Isabelle MONTET
Secrétaire Générale du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux
Un gouvernement qui maîtrise l’art du bonneteau pour l’hôpital
Communiqué du 10 juin 2019
L’intervention d’Agnès Buzyn au congrès Urgences pour répondre à la colère des services présente des points communs avec les réponses à la psychiatrie publique qui occupait il y a encore peu de temps l’actualité médiatique sur le malaise des hôpitaux.
Après des mois de vive mobilisation dans les hôpitaux psychiatriques et de dénonciation de la dégradation des conditions de soins, la ministre de la Santé avait fini par annoncer une liste de mesures, notamment comme pour les urgences, lors d’un congrès.
Il va sans dire que la concrétisation de ces annonces est très attendue par la psychiatrie publique et c’est la première circulaire de la campagne tarifaire 2019 récemment publiée qui devrait confirmer si l’« initiative de grande ampleur » promise par le président Macron à Pessac est au rendez-vous.
Et malheureusement sans surprise, la circulaire tarifaire dégonfle l’énumération des moyens avancés.
1) Présenté comme « un signal fort aux acteurs », le dégel de 50 millions d’euros pris dans les réserves prudentielles de la campagne 2018 avait été annoncé par la Ministre de la Santé : dans les faits, ce dégel « exceptionnel » ne concerne pas la totalité des 59 millions des mise en réserves 2018, et aussitôt annoncé, il n’empêche pas une nouvelle mise en réserve de 54 millions d’euros pour 2019. Au-delà du tour de magie mathématique, la manœuvre questionne la pertinence de ces mises en réserve pour la psychiatrie à laquelle on applique une méthode de régulation de déficits potentiels comme en T2A, alors que son financement est fait de DAF, c’est-à-dire d’enveloppes d’emblée limitées.
2) Au congrès de l’Encéphale, 40 millions d’euros figuraient dans la liste des sommes débloquées pour la crise de la psychiatrie. Mais destinés au logement et à l’aide à l’emploi dans le champ de la santé mentale, ces crédits concernent en fait le secteur médicosocial et la politique du handicap : s’ils peuvent être considérés comme complémentaires des besoins de la psychiatrie, ces crédits ne sont pas des enveloppes sanitaires attribuables aux services de psychiatrie. Ces tours de passe-passe dans la présentation des moyens sont facilités par les principes de fongibilité asymétrique et par le flou qui ont accompagné pendant des années la nature des budgets supposés attribués à la santé mentale et à la psychiatrie : un fléchage clair des sommes concernées est un minimum indispensable.
3) Contrairement à la communication, la psychiatrie n’est pas plus en 2019 que dans les campagnes tarifaires antérieures, une priorité : la LFSS 2019 a bien prévu une augmentation des budgets pour la psychiatrie, mais quand l’ONDAM global pour les établissements de santé progresse de 2,4 %, celui des DAF n’augmente que de 1,6 %, comme si le « sous-financement » de la psychiatrie diagnostiqué par la mission flash de la députée Wonner devait passer de chronique à éternel.
4) Mieux, cette augmentation de 1,6 % concerne les DAF, donc la psychiatrie publique, alors que le secteur privé lucratif bénéficie lui d’une progression de crédits de 2,7 %. Cette différence de traitement entre privé lucratif et secteur public a été signalée par le rapport Aubert sur la réforme du financement, reproduite d’année en année (en moyenne, 3,2 % de progression des crédits pour le privé contre 1,2 % pour le public par an), ce qui n’est pas sans conséquence sur l’offre de soins : les cliniques sous OQN financées au prix de journée, se trouvent incitées à favoriser les séjours, alors que le secteur public sous dotation annuelle a dû réduire son nombre de lits.
Le rapport Aubert ne souligne cependant pas l’absurdité de cette inégalité :
• Comment expliquer que les LFSS successives choisissent de restreindre les budgets du secteur public, c’est-à-dire les moyens du secteur qui assure la majorité des prises en charge des 2,4 millions de personnes qui s’adressent à la psychiatrie, en nombre croissant ?
• Quelle est la logique d’une politique de santé qui exhorte à la fois au virage ambulatoire et étrangle des DAF sur lesquelles repose ce type d’offres de soins ? En effet, le virage ambulatoire a été initié grâce à la sectorisation dans le secteur public et la différence du privé lucratif, l’ambulatoire y contient bien plus que des consultations en CMP, auxquels on reproche de trop longues listes d’attente : ce sont des prises en charge variées comme les consultations psychiatriques, les actes infirmiers de proximité, les accompagnements sociaux, les alternatives à l’hospitalisation comme les logements thérapeutiques ou les familles d’accueil, qui doivent être coordonnées à partir des secteurs. C’est aussi sur les DAF que repose l’effort de maintenir fonctionnelles les réponses à l’urgence ou à la crise (centres de crise, services d’urgences psychiatriques dédiées ou psychiatrie de liaison, équipes mobiles, etc.), ou des soins complémentaires tels que les CATTP qui jouent un rôle essentiel pour la stabilisation hors des murs de l’hôpital.
Autre signe de la surdité gouvernementale, c’est en pleine crise de secteurs fragilisés faute de moyens, que l’IFAQ (incitation financière à l’amélioration de la qualité) est étendue à la psychiatrie dans la LFSS 2019 et à la demande du gouvernement, assortie d’un malus en cas de non respect des indicateurs de qualité : est-ce que menacer de restrictions budgétaires des hôpitaux qui se plaignent de ne pas avoir les moyens d’assurer des soins de qualité, vise à abréger les souffrances du service public ?
Le contenu de la circulaire de la campagne tarifaire de 2019 montre donc que les annonces ministérielles sont avant tout une opération de communication. La priorité est donnée à la feuille de route santé mentale et psychiatrie présentée en 2018 : la psychiatrie y est placée entre bien-être et handicap psychique, et bien que « parent pauvre » de la médecine selon la ministre elle-même, doit selon la mesure 31 se contenter de la notion vague d’une préservation de ses budgets.
Pourtant, comme les services des urgences, la psychiatrie publique garantit une somme de missions d’intérêt général qu’il serait irresponsable de négliger. Elément indispensable de santé publique et facteur de stabilité sociale, le service public hospitalier ne peut être délaissé sans risques.
Est-ce que le lancement de la réforme du financement des établissements psychiatriques prévu dans quelques jours sera à la hauteur ?
La pédopsychiatrie va-t-elle encore faire les frais des doubles discours ?
Communiqué du 8 juillet 2019
L’arrêté du 26 juin 2019 fixant le nombre d’étudiants de 3e cycle des études médicales autorisés à suivre une option ou une formation spécialisée transversale pour l’année 2019/2020 qui ouvre un nombre de postes en pédopsychiatrie inférieur de 40 % aux possibilités de formation est inacceptable.
Après les protestations des différentes spécialités, cet arrêté qui a pourtant été précédé de rencontres entre la DGOS, les organisations d’étudiants et les facultés, est maintenant présenté comme un « couac » qui devrait être bientôt corrigé. Mais pour la pédopsychiatrie, les décisions de la DGOS ont la particularité d’être en complète incohérence avec les propos publics tenus par les Ministres.
Depuis 2017, les annonces n’ont pas manqué : Agnès Buzyn, pour la Santé, et Frédérique Vidal, pour l’Enseignement Supérieur, la Recherche et l’Innovation ont bien voulu reconnaître publiquement qu'il fallait « renforcer l'attractivité de certaines filières, comme celle de la pédopsychiatrie », « soutenir le renforcement de la pédopsychiatrie en engageant une politique volontariste de recrutement de talents dans ce champ de la médecine », « conforter l’offre de pédopsychiatrie dans tous les départements manifestement sous-dotés et renforcer l’encadrement hospitalo-universitaire ».
Mais les actions ne sont pas à la hauteur : les 10 postes de chefs de clinique supplémentaires financés sur les DAF par la circulaire de la campagne tarifaire de mai 2019, sont ridiculement bas pour tout le territoire (https://sphweb.fr/blog/2019/06/12/ communique-un-gouvernement-qui-maitriselart-du-bonneteau-pour-lhopital/) ; et pour la plupart fléchés sur des thématiques particulières qui ne couvrent pas l’ensemble des missions de la psychiatrie infanto-juvénile.
Le chiffre de 117 postes d’internes sur toute la France ouverts par cet arrêté est consternant: inférieur de plus de 60 postes aux capacités de formation que peuvent assurer les praticiens et universitaires dans les régions, il est également incompréhensible au regard des besoins des territoires.
C’est la désertification de la psychiatrie infantojuvénile qui est en jeu : entre 2007 et 2016 les effectifs de pédopsychiatres ont diminué de 48 %, et compte tenu de la moyenne d’âge des pédopsychiatres, les alertes sur l’état préoccupant de la démographie de cette spécialité n’ont pas manqué. Des propositions de réorganisation (https://sphweb.fr/blog/2018/04/07/ structuration-de-la-psychiatrie-infanto-juvenile- _-les-mesures-proposees-par-le-sph-sip/) ont été transmises aux instances. Les professionnels de santé, les services partenaires de l’enfance et de l’adolescence ont aussi tiré le signal d’alarme sur la dégradation considérable de l’offre de santé publique. Il y va de la survie de cette spécialité et les conséquences sur le devenir des générations à venir sont certaines.
Le SPH interpelle vigoureusement le ministère pour que le texte correctif annoncé soit publié dans les plus brefs délais et que les postes de psychiatrie infanto juvénile qui manquent à l’appel soient accessibles aux prochains choix de l’internat de psychiatrie.
Menaces sur l’accès aux soins psychiatriques pour les personnes migrantes ?
Communiqué du 14 août 2019
Si les informations parues dans la presse s’avèrent exactes, les soins psychiatriques sont visés par un projet du gouvernement de les exclure des prises en charge de l’Aide Médicale d’Etat (AME) à partir d’une mission confiée à l’IGF et à l’IGAS.
Si le gouvernement faisait ce choix, il prendrait la responsabilité d'ordonner une double discrimination contre des populations stigmatisées à la fois par leur statut d’étrangers, et par un type spécifique de troubles relevant de la santé mentale.
Pour le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux, ce projet incroyable d’attaquer de manière ciblée un droit constitutionnel à la protection de la santé, est également aberrant au regard des intérêts de la société française et des engagements pris par le gouvernement en matière de santé publique.
La presse a déjà rappelé que comme candidat aux élections, le président Macron s’était engagé face à ses concurrents à maintenir l’AME. Il faut souligner que comme président, il vient également de défendre une « Stratégie nationale de santé » dont l’axe 2 affiche la volonté d’accompagner « le recours aux services de santé des personnes vulnérables » parmi lesquelles les personnes migrantes.
C’est comme enjeu de santé publique pour les pays d’accueil que la plupart des rapports prennent en compte la santé des migrants ou exilés: un précédent rapport IGF - IGAS sur l’AME avait déjà alerté sur les risques sanitaires que les retards au démarrage des soins des migrants provoqueraient si leur accès aux soins était empêché ; l’OMS a en début d’année dans un rapport sous-titré « Pas de santé publique sans santé des réfugiés et des migrants », appelé tous les pays européens à mettre en place des politiques d’accès aux soins pour les migrants, en soulignant que les bénéfices pour leurs politiques de santé seront supérieurs aux coûts.
Confier à des services sous tutelle des ministères de l’économie et des finances, une mission touchant la santé publique, est déjà un choix politique orienté. Si les troubles psychiatriques doivent en plus y être ciblés par des mesures d’exclusion, le SPH s’interroge sur ce qui pourrait motiver une telle idée dans un calendrier qui place les attendus de la mission entre l’examen du budget de l’Etat et un débat parlementaire sur la politique d’immigration.
Car du côté sanitaire, les arguments pour renforcer au contraire les prises en charge sont fournis par l’OMS, Santé Publique France ou le Comité pour la santé des exilés, qui relèvent tous la part importante des maladies psychiques dans les problèmes de santé des migrants. Les enfants et les adultes, généralement soumis à des violences dans leurs pays et au cours de leurs parcours, souffrent pour un tiers de troubles psychiques. Et certains secteurs de psychiatrie sont particulièrement sollicités pour répondre à la détresse et aux troubles psychiatriques de ces personnes, dont l’intensité peut entraîner des hospitalisations sans consentement.
L’OMS signale dans son rapport le rôle négatif de la stigmatisation des maladies mentales qui influence défavorablement le recours aux soins des personnes migrantes et joue un rôle dans un taux plus important d’hospitalisations. En ciblant les troubles psychiques pour alléger les prises en charge de l’AME, le gouvernement participerait à leur stigmatisation et serait alors en parfaite contradiction avec la feuille de route « santé mentale et psychiatrie » du Ministère de la Santé qui affiche la lutte contre la stigmatisation dans ses actions.
Voilà une idée de nature à faire douter de la cohérence de la politique de santé publique et de la sincérité des annonces pour la politique de santé mentale, pourtant fraîchement dotée d’un délégué ministériel pour la défendre.
Courrier de recours contre le décret du 6 mai 2019
Centre Hospitalier
585 avenue des Déportés
62110 Hénin-Beaumont
Monsieur le Premier Ministre
Hôtel Matignon 57 rue de Varenne 75700 Paris SP 07
Hénin-Beaumont, le 2 juillet 2019
OBJET : Recours pour annulation du décret n° 2019-412 du 6 mai 2019 modifiant le décret n° 2018-383 du 23 mai 2018 autorisant les traitements de données à caractère personnel relatif au suivi des personnes en soins psychiatriques sans consentement
Monsieur le Premier Ministre,
Le Syndicat des psychiatres des Hôpitaux, association régie par la loi du 1er juillet 1901, domicilié en son siège 585 avenue des Déportés, 62110 Hénin-Beaumont, que je représente en ma qualité de président, forme par la présente et conformément à la décision délibérée en conseil syndical national du 21 mai 2019, un recours gracieux pour l’annulation du décret n° 2019-412 du 6 mai 2019 modifiant le décret n° 2018-383 du 23 mai 2018 autorisant les traitements de données à caractère personnel relatif au suivi des personnes en soins psychiatriques sans consentement.
Ce décret porte atteinte aux principes et aux objectifs défendus par le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux, et notamment au 4° de l’article 1er des statuts du syndicat : le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux a pour but « D’étudier tous les problèmes touchant à la santé mentale et de favoriser par tous les moyens en son pouvoir le perfectionnement des méthodes de prévention, de traitement et d’assistance aux personnes souffrant de troubles psychiques ».
Le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux a donc intérêt à agir pour l’annulation du décret 2019-412 du 6 mai 2019 :
• Ce texte a été pris sans concertation avec les organisations professionnelles et porte atteinte à la pratique de psychiatrie publique en ne respectant pas plusieurs de ces obligations régies par le code de santé publique.
• En introduisant explicitement la finalité de « prévention de la radicalisation à caractère terroriste » pour les traitements de données à caractère personnel des personnes en soins psychiatriques sans consentement dans le décret du 23 mai 2018 modifié, ce décret confirme les arguments présentés par le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux pour le recours en annulation auprès du conseil d’Etat du décret n° 2018-383 du 23 mai 2018 relatif aux traitements des données dénommés Hopsyweb, notamment concernant l’atteinte aux droits et à la dignité des personnes souffrant de troubles psychiques.
1 Contestations de la légalité externe du décret
Ce texte ne respecte pas les obligations de hiérarchie des normes, en violant par voie réglementaire et autonome des domaines relevant de la loi.
Le 6° introduit par le décret du 6 mai 2019 qui stipule que « L'information du représentant de l'Etat sur l'admission des personnes en soins psychiatriques sans consentement nécessaire aux fins de prévention de la radicalisation à caractère terroriste, dans les conditions prévues au livre II de la troisième partie du code de la santé publique et à l'article 706-135 du code de procédure pénale » porte atteinte à l’article L 1110-4 du Code de la Santé Publique en introduisant une dérogation au secret sur les données de santé que seule la loi peut prévoir.
En effet, l’article L 1110-4 du Code de la Santé Publique dispose que « Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un professionnel ou organisme concourant à la prévention ou aux soins …. a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.
Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel, de tout membre du personnel de ces établissements, services ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes ».
En outre, ce décret est contraire à l’article 69 de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018, puisqu’il ne dispose pas que les personnes dont les données à caractère personnel sont recueillies et transmises, en sont informées. Or, la loi prévoit que « Les personnes auprès desquelles sont recueillies des données à caractère personnel ou à propos desquelles de telles données sont transmises sont individuellement informées conformément aux dispositions du règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 ». Ces éléments soulèvent donc l’incompétence de l’auteur de l’acte et du pouvoir réglementaire sur des décisions qui relèvent de la loi.
2) Contestations de la légalité interne
• Atteinte aux droits et libertés des personnes :
Le décret n° 2019-412 du 6 mai 2019 présente plusieurs atteintes aux droits des personnes.
- En introduisant a posteriori une finalité de sécurité intérieure dans un décret de traitement de données de santé à caractère personnel, dont les premières finalités affichées sont le suivi administratif des personnes en soins psychiatriques sans consentement, l’information des préfets pour l’application de l’article R 312-8 du code de sécurité intérieure, et l’exploitation statistiques par le ministère chargé de la santé, ce décret ne respecte pas l’article 4 de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés : en effet, « Les données à caractère personnel doivent être :
1° Traitées de manière licite, loyale et, pour les traitements relevant du titre II, transparente au regard de la personne concernée ;
2° Collectées pour des finalités déterminées, explicites et légitimes, et ne pas être traitées ultérieurement d'une manière incompatible avec ces finalités. »
- L’absence d’information des personnes dont les données sont autorisées à être traitées par ce décret, viole plusieurs articles du Règlement Général de Protection des Données : l’article 12 sur la transparence des informations et des communications et modalités de l'exercice des droits de la personne concernée, l’article 13 sur les informations à fournir lorsque des données à caractère personnel sont collectées auprès de la personne concernée, et l’article 14 sur les informations à fournir lorsque les données à caractère personnel n'ont pas été collectées auprès de la personne concernée.
- Le décret ne prévoit aucune garantie d’effacement des données traitées en cas d’annulation des mesures de soins sans consentement pour irrégularités constatées par le juge des libertés et de la détention, ou de non confirmation de la mesure sur certificat médical des 24h ou 72h. L’article 4 de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 n’est pas respecté dans son 4e alinéa « Toutes les mesures raisonnables doivent être prises pour que les données à caractère personnel qui sont inexactes, eu égard aux finalités pour lesquelles elles sont traitées, soient effacées ou rectifiées sans tarder ».
Ces irrégularités sont d’ailleurs soulevées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés dans sa délibération n° 2018-354 du 13 décembre 2018.
En outre, cette disposition destinée à la prévention de la radicalisation à caractère terroriste favorise la diffusion d’informations sans respect des garanties dues aux données de santé à caractère personnel : au titre des liens entre services de l’Etat, collectivités territoriales et élus visant à la prévention du terrorisme, des modalités d’échanges d’informations dites « confidentielles » sont encouragées auprès de personnes qui ne devraient pas être destinataires de données de santé. C’est le cas, comme le souligne le rapport parlementaire d’information sur les services publics face à la radicalisation du 27 juin 2019, des conseils locaux ou intercommunaux de sécurité et de prévention de la délinquance régis par l’article L. 132-4 du code de la sécurité intérieure.
• Atteinte à la dignité des personnes
La modification de la finalité des traitements Hopsyweb par le décret du 6 mai 2019 affiche de manière explicite que les personnes hospitalisées en soins sans consentement sont associées au risque de radicalisation à caractère terroriste.
Cette disposition est une discrimination faite aux personnes suivies en psychiatrie dès lors qu’elles sont hospitalisées en soins sans consentement, sans distinction des motifs cliniques de soins et des critères présidant à la décision des mesures de soins : les SDT et les SRE sont associées par ce décret, et avec elles les personnes soignées, à la dangerosité.
Cette association est en contradiction avec le contenu du rapport parlementaire d’information sur les services publics face à la radicalisation déposé le 27 juin 2019 par messieurs DIARD et POULLIAT, qui détaille comment « le lien entre troubles psychiatriques et radicalisation doit être considéré avec précaution ».
Elle porte atteinte à l’article L 3211-3 du Code de la santé publique qui précise que pour une personne en soins sans consentement, « En toutes circonstances la dignité de la personne soit être respectée et sa réinsertion recherchée ». Dès lors, en raison de ces motifs, je vous demande l’annulation du décret 2019-412 du 6 mai 2019 modifiant le décret n° 2018-383 du 23 mai 2018 autorisant les traitements de données à caractère personnel relatif au suivi des personnes en soins psychiatriques sans consentement.
En vous remerciant pour l’attention que vous porterez à ma requête, je vous prie d’agréer, Monsieur le Premier Ministre, mes respectueuses salutations.
Dr Marc BETREMIEUX
Président du SPH
Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°17
