Définition et épidémiologie
Le sepsis correspond à une dysfonction d'organes potentiellement mortelle liée à une réponse inadaptée de l'hôte face à une infection. Dans le contexte du sepsis et d'autant plus quand il évolue en état de choc, l'organisme est soumis à une agression systémique intense associant inflammation, stress oxydatif, dysfonction mitochondriale et perturbation du métabolisme énergétique (Lelubre & Vincent, 2018).
À l'échelle cellulaire, cette agression se traduit par une activation des voies de stress, une production altérée d'ATP et un recours accru à une glycolyse compensatoire, dans un contexte d'activation inflammatoire diffuse (Kuroshima et al., 2024).
La définition du sepsis a évolué au fil des décennies d'une approche initialement centrée sur le SIRS en 1992, utile pour la recherche, à une définition plus récente (Sepsis-3) centrée sur la dysfonction d'organe via le score SOFA, avec une visée davantage pronostique (Singer et al., 2016).
Sur le plan épidémiologique, le sepsis demeure un enjeu majeur de santé publique. On estime à près de 49 millions le nombre de cas annuels dans le monde, responsables d'environ 11 millions de décès, soit près d'un décès sur cinq (GBD 2021 Global Sepsis Collaborators, 2025;
Reinhart et al., 2017). Cette incidence, déjà élevée, semble encore progresser depuis la pandémie de COVID-19 (Al Rahmoun et al., 2025). Fait marquant : la distribution du sepsis est bimodale, touchant préférentiellement les jeunes enfants et les personnes âgées. Dans un contexte de vieillissement démographique, cette dernière population représente un enjeu croissant. Cette vulnérabilité accrue repose sur un double mécanisme : une susceptibilité majorée aux infections et une réponse inflammatoire souvent excessive et mal régulée, en lien avec l'inflammaging (T. A. Rowe & McKoy, 2017).
Les données américaines illustrent bien cette dynamique : entre 2000 et 2008, les hospitalisations pour sepsis ont plus que doublé, une augmentation particulièrement marquée chez les plus de 65 ans (Kumar et al., 2011). L'âge moyen était d'ailleurs de 69 ans dans cette cohorte. En parallèle, la durée moyenne de séjour a diminué mais le taux de transfert vers des services de réhabilitation à la sortie a augmenté. Aujourd'hui, le sepsis constitue la première cause d'admission en réanimation dans cette tranche d'âge. Dans une cohorte prospective d'une population âgée de 75 ans en moyenne, 64 % des patients admis en réanimation remplissaient les critères de sepsis (T. Rowe et al., 2016).
Un diagnostic souvent déroutant
Chez le sujet âgé, le sepsis est rarement « typique ». Bien au contraire, il se dissimule souvent derrière des tableaux cliniques frustes ou atypiques.
La fièvre, signe cardinal de l'infection, est absente dans près d'un tiers des cas. Certaines études montrent même que la moitié des patients âgés bactériémiques ne présentent pas d'hyperthermie significative (i.e température supérieur à 38°C) (Dhawan, 2002).
À l'inverse, les symptômes d'emprunt gériatriques comme la chute, la confusion, ou l'altération de l'état général, sont fréquemment au premier plan. Ces manifestations, non spécifiques, peuvent retarder le diagnostic et la prise en charge.
Les signes localisateurs font également souvent défaut, qu'il s'agisse d'une toux dans une pneumonie ou d'une défense abdominale en cas d'infection intra-abdominale. À cela s'ajoute la présence de comorbidités pouvant brouiller le tableau, notamment dans les infections urinaires (prolapsus, hypertrophie bénigne de prostate, etc.).
Même les outils diagnostiques présentent des limites : les lactates peuvent être influencés par des facteurs non infectieux (déshydratation, anémie), et les prélèvements microbiologiques sont parfois difficiles à réaliser dans de bonnes conditions, notamment en cas de troubles cognitifs (Alhamyani et al., 2024).
Dans ce contexte, une vigilance accrue est indispensable. Le dosage précoce des lactates reste un élément clé, notamment parce que l'évolution vers le choc septique peut être rapide et silencieuse (Opal et al., 2005). Le diagnostic de sepsis devrait donc se baser sur des seuils plus bas et une plus grande attention devrait être portée aux suspicions de sepsis chez les personnes âgées.
Enfin, les retards diagnostiques ont des conséquences concrètes. Une étude norvégienne a montré qu'aux urgences, le délai d'administration des antibiotiques augmentait de 60 minutes en l'absence d'évaluation médicale initiale, et de 40 minutes supplémentaires si les lactates n'étaient pas dosés dans la première heure (Husabø et al., 2020). Or, ce délais d'antibiothérapie est bien connu comme étant associé à une surmortalité (Evans et al., 2021).
Une prise en charge urgente et complexe
Malgré ces spécificités, la prise en charge du sepsis chez le sujet âgé repose sur les mêmes principes que chez l'adulte plus jeune, tels que définis par la « Surviving Sepsis Campaign » (Evans et al., 2021).
L'urgence thérapeutique reste absolue : antibiothérapie probabiliste à large spectre dans l'heure, remplissage vasculaire précoce par cristalloïdes (30 mL/kg en 3 heures), et maintien d'une pression artérielle moyenne d'au moins 65 mmHg, ou plus chez certains patients hypertendus (Kato & Pinsky, 2015).
Cependant, la réalité clinique impose des ajustements. Le risque de surcharge hydrosodée est plus élevé, nécessitant une évaluation fine de la réponse au remplissage. Les résistances bactériennes sont plus fréquentes, et les infections urinaires ou abdominales, souvent à Escherichia coli, prédominent (Roubaud Baudron et al., 2014).
La mortalité demeure plus importante dans cette population, en partie liée à ces résistances et aux comorbidités associées (Chen et al., 2022; McClelland et al., 1999).
Enfin, certaines stratégies, comme la ventilation non invasive, peuvent être privilégiées, en raison d'une bonne efficacité à âges élevés et une tolérance souvent moindre à la ventilation invasive chez les patients âgés (Neto et al., 2019).
Fragilité et sepsis : une relation bidirectionnelle
Le sepsis chez la personne âgée constitue une situation physiopathologique très particulière et présente de nombreux facteurs de risques spécifiques comme la sarcopénie ou la dénutrition (Ibarz et al., 2024). Le vieillissement s'accompagne également d'altérations progressives des mécanismes de maintien de l'homéostasie cellulaire, incluant une dysfonction mitochondriale (Huang & Hood, 2009), une altération des voies de survie cellulaire et l'installation d'une inflammation chronique de bas grade, communément désignée sous le terme d'inflammaging (Lu et al., 2022). Ces modifications pourraient affecter la capacité des cellules âgées à mobiliser efficacement des mécanismes adaptatifs lors d'un stress inflammatoire aigu. Il y a donc une intrication entre la fragilité dans son ensemble (syndromes gériatriques associés, biomarqueurs biologiques) et le risque de sepsis.
Des conséquences lourdes à moyen et long terme
Le sepsis lui-même est un accélérateur de fragilité. Il favorise la perte d'autonomie, la dégradation fonctionnelle et l'entrée dans la dépendance. Il s'installe ainsi un véritable cercle vicieux, dans lequel fragilité et sepsis s'auto-entretiennent (Dong et al., 2023). Au-delà de la phase aiguë, le sepsis chez la personne âgée s'inscrit fréquemment dans une trajectoire de déclin prolongé. La survie ne marque pas un retour à l'état antérieur. Si certains patients retrouvent leur niveau antérieur, une proportion importante nécessite une institutionnalisation ou une aide à domicile accrue après l'hospitalisation.
Sur le plan fonctionnel, de nombreux patients présentent une perte d'autonomie significative dans les mois suivant l'épisode. La sarcopénie est aggravée par l'alitement, l'inflammation systémique, le dysfonction mitochondriale et l'hypercatabolisme induits par le sepsis. Celui-ci entraîne une perte de masse musculaire squelettique de 10 à 20 % en une semaine. Il en résulte une diminution durable de la force musculaire et des performances physiques (Wu et al., 2025).
À cela s'ajoute une atteinte cognitive fréquente. Le sepsis est désormais reconnu comme un facteur de risque majeur de troubles cognitifs à long terme, allant du déclin cognitif léger jusqu'à des tableaux de démence (Iwashyna et al., 2010). Les mécanismes en cause sont multiples : neuro-inflammation, altération de la barrière hémato-encéphalique, hypoperfusion cérébrale ou encore épisodes confusionnels en phase aiguë, eux-mêmes fortement associés à un mauvais pronostic cognitif (Sekino et al., 2022).
Ces différentes dimensions s'intègrent dans ce que l'on décrit comme le « post-sepsis syndrome », caractérisé par une altération persistante de la qualité de vie, une fatigue chronique, une fragilité accrue et un risque élevé de ré-hospitalisation (Gorecki et al., 2025).
Conclusion
Le sepsis chez le sujet âgé constitue une entité à la fois fréquente, grave et souvent trompeuse, dont le pronostic dépend étroitement de la précocité du diagnostic et du traitement. Dans un contexte de vieillissement de la population, il constitue un enjeu majeur pour la gériatrie moderne. Sa prise en charge ne peut se limiter à l'application des recommandations de l'adulte jeune : elle doit intégrer la fragilité, les comorbidités et les objectifs de soins. Au-delà de l'épisode aigu, le sepsis représente souvent un tournant pour le patient, marqué par un risque de perte d'autonomie. Cette réalité impose d'élargir les objectifs de prise en charge à la qualité de vie et à la récupération fonctionnelle. La phase post-aigue doit ainsi être pleinement intégrée, avec une rééducation précoce et multidisciplinaire, et une anticipation des besoins en soins de suite chez les patients les plus à risque.
Dr Clara COUCHOUD & Dr Jérémie HUET
CHU de Nantes
Pour l'Association des Jeunes Gériatres
