Les antibiotiques, c’est pas automatique

« Les antibiotiques, c'est pas automatique ».
Nous connaissons tous cet adage. Néanmoins, en gériatrie, il est souvent difficile de s'en passer, notamment en situation d'urgence et/ou en cas de défaillance d'organe associée à une suspicion d'infection. Et ce, pour plusieurs raisons :
Les personnes âgées sont plus susceptibles aux infections et en présentent des formes plus graves (immunosénescence, vie en collectivité, dispositifs invasifs, etc.).

La mortalité liée aux infections est associée au délai entre : le début des symptômes et l'instauration du traitement.

Les tableaux cliniques sont souvent atypiques (notamment la confusion), rendant la suspicion de sepsis fréquente. Une prise en charge rapide est nécéssaire (idéalement dans les 3 heures), avec une antibiothérapie probabiliste à large spectre et un remplissage vasculaire.

Positionnement
L'antibiothérapie probabiliste en urgence est donc centrale dans la prise en charge gériatrique.
Deux approches sont possibles pour guider rapidement le choix :
1. Apprendre des schémas standards par point d'appel. Cette approche est simple mais expose à des difficultés en cas d'allergies, de contre-indications ou de situations particulières.

2. Maîtriser les antibiotiques, leurs mécanismes de résistance, l'écologie locale et les caractéristiques du patient. Cette stratégie est plus pertinente mais nécessite une expertise et une mise à jour régulière des connaissances.
Cette fiche n'a pas vocation à faire de vous un expert en infectiologie, mais à vous donner quelques repères pratiques pour les situations d'urgence, en l'absence d'un avis spécialisé. Elle ne remplace ni le raisonnement clinique ni la démarche diagnostique.

Quand peut-on différer ou éviter une antibiothérapie ?
Certaines situations fréquentes en gériatrie permettent de différer, voire d'éviter, une antibiothérapie :

• Pneumonie chimique : tableau associant fièvre et désaturation transitoire après une macro-inhalation, lié à une inflammation stérile.

• Pneumonie avec PCR virale positive : les co-infections bactériennes sont rares.
  

• Signes urinaires isolés sans fièvre : chez la femme comme chez l'homme, il est recommandé d'attendre les résultats de l'ECBU. L'évolution vers une pyélonéphrite est rare.

• Hyperthermie sans point d'appel évident ni signe de gravité (absence de défaillance d'organe) : privilégier la documentation microbiologique avant traitement.

• Infections ostéo-articulaires ou sur matériel (hors urgence vitale) : documenter avant d'instaurer une antibiothérapie.

Pharmacocinétique : les points clés
La première dose ne doit généralement pas être réduite, même en cas d'insuffisance rénale ou hépatique. Les adaptations concernent les doses suivantes ou les intervalles d'administration.
En cas de signes de gravité, privilégier une administration IV pour les β-lactamines.
Les β-lactamines sont des molécules hydrophiles :

• Volume de distribution augmenté en cas d'oedèmes.

• Élimination facilitée par la dialyse.

• Instabilité en solution aqueuse (durée limitée après dilution).

• Les effets indésirables communs neurologiques (confusion, convulsions) sont à connaître, en particulier chez le sujet âgé.

Pharmacodynamie : ce qu'il faut retenir

• Les β-lactamines sont temps-dépendantes (efficacité liée au temps au-dessus de la CMI).

• Les aminosides sont concentration-dépendants (efficacité liée au pic de concentration).

• Les autres classes ont des profils intermédiaires (dépendants de l'AUC).

• Les principaux mécanismes de résistance :
  Gram négatif : imperméabilité, efflux, hydrolyse (β-lactamases, BLSE).
  Gram positif : modification de la cible (ex : SARM).

L'association de deux antibiotiques peut être utile dans les infections graves et requiert souvent l'adjonction de 2 cibles différentes.