Inhibiteurs de tyrosine kinases
Chez les personnes âgées :
- Les mutations ALK sont plus rares.
- La proportion de patients avec une mutation RET est similaire à la proportion de patients avec une mutation EGFR.
Pour les mutations EGFR, les traitements ciblés peuvent se prescrire assez longtemps avant l'instauration de la chimiothérapie puisqu'il existe maintenant plusieurs lignes de d'inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI).
Les traitements se prennent essentiellement en per os. Les toxicités aiguës sont quasi inexistantes ; ce sont les toxicités chroniques qui rendent l'observance limitée sur le long terme.
Le risque d'interactions médicamenteuses est important.
Concernant les effets indésirables, les TKI anti-ALK et anti-ROS peuvent être responsables de vertiges, de dysesthésies ou de troubles neurocognitifs (effet NTRK 1-3).
Anticorps bispécifiques
Les anticorps bispécifiques sont composés d'un anticorps (qui se fixe à un antigène comme le Trastuzumab sur le récepteur HER2), un linker (qui retient le payload) et le payload (après internalisation de l'anticorps et dégradation lysosomale de ce dernier, le payload est libéré et exerce son action cytotoxique dans la cellule tumorale comme le fait par exemple le Deruxtecan dans l'anticorps bispécifique Trastuzumab-Deruxtecan).
Ces nouveaux traitements sont pourvoyeurs de toxicités liées à :
- Leur action d'anticorps sur la tumeur.
- À l'action du payload sur la tumeur.
- À l'action du payload hors tumeur.
On retrouve des stomatites, une toxicité oculaire, cardiologique, hématologique, et des diarrhées.
On voit également apparaître de nouveaux effets indésirables avec notamment les syndromes de relargages cytokiniques ou encore les ICANS (Immune effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome Cytokine Release Syndrome) responsables d'encéphalopathies, d'oedème intracérébral, de céphalées, de dysphagies, de syndromes confusionnels, d'ataxie, de tremblements, de myoclonies ou encore de crises d'épilepsies.
Leur prise en charge a d'ailleurs fait l'objet de recommandations récentes préconisant dans ce contexte l'administration d'une corticothérapie voire de Tocilizumab.
Attention à la polymédication, notamment chez les personnes âgées, avec comme exemple la prise d'inhibiteur de la pompe à proton qui a une action délétère sur l'immunothérapie.
Stratégies péri-opératoires
La radiothérapie stéréotaxique est le traitement de première intention si le patient n'est pas opérable.
Si le patient est opérable :
◆ Pour les stades Ia (T1 inférieure à 2 cm N0) : indication à une segmentectomie avec curage ou une lobectomie vidéo- assistée.
◆ Pour les stades Ib et I supérieure à 2cm : lobectomie vidéo-assistée après chimiothérapie + immunothérapie néoadjuvante (notamment si PS 0-1, patient FIT et inférieure à 75 ans).
◆ Pour les stades allant de IIa à IIIb :
- Pour les patients de 70 à 75 ans : chimiothérapie adjuvante puis surveillance.
- Pour les patients de plus de 75 ans (surtout supérieure à 80 ans) : la chimiothérapie n'est toutefois pas recommandée car aucun bénéfice n'a été retrouvé.
◆ Pour les tumeurs EGFR +, on préconise un traitement adjuvant par Osimertinib pendant 3 ans.
◆ Pour les tumeurs avec mutation ALK +, on peut proposer de l'Alectinib pendant 2 ans.
Chez les patients de plus de 65 ans, avec une tumeur score PD-L1 élevé, on retrouve un bénéfice à réaliser en néoadjuvant une association de chimiothérapie + immunothérapie puis une chirurgie puis poursuite en adjuvant d'une immunothérapie sur 1 an.
Dr Ludovic ROBBE
Gériatre, Centre hospitalier Sud Charente
Pour l'association des jeunes gériatres
