Depuis 2015, l'ONU rappelle que ni l'isolement ni la contention ne sont compatibles avec les droits fondamentaux. Pour autant, la poursuite de ces pratiques reste très répandue en France comme dans de nombreux autres pays. Lutter contre la coercition ne revient pas à s'opposer à la psychiatrie, mais bien à en affirmer l'exigence. Les données issues de la littérature et les expériences internationales sont assez convergentes : modifier un levier seul ne suffit pas. Seule une approche systémique, globale et coordonnée peut faire évoluer les pratiques efficacement et durablement. Réduire le recours à l'isolement, c'est repenser nos manières de prévenir, d'accueillir, d'accompagner. C'est améliorer notre rapport au risque et à la prévention de la crise. C'est enfin remettre au centre ce qui fait le cœur du soin psychiatrique, à savoir le lien, l'écoute, l'observation, l'adaptation continue à l'individu. Depuis le « grand enfermement » de l'Hôpital général décrit par Michel Foucault, en passant par l'humanisation des soins de Philippe Pinel ou les critiques pionnières de Lucien Bonnafé, la psychiatrie a su évoluer. Pour la postérité, soyons alors acteurs de la poursuite de l'évolution de la psychiatrie.
Explorons ensemble quelques leviers de changement pour construire une psychiatrie à la fois sécurisante, préventive et fondée sur le respect de la dignité.
Le rôle clé de l'environnement
Le design architectural influencerait directement la fréquence des mesures coercitives. Lumière naturelle, bonne visibilité, chambres individuelles, mobilier modulable, espaces extérieurs accessibles sont autant de facteurs à prendre en compte ensemble qui réduiraient les états/situations pouvant conduire à la coercition. Je vous propose de vous référer au tableau 1 pour plus de précisions [1]. En l'absence de modèle architectural standardisé actuel, l'outil EAI (Environment Assessment Inventory) peut être utile en proposant un cadre d'évaluation pour adapter l'environnement aux besoins cliniques [2].
Facteurs environnementaux pouvant limiter le recours à la coercition (liste non exhaustive).
Mieux former, c'est mieux soigner
Les soignants formés à la désescalade verbale/non verbale et à l'évaluation du risque (notamment en s'aidant de la Brøset Violence Checklist, échelle validée [3]) utiliseraient significativement moins l'isolement. Autant de techniques dont l'apprentissage nécessiterait d'être intégré dans le cursus de formation initial et continu de l'ensemble des soignants pour normaliser les réflexes plus préventif. La sensibilisation aux traumatismes induits par les mesures coercitives est également un moyen puissant de changement de posture complémentaire. Des programmes comme ceux du Crisis Prevention Institute, ou même encore les guides HAS sont autant de ressources qui peuvent transmettre des stratégies pratiques applicables en unité de soins [4].
Mieux accueillir pour mieux prévenir
En psychiatrie, les premières heures d'hospitalisation sont souvent décisives [5]. C'est à ce moment-là que l'isolement est le plus fréquemment pratiqué, en réaction à une agitation liée à un trouble décompensé, à l'angoisse ou à la méconnaissance du lieu. Pour éviter ces situations critiques, des approches d'accueil personnalisées sont essentielles. La HAS recommande d'adapter l'accueil aux besoins et aux vécus de chaque patient, en tenant compte de leurs difficultés personnelles, parfois extérieures au soin [4]. Cela parait évident, seulement la suractivité des soignants conduit parfois à une dissociation entre le moment d'admission et le temps d'accueil. Sans protocole d'accueil standardisé et validé, il existe le concept hollandais The First Five Minutes at Admission, permettant une procédure d'accueil systématique pour la création d'un environnement apaisant et un climat de confiance dès l'arrivée [6]. Le modèle passe notamment par la présentation de chaque soignant et la visite de l'unité et du bâtiment dans la mesure du possible.
Modulation sensorielle : une action bottom-up
Par modulations sensorielle, on entend souvent parler d'espaces d'apaisement sensoriels. Ils sont des lieux spécifiques, ouverts, dédiés et aménagés pour favoriser l'apaisement par la modulation des sens en présence de signes annonciateurs d'un état de crise. Il ne sont pas une alternative à l'isolement, la personne en bénéficiant pouvant sortir par elle-même à tout moment. Ces espaces sont équipés de divers outils (lumineux, musicaux, vidéos, picturaux, voire olfactifs) associé à un mobilier confortable [7]. Plusieurs études soulignent son intérêt dans la prévention de crise. Néanmoins, il n'y a pas à ce jour de standardisation validée scientifiquement de cet outil, empêchant l'étude rigoureuse de son potentiel dans la limitation de la coercition [8].
Mais la modulation sensorielle peut aussi passer par la réalité virtuelle immersive, qui émerge depuis quelques années et dont l'effet positif sur l'apaisement est rapporté. Les limites sont la nécessité d'un personnel formé à son usage, et l'acceptabilité de l'équipement par les personnes en situation d'agitation [9].
Débriefings post-isolement
Aussi nommé les « temps de reprise post-isolement », ils sont encouragés par la HAS et la DGOS comme stratégie de prévention secondaire [10][11]. Ils ont pour but de recueillir, d'accompagner, de soutenir, et de générer une réflexion sur les stratégies qui auraient pu éviter l'isolement. Le temps de reprise peut se décomposer en deux temps : le débriefing immédiat (qui accompagne l'émotion générée), et le débriefing différé (plus analytique) [12][13]. Pour un temps de reprise post-isolement complet, il parait fondamental d'organiser un moment de débriefing incluant le patient, pour une analyse optimale des facteurs déclencheurs de la crise et pour permettre son inclusion dans les décisions thérapeutiques préventives futures.
Les plans de prévention partagés (PPP)
Soutenus par l'OMS, les PPP en psychiatrie (ou directives anticipées ou encore plans de crise conjoints) permettent aux patients de formuler, en amont, leurs préférences en cas de crise [14]. L'outil engage la participation active de l'individu concerné, mais peut aussi être élaboré avec le soutien des proches de confiance voire par un pair-aidant. Les PPP favorise une meilleure prévention des crises et réduiraient les hospitalisations contre consentement, mais trop peu de données sont disponibles concernant son potentiel impact sur la réduction de la coercition [15].
Donc
Réduire la contrainte, ce n'est pas abdiquer, c'est progresser. Cela demande des moyens, du temps, et une volonté commune. Les jeunes psychiatres ont un rôle pivot à jouer à la croisée de la clinique, de l'éthique et de la politique de santé. Ce dossier s'appuie sur la revue : Girodeau, A., & Renouard, C. (2024, décembre 10). Réduire la contrainte en psychiatrie [Article 37-910-C-40]. EMC - Psychiatrie.
https://doi.org/10.1016/S0246-1072(24)48541-6
[1] Oostermeijer S, Brasier C, Harvey C, Hamilton B, Roper C, Martel A, et al. Design features that reduce the use of seclusion and restraint in mental health facilities: a rapid systematic review. BMJ Open 2021;11:e046647. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-046647.
[2] Dix R, Pereira SM, Chaudhry K, Dale C, Halliwell J. A PICU/LSU Environment Assessment Inventory. JPI 2005;1:65.
https://doi.org/10.1017/S1742646406000112
[3] Hvidhjelm J, Berring LL, Whittington R, Woods P, Bak J, Almvik R. Short-term risk assessment in the long term: A scoping review and meta-analysis of the Brøset Violence Checklist. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2023;30:637–48.
[4] HAS. Mieux prévenir et prendre en charge les moments de violence dans l'évolution clinique des patients adultes lors des hospitalisations en service de psychiatrie. 2016.
[5] Grassi L, Peron L, Marangoni C, Zanchi P, Vanni A. Characteristics of violent behaviour in acute psychiatric in-patients: a 5-year Italian study. Acta Psychiatr Scand 2001;104:273–9. https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.2001.00292.x.
[6] Welleman R, Stringer B, Landeweer E, et al. De eerste vijf minuten in de verlenging: Implementatie en borging van best practices dwangreductie (2008–2011) [The first five minutes in prolongation: implementation of best practices in the reduction of coercion (2008–2011)]. Amsterdam: GGZ inGeest 2011.
[7] HAS. Outil 06 pour l'amélioration des pratiques : Mise en place d'espaces d'apaisement 2016.
[8] Haig S, Hallett N. Use of sensory rooms in adult psychiatric inpatient settings: A systematic review and narrative synthesis 2022.
[9] Ilioudi M, Lindner P, Ali L, Wallström S, Thunström AO, Ioannou M, et al. Physical Versus Virtual Reality–Based Calm Rooms for Psychiatric Inpatients: Quasi-Randomized Trial. J Med Internet Res 2023;25:e42365. https://doi.org/10.2196/42365.
[10] HAS - Recommandation de bonne pratique - Isolement et contention en psychiatrie générale Méthode Recommandations pour la pratique clinique - Février 2017.
[11] Bulletin DGOS - Mars 2022.
[12] Mangaoil RA, Cleverley K, Peter E, Simpson AIF. The experiences of nurses following seclusion or restraint use and immediate staff debriefing in inpatient mental health settings. J Adv Nurs 2023;79:3397–411.
[13] Goulet M-H, Larue C, Lemieux AJ. A pilot study of “post-seclusion and/or restraint review” intervention with patients and staff in a mental health setting. Perspect Psychiatr Care 2018;54:212–20. https://doi.org/10.1111/ppc.12225.
[14] World Health Organization. Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. 2021.
[15] Tinland A, Loubière S, Mougeot F, Jouet E, Pontier M, Baumstarck K, et al. Effect of Psychiatric Advance Directives Facilitated by Peer Workers on Compulsory Admission Among People With Mental Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2022;79:752–9.
https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.1627.
Arthur Girodeau
