Le congrès a débuté par une session sur le cancer colorectal métastatique : un point a été réalisé sur la prise en charge multimodale locale des patients métastatiques au niveau hépatique et/ou pulmonaire et/ou péritonéal. Nous avons vu que la fragilité augmente l'impact des complications. Un patient présentant une transfusion et/ou une infection post-opératoire perd nettement en survie d'où la nécessité d'une chirurgie en R0 sans complications post-opératoires lorsque cela est possible. Il est également rappelé la possibilité de réaliser des techniques type radiofréquence ou radiothérapie stéréotaxique avec d'excellents résultats sur les métastases hépatiques et pulmonaires. La radiothérapie peut apporter un effet antalgique au niveau des métastases hépatiques. Pour les métastases péritonéales, la chirurgie reste le meilleur traitement lorsqu'elle est réalisable. Dans le contexte métastatique, les intervenants insistent sur l'intérêt de la biologie moléculaire afin de pouvoir proposer le traitement le plus adapté concernant la chimiothérapie mais également la thérapie ciblée. Enfin, il nous est rappelé que l'immunothérapie en bithérapie est plus efficace que l'immunothérapie en monothérapie avec des taux d'effets secondaires plus importants en bithérapie mais ne variant pas selon l'âge.
Nous avons ensuite abordé la question de l'organisation territoriale. C'est la pierre angulaire de la prise en charge des patients afin de répondre au mieux à leurs besoins tant en hospitalier qu'en ville grâce à divers niveaux d'organisation permettant notamment la mutualisation des ressources et la coordination des structures de soins. Un point est réalisé concernant l'importance des DAC dans différents types de parcours gériatriques en Hauts-de-France notamment.
Concernant l'anticoagulation chez les patients atteint de cancer, il est à propos d'utiliser le score KHORANNA, le plus fiable pour le sujet âgé. Si ce score est supérieur ou égal à 2, il existe un haut risque de MTEV, induisant donc la nécessité à mettre en place une anticoagulation préventive pour limiter le risque de MTEV. Cela peut également s'appliquer lorsqu'une patiente est traitée par inhibiteur de CDK4/6. En cas de maladie non réséquée, on préfèrera une HBPM/HNF/AVK mais dans le cas contraire, on peut utiliser le RIVAROXABAN ou l'APIXABAN.
Nous avons ensuite abordé brièvement les neutropénies fébriles, rappelant qu'une prophylaxie primaire par G-CSF est nécessaire dès lors qu'il existe un risque supérieur à 20 % s'il existe un risque augmenté.
La journée s'est poursuivie tout d'abord avec une session sur les cancers oesogastriques, rappelant tout d'abord l'intérêt majeur à réaliser une préhabilitation, notamment pour atténuer de façon multidisciplinaire les risques de complications gériatriques. Une posthabilitation péri- opératoire consiste en la gestion de la masse sanguine, de la douleur et la réalisation de charges glucidiques pour optimiser la récupération rapide en post-opératoire. Concernant les traitements péri-opératoires, sont proposés des protocoles de chimiothérapie +/- immunothérapie. Une désescalade doit s'envisager dès que le patient est fragile. Pour les patients métastatiques avec un cancer de l'oesophage, la recherche de marqueurs moléculaires est de rigueur pour adapter au mieux le traitement selon la fragilité et les comorbidités du patient.
Nous avons ensuite abordé les anticorps bi-conjugués, en précisant qu'ils avaient certes un taux plus élevé d'effets indésirables graves mais que ces toxicités restaient relativement simples à gérer. Des recherches sont encours autour de l'équilibre entre efficacité et tolérance chez les sujets âgés.
Pour finir, la session paramédicale a tout d'abord permis de faire un point sur les radiodermites périnéales, en insistant sur le fait de préparer la peau en amont avec une bonne hydratation et la prévention de la macération. Nous avons ensuite réalisé un focus sur les stomies, rappelant ainsi l'importance d'accompagner le patient et ses proches dans l'acceptation de ces dispositifs pour permettre une meilleure adhésion aux soins et limiter l'impact fonctionnel, psychologique et social que cela peut entraîner. À noter qu'un débit d'iléostomie supérieur à 1L/24h nécessite une majoration des apports hydriques en perfusion IV ou eau de Vichy per os et éventuellement la mise en place d'un traitement par SMECTA ou IMODIUM. Pour terminer cette session, nous avons abordé la prise en charge du syndrome main-pied où il a été précisé la nécessité d'éliminer les facteurs aggravants puis de réaliser une prévention et éventuellement d'introduire un émollient adapté à ce syndrome.
La seconde journée a débuté par une session « pancréas et voies biliaires » rappelant tout d'abord la lourdeur d'une duodéno-pancréatectomie céphalique et le risque non négligeable de fistule pancréatique comme complication secondaire. La radiothérapie stéréotaxique permet un bon contrôle local avec une bonne tolérance. La chimiothérapie néoadjuvante est à éviter au profit d'une chirurgie d'emblée chez le sujet âgé fragile, avec possibilité en adjuvant d'utiliser plutôt du GEMZAR ou du 5FU, en préférant une monothérapie avant une escalade thérapeutique éventuelle. Concernant les thérapies ciblées pour les cancers biliaires, on retiendra que les seuls traitements disponibles sont ceux ciblant la mutation IDH1 (Ivosidenib, bien supporté dans l'ensemble) et/ou ceux ciblant les mutations FGFR (Pemigatinib et Futibatinib). Enfin, les soins de support ont également été abordés et s'intéressent notamment à la prise en charge de l'anxiété et la dépression, mais aussi des douleurs réfractaires, de l'ictère, de la dénutrition, de la sarcopénie, de la RAAC et de la prévention des MTEV.
S'en est suivi une session sur l'adaptation de la prise en charge du patient avec un cancer de la prostate, rappelant que l'objectif chez nos sujets âgés est avant tout de conserver une qualité de vie tout en optimisant les traitements. L'hormonothérapie peut être utilisée tout au long de la prise en charge. Cela confirme la nécessité d'une évaluation oncogériatrique rigoureuse pour anticiper les complications liées à l'ostéoporose induite, à la sarcopénie, au diabète, aux facteurs de risque cardiovasculaires, la dépression et aux interactions médicamenteuses. Un focus a été réalisé concernant l'impact de l'hormonothérapie sur les troubles neurocognitifs. On note un impact moindre du Darolutamide. Il est conseillé de proposer systématiquement un suivi spécialisé associé à une prise en charge en activité physique adaptée (APA) couplée à des interventions cognitives de type entrainement cognitif et psychoéducation.
Un rapide point a été réalisé sur la radiothérapie interne vectorisée (RIV) qui dispose d'un intérêt diagnostic et thérapeutique, notamment dans le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration. On peut l'utiliser aussi sur les patients avec une tumeur neuroendocrine.
Concernant les cancers digestifs présentant une mutation BRAF V600E, il existe un intérêt à donner en première ligne l'association encorafenib + cetuximab (peu de toxicités, principalement une anémie, une neutropénie et une asthénie) avec possibilité d'ouvrir la gélule chez les patients avec des troubles de la déglutition.
Le reste de la journée a permis d'aborder des retours d'expériences, d'une part sur l'APA qui réduit la mortalité, d'autant plus lorsqu'on en augmente l'intensité. D'autre part un retour sur la réhabilitation en SMR qui permet une prise en soins adaptée à toute les phases de la prise en charge oncogériatrique dans un souci de réaliser les traitements adaptés aux besoins du patient par une équipe formée et multidisciplinaire, capable également de gérer les complications du cancer mais aussi des traitements antinéoplasiques.
Nous avons ensuite abordé l'intérêt de l'ADN circulant, qui présente un intérêt tant diagnostique que pronostique à toutes les phases du cancer, sa quantité élevée étant corrélée en post-traitement à un risque de récidive majeur alors qu'une faible quantité permet d'envisager une désescalade thérapeutique.
S'en est suivi une session sur la vaccination de nos sujets âgés, où il ressort l'importance qu'a chaque médecin de convaincre son patient de se faire vacciner, en s'alliant sur une collaboration étroite entre ville et hôpital, avec un soutien précieux de la part des pharmaciens. Chaque dose d'un vaccin compte, permettant ainsi de reprendre un schéma vaccinal où il s'est arrêté, avec la possibilité de réaliser plusieurs vaccins en même temps.
Enfin, la dernière session sur le cancer rectal non métastatique a permis de faire la lumière sur des prises en charges permettant de préserver autant que possible les organes, notamment grâce à la radiothérapie. Cette préservation peut se faire grâce à une chirurgie raisonnée où l'on préfère une surveillance post-radiochimiothérapie (watch and wait) avec possibilité de chirurgie de rattrapage ou une chirurgie seulement de la cicatrice post-radiochimiothérapie.
Dr Ludovic ROBBE
Praticien hospitalier au CH d'Angoulême, service de Gériatrie
Pour l'association des jeunes gériatres
