L'aspect médico-légal de vos comptes rendus : à faire et à ne pas faire

Introduction

Quand un radiologue dicte ou rédige un compte rendu, son objectif est de s'adresser au clinicien qui va le lire dans l'heure ou la journée qui suit pour orienter une prise en charge, confirmer ou écarter un diagnostic, guider un geste chirurgical. Cependant, une fois versé au dossier médical [1], le compte rendu devient une pièce qui peut être communiquée à toute personne ou institution légalement habilitée à y accéder, qu'il s'agisse d'un médecin expert, d'un avocat, d'un magistrat instructeur ou d'une juridiction de jugement. Il acquiert alors un statut différent : celui d'une preuve écrite, datée, signée, et opposable [2].

Elle concerne potentiellement tout examen, dès lors qu'un litige civil (accident de la route, accident du travail, erreur médicale alléguée) ou une procédure pénale (coups et blessures, agression, accident mortel) vient s'appuyer sur les constatations radiologiques pour établir des faits. Le radiologue n'est en général pas informé, au moment de la rédaction, qu'un contentieux pourra émerger. Le compte rendu est donc rédigé « à l'aveugle » quant à son devenir judiciaire, ce qui est précisément la raison pour laquelle il doit être pensé, par principe, comme un document susceptible d'être un jour relu hors de son contexte clinique initial.

Le radiologue n'écrit donc pas seulement pour le dossier médical du patient, il écrit aussi son compte-rendu, sans le savoir au moment où il le rédige, pour un lecteur futur qui pourra être un juge ou un avocat. Cela ne signifie pas qu'il faudrait rédiger des comptes rendus juridiques, mais qu'il faut connaître les pièges les plus fréquents, ceux qui transforment un compte rendu honnête et techniquement correct en un point d'appui inattendu pour une partie au procès. C'est ce que nous allons illustrer à travers un cas pratique, qui nous guidera sur les différents écueils à éviter.

Le cas pratique : La plaie balistique

Il est 4h du matin. Vous êtes radiologue de garde. Le téléphone sonne : les urgences vous annoncent un patient amené par le SAMU pour une plaie par arme à feu de l'abdomen. Il est conscient, stable hémodynamiquement, le chirurgien de garde est déjà prévenu et attend votre scanner pour décider de la suite : laparotomie immédiate ou possibilité d'une surveillance rapprochée. Vous n'avez, à cet instant, que quelques minutes pour réaliser l'examen, l'interpréter et rendre votre compte rendu. L'enjeu clinique est vital.

Sur les images, vous identifiez un orifice d'entrée de la paroi abdominale, un trajet traversant le flanc gauche, des lésions associées au niveau du grêle et du mésentère, peut-être un hématome rétropéritonéal, et la présence d'un projectile dont vous décrivez la taille et la position. Vous rédigez votre compte rendu dans l'urgence, en vous appuyant sur l'indication clinique transmise par l'équipe des urgences : « patient victime d'une agression par arme à feu ». Le chirurgien opère dans la foulée sur la base de vos constatations. Le patient survit. Pour vous, le dossier est clos : l'examen a rempli sa fonction, orienter correctement une prise en charge chirurgicale en urgence vitale.

Dix-huit mois plus tard, vous recevez une convocation, ou plus simplement une demande de transmission du dossier médical dans le cadre d'une instruction pénale. Ce qui s'est joué cette nuit-là n'était pas seulement une urgence chirurgicale, c'était aussi potentiellement une tentative d'homicide, une rixe aux circonstances disputées, ou une légitime défense invoquée par la personne mise en cause. Votre compte rendu, rédigé en quelques minutes pour guider un geste opératoire, devient une pièce versée au dossier d'instruction, examinée par un expert judiciaire, potentiellement discutée à l'audience par l'avocat de la défense.

Le piège de l'indication erronée

Reprenons votre compte rendu de cette nuit-là. En en-tête figure la mention reprise de la demande d'examen transmise par les urgences : « patient victime d'une agression par arme à feu ». Vous n'avez pas inventé cette phrase, vous n'avez fait que la reporter, comme cela se fait dans la quasi-totalité des comptes rendus. Sur le moment, elle ne change rien à votre lecture des images.

Le problème, c'est que cette phrase n'est pas un fait établi. C'est une hypothèse de travail, formulée par un soignant qui n'était pas témoin des événements, sur la base d'informations recueillies dans la confusion de l'urgence. Or, dix-huit mois plus tard, la question de savoir s'il s'agissait d'une agression, d'un accident ou d'une légitime défense est précisément l'enjeu central du procès. L'avocat de la défense peut alors soutenir que le radiologue a interprété ses images à la lumière d'un récit d'agression non avéré, introduisant un doute sur la neutralité du document.

Deux règles simples permettent d'éviter ce piège. D'abord, citer l'indication telle qu'elle a été transmise, sans la reformuler ni l'enrichir, en la rattachant explicitement à sa source (« selon les éléments rapportés par le service des urgences »). Ensuite, et c'est essentiel, ne jamais faire figurer dans l'indication une qualification pénale, même reprise d'une demande externe. Des termes comme « agression », « coups volontaires » ou « tentative d'homicide » sont des qualifications juridiques qui n'appartiennent pas au vocabulaire radiologique : les écrire dans votre compte rendu, c'est les cautionner, même involontairement. L'indication que vous rédigez ou transcrivez doit rester clinique : « plaie par arme à feu de l'abdomen », rien de plus.

Le piège de la description sémiologique sortie de son contexte

En décrivant le trajet du projectile, vous avez noté : « trajet transfixiant de gauche à droite, avec orifice d'entrée de la paroi abdominale gauche et projectile de 7mm situé en regard du pôle inférieur du rein droit responsable d'un HRP ». Cette phrase est radiologiquement correcte. Cependant, êtes-vous sûr·e qu'il n'y a eu qu'un seul tir ? Peut-être y a-t-il eu deux trajets, et seul l'un des projectiles est resté dans l'abdomen ? Peut-être le projectile a-t-il ricoché sur une structure osseuse, modifiant sa trajectoire initiale ? Ou encore, la position du patient au moment du tir (debout, assis, couché) pourrait-elle inverser l'interprétation de la latéralité ? Est-ce que HRP signifie hémorétropéritoine ou hématome rétro-placentaire ? Enfin, la taille du projectile est probablement erronée (du fait de la déformation de celui-ci, et des artefacts de durcissement).

Pour éviter ce piège, il convient de s'en tenir strictement aux constatations objectives et de renoncer à toute interprétation non médicale. Ainsi, plutôt que de supputer la présence d'un orifice d'entrée, il est préférable de se limiter à décrire la présence d'une plaie cutanée, laissant aux experts médicolégaux le soin de déterminer, le cas échéant, s'il s'agit d'un point d'entrée ou de sortie [3]. De même, abstenez-vous de toute spéculation sur la direction du tir et contentez-vous d'énumérer les lésions observées et les interprétations médicales [4] : plaie du muscle abdominal transverse gauche, atteinte du grêle, hémorétropéritoine. Il est recommandé d'éviter les mesures dont la précision est incertaine et qui n'auront, de toute façon, aucun impact sur la prise en charge immédiate du patient. Enfin, il est important de ne pas utiliser d'abréviations non standard.

Les bonnes pratiques rédactionnelles à adopter

Rédiger un compte rendu radiologique, c'est avant tout un exercice de rigueur descriptive. Chaque mot doit refléter une observation objective, sans se laisser influencer par des hypothèses ou des interprétations extérieures à l'image.

La datation et l'horodatage de l'examen sont généralement automatisés. Dans un contexte judiciaire, l'heure exacte de réalisation du compte rendu peut acquérir une valeur déterminante, notamment pour établir une chronologie des événements ou évaluer la rapidité de la prise en charge. Par ailleurs, toute modification ultérieure du compte rendu doit être explicitement tracée. Un addendum daté, signé et justifié est la seule méthode acceptable pour apporter des précisions ou rectifier une erreur [5].

Enfin, une cohérence absolue doit exister entre le compte rendu et les images qu'il décrit. En cas de relecture par un expert, toute discordance entre les deux pourrait être interprétée comme une négligence ou une erreur de transcription, et fragiliser le dossier. L'adjonction d'images-clés adossées au compte rendu peut améliorer cette cohérence et faciliter la relecture par un expert.

L'importance de la communication des résultats

Un compte rendu irréprochable sur le plan rédactionnel ne suffit pas. La jurisprudence est sans ambiguïté sur ce point : un compte rendu non communiqué engage la responsabilité du radiologue autant qu'un compte rendu erroné [6–8]. Un deuxième écueil est celui de la conclusion faussement rassurante. Formuler une conclusion définitivement négative quand le doute existe est une faute sanctionnée par les tribunaux [9]. La jurisprudence montre que l'inverse est tout aussi vrai : exprimer un doute dans sa conclusion, même sans conclure formellement, protège le radiologue [10]. Quand l'incertitude est réelle, elle doit figurer dans le compte rendu.

La communication orale des résultats doit être tracée dans le compte rendu, avec mention du destinataire, de l'heure et du contenu transmis [11]. Une mention courte suffit, mais son absence peut être décisive en cas de litige.

Conclusion

La rigueur médicolégale ne doit pas être perçue comme une contrainte supplémentaire, imposée par des impératifs juridiques extérieurs à la pratique médicale. Elle est, au contraire, indissociable des qualités fondamentales d'un bon compte rendu radiologique : la précision dans la description, la neutralité dans l'interprétation, la traçabilité dans la rédaction, et la fiabilité dans la transmission des résultats. Ces principes protègent également le radiologue contre les écueils d'une utilisation judiciaire de ses écrits. En les appliquant avec rigueur, on ne fait pas seulement un compte rendu utile pour le clinicien, mais on en fait aussi un document solide, capable de résister à l'épreuve du temps et des procédures.

Références

1. Article R1112-2 - Code de la santé publique - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000032926037/ (accessed July 1, 2026).

2. Recommandations générales pour l'élaboration d'un compte-rendu radiologique (CRR). J Radiol. 88 (2007) 304–6. https://doi.org/10.1016/S0221-0363(07)89822-2.

3. The Clinical Forensic Evaluation of Gunshot Wounds in the ED. ACEP Now. n.d. https://www.acepnow.com/article/the-clinical-forensic-evaluation-of-gunshot-wounds-in-the-ed/ (accessed July 1, 2026).

4. Compte rendu radiologique : responsabilité du radiologue - MACSF https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/analyse-de-decisions/compte-rendu-radioresponsabilite- radiologue (accessed July 1, 2026).

5. L. Berlin. Medicolegal–Malpractice and Ethical Issues in Radiology. Am J Roentgenol. 201 (2013) W158–W158. https://doi.org/10.2214/AJR.13.10754.

6. TJ Saint-Denis de la Réunion, 29 avril 2025, n° 24/01187.

7. CA Aix-en-Provence, 21 juillet 2016, n° 15/00158.

8. Cass. 1ère civ., 4 juin 2013, n° 12-94543.

9. TJ Mulhouse, 14 janvier 2025, n° 22/00069.

10. CA Douai, 26 mars 2015, n° 14/00767.

11. TJ Nanterre, 23 janvier 2025, n° 24/07493.