Docteur PREZ est médecin gériatre inscrit à l'Ordre des médecins, mais aussi médecin réanimateur au CHU de LILLE. Son parcours est un choix de la spécialité gériatrie au concours de l'ECN en 2020 ; puis, après 4 ans d'internat et 2 passages en stage en réanimation, son projet de post-internat s'est orienté vers la réanimation et, au final un changement de spécialité.
Cependant, la casquette gériatrique reste un atout majeur dans sa pratique de réanimateur. En voici quelques raisons.
Se positionner dans la prise de décision
En pratique, qu'est-ce qui permet de déterminer l'évolution favorable d'un patient âgé fragile, là où les réanimateurs, peut-être, s'arrêteraient sur l'âge civil ?
C'est tout l'intérêt, à mon sens, de notre spécialité de gériatre. On apprend quotidiennement à faire des évaluations gériatriques, et c'est sur quoi le réanimateur, en tout cas le réanimateur d'aujourd'hui, va se fonder pour son projet de réanimation plus ou moins invasive : on parle de réanimation proportionnée. Ou utilise également des scores, notamment de fragilité, tel que le CFS [Clinical Fraitly Scale], parce que c'est le score utilisé dans les études du sujets âgés en réanimation.
Les réanimateurs d'aujourd'hui se détachent de plus en plus de l'âge du patient. Évidemment, le patient de 95 ans n'est pas le même que celui de 80 ans. La véritable question à se poser est : quel était son état antérieur ? Quelle est la pathologie aiguë ?
Ensuite, une discussion entre le gériatre et le réanimateur, ainsi que la famille et le patient est nécessaire. En effet, il faut intégrer la famille et le patient, leur présenter clairement les possibilités, sans mentir, sans omettre et en se basant sur des éléments concrets.
Comment définis-tu la limite entre la réanimation proportionnée et l'obstination déraisonnable chez nos patients polypathologiques ?
La limite est surtout définie par la qualité de vie du patient âgé, surtout sa qualité de fin de vie.
Le but étant, évidemment, de leur rendre une qualité de vie future viable et raisonnable.
C'est d'ailleurs une des questions que l'on doit se poser dès l'arrivée du patient en réanimation, mesurer chaque conséquence et chaque projet. Il faut s'enquérir, si possible, des volontés auprès du patient ou de sa famille, ce que le patient envisage sur sa vie future et est en mesure d'accepter.
Le poids des thérapeutiques de réanimation
La surmédication de la personne âgée est-elle un sujet en réanimation ?
SPOILER ALERT, OUI ! Il y a beaucoup, beaucoup de surmédication chez le sujet âgé en réanimation. Dans les courts séjours gériatriques, on arrête et on réévalue tout. On le fait aussi en réanimation. Les thérapeutiques utilisées sont différentes. On ne peut pas utiliser les thérapeutiques « chroniques » du fait de la gravité initiale. Elles sont d'emblée suspendues et réévaluées sur le projet de sortie ou lorsque le patient va mieux.
La surmédication, va au-delà même de la médication, elle concerne aussi le sur-soin. La réanimation est un environnement extrêmement invasif, l'intubation par exemple ; elle engendre des soins paramédicaux et de nursing lourd, avec des passages toutes les 3 heures pour contrôler les constantes, la glycémie capillaire, des réveils nocturnes, des alarmes et un environnement très bruyant… Parce que le patient est grave et qu'on ne peut pas le laisser sans cette surveillance minimale. Donc, il y a effectivement un sur-nursing.
En parlant de prescription, la contention est également un vrai sujet en réanimation. Il y a déjà la contention liée à l'environnement : le scope, les SAP, les perfusions… À cela peut s'ajouter la contention physique (poignets/ ceinture pelvienne) pour éviter la mise en danger, par exemple pour éviter que le patient arrache sa voie centrale, ou qu'il s'auto-extube. Peut également s'ajouter la contention chimique en regard, c'est une particularité de la réanimation [indication de sédation ou non].
Cette casquette gériatrique permet-elle, de prescrire moins de médicaments confusiogène pour nos patients âgés en réanimation ?
Ma casquette est effectivement de mise ! Ma thèse sur l'iatrogénie médicamenteuse en gériatrie m'a permis de faire de la prévention auprès de mes collègues réanimateurs qui n'ont pas de formation conventionnelle. Ce sont soit des anesthésistes, soit des internes de médecine intensive réanimation qui ne passent pas ou peu en stage dans les services conventionnels. Il y a énormément de médicaments confusiogènes en réanimation, et l'on peut évidemment remplacer par d'autres chez le sujet âgé. Donc, oui, la casquette gériatrique à toute son importance. Et mon rôle est aussi de sensibiliser et l'enseigner à mes collègues réanimateurs.
Le devenir des patients
Comment appréhende-t-on le projet de vie du patient gériatrique ? Y a-t-il des temps proposés pour l'équipe médicale, paramédicale et familiale au fur et à mesure de la prise en charge du patient ?
Ces temps sont communs à tous les patients en réanimation et sont même obligatoires selon les RFE [Recommandations Françaises en Réanimation], avec des temps éthiques proposés pour chaque patient. Pour le patient gériatrique, je définirai 3 temps très importants.
Le premier temps est comme le « temps d'avant » : anticiper le projet de soins, le définir très clairement avec les différents intervenants, c'est-à-dire le gériatre, le réanimateur, le patient et sa famille.
Ensuite le « temps pendant », qui définira aussi le « temps d'après ». Le « temps pendant » c'est tous ces temps éthiques dédiés, l'inclusion des soignants paramédicaux qui le voient toutes les 3 heures, la prise de conscience de la famille… La famille, qui avait peut-être un projet initial, réalise au fur et à mesure la lourdeur des soins, et le fait que le patient n'accepterait pas une telle perte fonctionnelle, cognitive ou nutritionnelle… Ces temps-là sont à minima hebdomadaires, voire à chaque demande familiale.
Donc oui, il y a ces différents temps dédiés au projet de soins et de réévaluation, sans fermer la porte à une décrémentation par rapport au projet initial. Et c'est toute l'importance de ce projet.
Qu'est-ce qu'est une réanimation réussie chez le sujet âgé ?
Question extrêmement difficile ! La réanimation réussie, je la définirai essentiellement par la satisfaction du patient face à sa vie fonctionnelle, cognitive, et nutritionnelle. Est-ce qu'on lui a rendu service en le faisant vivre plus longtemps sans être au détriment de sa qualité de vie.
Comment préparer au mieux la sortie pour éviter un déclin fonctionnel et cognitif « classique » dans les services post-réanimation (court-séjour, médecine polyvalente…) ?
On parle beaucoup de réhabilitation précoce en réanimation et notamment la réhabilitation fonctionnelle. Nous avons de la chance d'avoir un kinésithérapeute dédié au service. Plusieurs études sont en cours sur la mobilisation précoce du patient en réanimation, notamment un groupe qui portera sur les patients âgés. Ce qui est sûr est que plus la mobilisation est précoce, meilleur sera la récupération.
Il y a également un petit groupe de patients qui a pu bénéficier de rééducation gériatrique post-réanimation : ce n'est pas du SMR [Soins Médicaux et de Réadaptation] mais de l'UPREG, l'unité post-réanimation gériatrique. Cet UPREG a pour but de prendre précocement dans une unité de soins moins lourde, avec des soignants formés en gériatrie et réanimation, des patients qui ont encore des amines par exemple ou de l'oxygénothérapie à haut débit qui nécessitent de la réanimation mais qui sont sur un versant d'amélioration et de sevrage. Cette unité permet donc de les mobiliser précocement, faire du nursing de gériatrie avec des équipes formées, etc.
Donc préparer la sortie du patient est prendre en compte l'accessibilité fonctionnelle, la mobilisation précoce, la sortie précoce de réanimation dès que possible.
Le gériatre en réanimation
Quels sont les préjugés que les gériatres pourraient avoir sur les réanimateurs à déconstruire ?
Le préjugé fréquent est que le réanimateur fait peur, ce qui est faux. Il faut savoir intégrer la différence de temporalité entre vous et le réanimateur. Votre temporalité n'est pas la sienne ; s'il demande de temporiser et qu'il est impossible de le faire, il faut savoir le lui dire.
Il y a aussi souvent l'idée que le réanimateur ne veut pas prendre votre patient parce qu'il est âgé. C'était peutêtre le cas avant, mais plus maintenant. Ce n'est plus acceptable, et c'est tout le principe et l'importance, je pense, de notre échange aujourd'hui.
Est-ce que tu vois un bénéfice pour, les internes de gériatrie, de passer en réanimation, et peut-être, aux internes de réanimation, d'avoir un regard gériatrique ?
Je pense que le stage de réanimation devrait être obligatoire dans la maquette de gériatrie pour de multiples raisons. La première est justement pour prendre conscience de la différence de temporalité. De plus, le passage en réanimation permet également de garder son calme dans les situations d'urgences stressantes. Par ailleurs, y passer permet de réaliser ce que l'on fait vivre au patient lorsqu'on l'envoie en réanimation, l'environnement en réanimation.
Pour la question : « est-ce que le réanimateur devrait passer en gériatrie ? », je suis plus tempéré. Déjà, parce que c'est difficile de demander au réanimateur de passer dans un service conventionnel. Mais effectivement, avoir des notions des moyens disponible en gériatrie est important. Donc oui, je pense qu'il y aurait un bénéfice.
Comment peut-on rendre la réanimation « senior-friendly » ?
Cela passe par l'échange entre nos spécialités. Je dirai même qu'à mon sens, les deux spécialités ont beaucoup de point commun. On pourra dire que la réanimation est « senior-friendly » quand on intégrera l'idée qu'un gériatre et un réanimateur sont deux médecins polyvalents, dans des temporalités différentes avec des moyens différents, mais avec la même finalité, prendre en charge dans la globalité le sujet âgé.
Le réseau de soins que vous créez au sein de votre centre hospitalier et la communication entre services est très importante pour être « senior-friendly ». Cela permet une fluidité dans les discussions, notamment éthique, et un bénéfice dans les prises de décisions, notamment pour les projets de soins anticipés, voire post-réanimation, pour le patient.
Et qui sait, peut-être qu'un jour, un réanimateur dira qu'un sujet âgé est robuste.
Dr Loïc PREZ, CCA Réanimation polyvalente au CHU de LILLE
Dr Sandra BRISSART, Praticien hospitalier de Gériatrie au CH de DOUAI
Pour l'association des jeunes gériatres
