Les ordonnances types en HDJ d’oncologie digestive
Bilan pré-chimiothérapie intraveineuse
- Pose de PAC (port à cath, chambre implantable) et radio du thorax
- Scanner TAP baseline < 1 mois
- Sérologies VIH, VHB, VHC
- Phénotypage DPD, uracilémie (obligatoire avant chimiothérapie à base de 5FU)
+/- Génotypage UGT1A1 (avant chimiothérapie par Irinotécan)
+/- Déparasitage par Ivermectine oral dose unique si ATCD de voyages à l’étranger
+/- marqueurs baseline ACE / CA 19-9 / α-foeto-protéine, si utiles, selon le contexte
Biologie
Faire pratiquer dans un laboratoire d’analyses médicales, avant chaque chimiothérapie_:
- NFS
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie
- Bilan hépatique_: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine +/- TP
- Albumine, pré-albumine
- Glycémie à jeun
+/- Protéinurie sur échantillon ou des 24h
+/- TSH
Médicaments
Pour les nausées (ordonnances d’exception)
- Aprépitant (EMEND©) : 125mg le jour de la chimiothérapie, 80mg le lendemain et le surlendemain.
- Ondansetron (ZOPHREN© / SETOFILM©) 8mg : 1 prise matin et soir pendant les 3 à 5 jours suivant la chimiothérapie (comprimé/fi lm orodispersible).
- Métoclopramide (PRIMPERAN©) 10mg : 1 comprimé en cas de nausées, max 3 par jour.
Ou Vogalène©.
Si ineffi cace_:
Cortancyl© 40mg par jour les 5 premiers jours de la chimiothérapie.
Olanzapine 5 à 10mg_pendant 5 jours : 1 comprimé le soir.
Pour la diarrhée
- Smecta© 1 sachet 3 fois par jour.
- Lopéramide 2 mg : 1 à chaque selles liquide, max 8 / jour.
Si ineffi cace : Racécadotril 100mg : 1 gélule max 3/jour.
Si cancer du pancréas : CREON© 25 000 unités : 1 à 3 gélule par repas (à adapter au poids et au transit du patient. Il peut être utile de prescrire un IPP pour améliorer l’absorption du CREON©).
Pour la constipation
- Movicol© 1 à 6 sachets par jour selon le transit.
- En cas de prise de morphinique(s) : Moventig© 12,5 ou 25mg : 1 comprimé par jour.
Pour les mucites
- Bain de bouche au Bicarbonate de sodium 1,4% : faire des bains de bouches 3 à 6 fois par jour.
± ULCAR© sachets, dans un verre à préparer pour chaque bain de bouche : mélanger Ulcar© + bicarbonate
de sodium, 3 à 6 fois par jour.
± Xylocaïne 2%, 1 flacon à diluer dans le flacon de bicarbonate de sodium. Ne pas manger ou boire dans les
30 min suivant l’application de XYLOCAINE car peut provoquer des fausses routes.
Pour limiter la sécheresse cutanée et le syndrome main pied
- DEXERYL© crème : 1 à 6 applications par jour, soit 1 tube / 15jours.
- COLD CREAM : 1 à 3 application par jour, soit 1 tube / 7jours.
- CICALFATE© crème : 1 à 3 application par jour, soit 1 tube / 7 jours.
- EN PRÉVENTIF crème à 10_% d’urée : Urée 10g + eau purifiée 20g + excipiallipocrème 70g.
- EN CURATIF crème à 40_% d’urée : Urée 40g + eau purifiée 40g + excipiallipocrème 20g. Une application
sur les mains et les pieds en insistant sur les talons, une fois par jour.
G-CSF
Pour les chimiothérapies toutes les 2 semaines :
Faire pratiquer par une IDE à domicile, tous les jours pendant 5 jours à partir du 2e jour après la fi n de la
chimiothérapie_:
- Poids < 60kg_: Filgrastim© 30_ (par exemple).
- Poids > 60kg : Filgrastim© 48.
Pour les chimiothérapies toutes les 3 semaines :
- Pegfil grastim 6mg 1 injection unique sous cutanée à J6.
Clémence DESCOURVIÈRES
Article paru dans la revue “Association Française des Internes d’Hépato-Gastro-Entérologie ” / JJG n°2
