Quand marcher devient un défi !

Il s'agit de Mme T, 85 ans ayant pour principaux antécédents une hypertension artérielle et un diabète mal équilibré non insulinorequérant.
Elle a déjà été opérée pour un une prothèse de hanche gauche.
Mme T se plaint de lombalgies et de troubles de la marche depuis plusieurs années. Ces douleurs se majorent et deviennent handicapantes.
Son médecin traitant lui dit que ses difficultés sont dues à l'âge. Elle n'a pas de suivi en gériatrie.
Devant les troubles de la marche, un éléctroneuromyogramme (ENMG) des membres inférieurs a été réalisé. Il retrouve une neuropathie axonale purement motrice, mise sur le compte d'une complication du diabète.

Son médecin généraliste adresse la patiente a un endocrinologue pour réguler le diabète. Quelques mois plus tard, le diabète est équilibré mais les troubles de la marche et les lombalgies persistent. La patiente est en perte d'autonomie au domicile et sort de moins en moins.

Elle est adressée à un médecin gériatre pour la gestion des douleurs et la mise en place d'aides à domicile. Ses principales plaintes sont des radiculalgies mal systématisées aux membres inférieures, douloureuses à la marche.

Un avis MPR est pris devant ce tableau de lomboradiculalgies bilatérales mal systématisées avec une neuropathie périphérique.

À l'interrogatoire la douleur est d'horaire mécanique, majorée par la station debout prolongée, le piétinement et les changements de position. Il est aussi retrouvé une claudication radiculaire avec un périmètre de marche à 50m. Les pauses, la station assise et particulièrement l'antéflexion du tronc (signe du caddie) soulagent les douleurs, ainsi que le vélo d'appartement.

Cliniquement, il est retrouvé un syndrome rachidien particulièrement en hyperextension, des douleurs vertébrales et paravertébrales au niveau de la 3ème et 4ème vertèbres lombaires (L3-L4). Il n'y a pas de déficit sensitif, moteur, ni de syndrome pyramidal ou extrapyramidal.

L'hypothèse principale est un canal lombaire rétréci. L'ENMG est en faveur de cette hypothèse.

En effet, une polyneuropathie axonale diffuse motrice des membres inférieurs doit toujours faire suspecter une neuropathie périphérique multi-étagée : en premier à un canal lombaire rétréci.

L'IRM du rachis lombaire retrouve un canal lombaire rétréci en L3L4 (stade schizas B, voir ci-contre), avec un rétrolisthésis L3L4, un épaississement des ligaments jaunes avec une arthrose des articulaires postérieures.

Un complément du bilan lésionnel par un cliché rachis entier EOS et des radiographies dynamiques du rachis lombaire ne retrouvent pas de trouble de la statique, ni de déséquilibre antérieur. Le listhésis est non mobile.

Le traitement consiste en une série d'infiltrations épidurales par la voie du hiatus, une infiltration inter-articulaire postérieur (IAPs) L3-L4 droite et gauche à visée antalgique et une prise en charge en rééducation pour « ouvrir » le canal rétréci.

L'évolution a été initialement satisfaisante sur les lombalgies pendant 2 ans.

Devant une recrudescence de radiculalgies, une nouvelle IRM a été faite et retrouve une évolution de son canal lombaire rétréci L3-L4 (stade schizas C). Elle est finalement opérée (double laminectomie L3-L4 avec une arthrodèse). Au décours, on note une disparition des douleurs radiculaires. Suite au travail en rééducation, la patiente a pu récupérer une autonomie satisfaisante.