charge multidimensionnelles par des équipes de soins spécialisées et multidisciplinaires (évaluation gériatrique globale). De plus en plus, ces modèles démontrent une amélioration des résultats, notamment en évitant les hospitalisations et en réduisant la mortalité et la dépendance.

Spécificités de prise en charge de la personne âgée aux urgences
La fragilité
Le repérage précoce des patients fragiles aux urgences est donc essentiel afin d'adapter la stratégie diagnostique, thérapeutique et l'orientation du patient. Plusieurs outils de dépistage existent et peuvent être utilisés en pratique clinique. La Clinical Frailty Scale (CFS) (simplicité et de sa rapidité d'utilisation), le TRST (Triage Risk Screening Tool) ou l'ISAR (Identification of Seniors At Risk). Ces outils permettent notamment d'identifier les patients à haut risque de complications ou de perte d'autonomie après un passage aux urgences. La fragilité doit également être prise en compte lors des prescriptions thérapeutiques. De même, certaines explorations invasives peuvent exposer à des complications délétères par rapport au bénéfice attendu. Le passage aux urgences constitue lui-même un facteur de décompensation chez le sujet âgé fragile. L'attente prolongée sur un brancard, la privation de sommeil, le jeûne, la douleur ou la désorientation environnementale favorisent l'apparition de complications telles que le syndrome confusionnel, la dénutrition ou la perte d'autonomie. L'objectif de la prise en charge ne doit donc pas uniquement être le traitement de l'urgence médicale mais également la préservation de l'état fonctionnel du patient.

Clinique atypique
Chez la personne âgée, les pathologies aiguës se présentent fréquemment de manière atypique. les symptômes classiques enseignes au cours de la formation médicale peuvent être absents ou peu marques. cette particularité diagnostique constitue une difficulté majeure aux urgences et nécessite une vigilance accrue des équipes soignantes, en particulier aux urgences. Ainsi, une infection sévère peut se manifester sans hyperthermie, un syndrome coronarien aigu peut survenir sans douleur thoracique et une péritonite peut présenter peu de signes abdominaux. La chute représente un exemple particulièrement fréquent. Elle constitue rarement un diagnostic à part entière mais doit être considérée comme un symptôme pouvant révéler une infection, un trouble du rythme cardiaque, une hypotension orthostatique, une iatrogénie médicamenteuse ou encore un trouble neurologique aigu. Les difficultés diagnostiques sont également majorées par les troubles cognitifs préexistants, les troubles sensoriels ou les difficultés de communication. L'anamnèse peut être incomplète voire impossible à obtenir directement auprès du patient. Le recours aux aidants, aux proches ou aux équipes des établissements d'hébergement devient alors essentiel afin de retracer l'histoire clinique, l'autonomie de base et les traitements habituels. Cette présentation atypique explique probablement en partie le recours plus fréquent aux examens complémentaires aux urgences chez les patients âgés. Toutefois, cette stratégie diagnostique doit rester raisonnée afin d'éviter une escalade d'examens parfois peu pertinents ou potentiellement délétères. L'approche clinique globale conserve donc une place centrale dans l'évaluation gériatrique aux urgences.

La iatrogénie
La iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée représente une cause fréquente de recours aux urgences. Selon certaines études, près de 10 à 20 % des hospitalisations des patients âgés seraient liées à un événement iatrogène. Les médicaments les plus fréquemment impliqués sont les psychotropes, les anticoagulants, les antihypertenseurs, les diurétiques, les antidiabétiques et les antalgiques opioïdes. La recherche d'une cause iatrogène doit être systématique devant toute décompensation aiguë. Une coordination des urgentistes avec le médecin traitant et les structures d'aval apparaît indispensable afin de sécuriser le retour à domicile.

La douleur
La douleur représente le motif principal de consultation aux urgences. La littérature rapporte que 70 % des patients présents aux urgences sont douloureux. Chez le patient non communicant, des échelles d'hétéroévaluation telles que ALGOPLUS ou la Behavioral Pain Scale (BOS-3) sont recommandées. Une douleur insuffisamment traitée aux urgences peut favoriser la confusion, l'agitation, la perte d'autonomie ou encore la chronicisation douloureuse. Les mobilisations, les soins infirmiers ou certains gestes techniques doivent bénéficier d'une analgésie adaptée. La qualité de l'antalgie au retour à domicile constitue un enjeu majeur afin d'éviter les re-consultations précoces.

La confusion
L'environnement des urgences constitue un facteur favorisant majeur. Les bruits continus des monitorages, la foule, les lumières agressives, le manque de repères temporels, l'attente prolongée sur des brancards inadaptés ou encore la privation des appareillages sensoriels favorisent l'apparition ou l'aggravation d'un état confusionnel. La privation de sommeil et la rupture des habitudes de vie participent également à cette désorientation. Le rôle des aidants/proches est essentiel dans cette prise en charge. Ils permettent de rassurer le patient, d'améliorer la communication avec l'équipe soignante et d'apporter des informations indispensables concernant l'état cognitif de base ou l'autonomie habituelle.
La mise en place de filières gériatriques dédiées permettrait d'améliorer la prise en charge de ces patients. Certaines expériences françaises, notamment au CHU de Limoges, ont montré une diminution du temps de passage aux urgences, du taux d'hospitalisation et des re-consultations grâce à l'intervention précoce d'équipes gériatriques spécialisées.

L'agitation
L'agitation psychomotrice constitue une situation fréquente et particulièrement complexe aux urgences. L'agitation ne doit donc jamais être considérée comme un simple trouble comportemental mais comme un symptôme nécessitant une évaluation clinique complète. La contention physique ne doit jamais constituer une mesure de première intention. Elle expose à de nombreuses complications telles que les traumatismes, les escarres, la majoration de l'agitation, la perte d'autonomie ou encore le syndrome post-chute. Son utilisation doit rester exceptionnelle, limitée dans le temps et régulièrement réévaluée.
Lorsque les mesures non pharmacologiques sont insuffisantes et que le patient présente un danger pour lui-même ou pour les soignants, une sédation médicamenteuse prudente peut être envisagée. Le choix des molécules doit tenir compte du terrain gériatrique et du risque élevé d'effets indésirables.

En conclusion
Le développement de filières gériatriques dédiées, l'intervention précoce des équipes mobiles de gériatrie et l'amélioration des liens entre les urgences, les services hospitaliers, la médecine de ville et les EHPAD constituent des axes majeurs d'amélioration. L'adaptation architecturale des services d'urgences représente également un enjeu important : réduction du bruit, limitation des temps d'attente sur brancard, amélioration de l'éclairage et création d'espaces plus adaptés aux patients âgés fragiles.