2/ évaluation globale, pluridisciplinaire et personnalisée
Outils d'évaluation couramment mobilisés
- Autonomie : AGGIR, ADL, IADL.
- Motricité : Test de Tinetti, Timed Up and Go, Short Physical Performance Battery (SPPB).
- Cognition : MMS, MoCA.
- Équilibre, coordination, marche, douleur, fatigue.
- Environnement : Logement, moyens d'aide, présence d'un aidant, freins au retour à domicile.
Équipe pluridisciplinaire
- Kinésithérapeute : Renforcement musculaire, équilibre, marche, coordination.
- Ergothérapeute : Autonomie dans les AVQ/IADL, conseils techniques et aménagement du domicile.
- Psychomotricien : Schéma corporel, troubles du tonus, intégration sensorielle.
- Orthophoniste : Langage, fonctions exécutives, mémoire, communication.
- Neuropsychologue : Évaluation fine des fonctions cognitives.
- Diététicien : Conseils nutritionnels, prise en charge de la dénutrition.
- Assistant social : Coordination avec le domicile, aides, réseaux.
- Infirmier/IDE : Suivi des traitements, prévention des risques, éducation thérapeutique.
Analyse en équipe pluridisciplinaire sous la coordination du médecin MPR (prescripteur).
Définition des objectifs rééducatifs réalistes, en cohérence avec le contexte médical, fonctionnel, social et cognitif.
Projet de soin personnalisé (adapté et réévalué au long du séjour).
3/ Anticiper la sortie et garantir la continuité des soins.
La sortie du HDJ est anticipée dès l'admission. Le médecin MPR assure le lien avec les acteurs de ville, les structures d'aval (SSIAD, ESA, kiné libéraux), les médecins traitants ou les gériatres hospitaliers, pour garantir une continuité optimale des soins.
Dans certains cas, si l'HDJ s'avère inadapté (troubles du comportement, fatigabilité trop importante, absence de transport adapté, isolement social), le médecin MPR oriente vers une hospitalisation complète, une consultation mémoire ou une coordination avec une équipe mobile de gériatrie ou de rééducation.
4/ Conclusion
L'HDJ MPR gériatrique
- Réaliser l'évaluation globale initiale (médicale, fonctionnelle, environnementale)
- Identifie les objectifs de rééducation individualisés
- Coordonne l'équipe pluridisciplinaire
- Prescription de soins et réévaluation régulièrement des résultats
- Établir le lien entre les professionnels intra- et extra-hospitaliers
- Garantit la cohérence et la sécurité du parcours patient.
L'hôpital de jour de rééducation gériatrique offre une réponse adaptée à la complexité des patients âgés vivant à domicile. Le médecin MPR, par sa vision intégrative et coordonnatrice, permet de transformer un constat de perte d'autonomie en un véritable projet de réadaptation personnalisé, en lien étroit avec les autres professionnels et les aidants.
Références
• Recommandations de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG).
• Recommandations de la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SFMPR) : Recommandations pratiques pour la prise en charge des patients âgés en réadaptation.
• Journal de Réadaptation Médicale : Pratique et Formation en Médecine Physique et de Réadaptation. Volume 28, Issue 3, September 2008, Pages 116-122.
• Effectiveness of geriatric rehabilitation in inpatient and day hospital settings : a systematic review and meta-analysis BMC Medicine volume 22, Article number: 551 (2024).
• Réflexions sur la place de l'hôpital de jour dans la filière de soins gériatrique Jean Marc Michel 2012, NPG Neurologie – Psychiatrie - Gériatrie.
Dr Hacène CHEKROUD
PH de Médecine physique et de réadaptation
Groupe Hospitalier Loos Haubourdin
Dr Sandra BRISSART
PH de Gériatrie au Centre Hospitalier de DOUAI
Pour l'Association des Jeunes Gériatres
Pour l'association des jeunes gériatres
