Les jeunes radiologues sont, à l'issue de leur internat, amenés à exercer soit à l'hôpital, soit en libéral, soit à cumuler les deux modes d'activité en un exercice mixte.
Le présent article, consacré à l'exercice libéral, a pour objectif de présenter les principales modalités d'exercice et les enjeux actuels de l'installation.
Sur les modalités d'exercice en commun
Il faut bien comprendre comment sont structurés les groupes d'imagerie pour appréhender une éventuelle installation.
L'exercice de la radiologie libérale présente des spécificités qui le distinguent nettement d'autres spécialités médicales. Le coût des équipements d'imagerie moderne constitue une contrainte économique majeure, rendant l'exercice individuel marginal. La mutualisation des moyens s'impose donc comme une nécessité pratique.
Cette réalité économique explique l'évolution profonde du paysage radiologique libéral ces dernières décennies, où l'exercice collectif est devenu la norme. Les structures se sont progressivement complexifiées, passant de simples Sociétés Civiles de Moyens (SCM) à des ensembles multisociétés intégrant Sociétés d'Exercice Libéral (SEL), sociétés de plateau technique (souvent sous forme de Sociétés par actions simplifiée, SAS), et parfois des structures holding (SPFPL, sociétés de participations financières de professions libérales).
Les locaux doivent également répondre à des normes techniques strictes (plombage, électricité, salle d'attente, espaces de circulation). Lorsque les médecins détiennent l'immobilier, ils se structurent également en société (Société civile immobilière, SCI ou SAS immobilières).
Cette architecture sociétale répond à des impératifs de gestion des risques, d'optimisation fiscale et de souplesse dans les relations entre associés. Elle permet également de dissocier les investissements matériels (plateau technique, immobilier) de l'activité médicale proprement dite, facilitant ainsi l'entrée et la sortie d'associés.
Il faut bien distinguer l'exercice de la profession (A) des structures ou sociétés qui permettent de partager les moyens nécessaires à l'activité (B).
A) Sur l'exercice
Les structures sans personnalité morale : des organisations vouées à disparaitre ?
L'exercice individuel n'existe plus vraiment aujourd'hui en matière d'imagerie. Parfois encore, on trouve des regroupements de praticiens personne physique notamment dans le cadre de sociétés créées de fait (SDF). Elles constituent, en principe, une forme souple d'organisation, sans création d'une personnalité morale distincte de ses associés. Elles ne disposent donc pas de la capacité juridique, elles ne peuvent ni agir en justice, ni conclure de contrat en leur nom, ni employer du personnel.
Ce mode d'organisation permet aux professionnels de santé libéraux de mutualiser certains moyens matériels, voire des honoraires, sans formalisme particulier ni constitution d'une société légalement organisée. Les associés se comportent entre eux, ainsi qu'à l'égard de la patientèle et des tiers, comme de véritables associés.
Toutefois, l'absence de personnalité morale entraîne des conséquences importantes, parmi lesquelles on peut compter, l'imposition de chaque associé sur son revenu propre, la responsabilité indéfinie et personnelle des associés et l'absence de cadre précis venant organiser les relations entre eux.
À ce titre, ce type d'organisation fonctionne tant que les associés s'accordent sur les règles et la répartition des charges.
La société en participation (SEP) régie par l'article 34 de l'ordonnance du 8 février 2023 présente des caractéristiques proches de la société créée de fait, à la différence essentielle qu'elle repose sur l'existence d'un contrat entre les associés qui fixe les règles de constitution de la société, son fonctionnement et les modalités de sa dissolution éventuelle.
Ces deux formes d'organisation sont adaptées pour les professionnels qui cherchent un mode de mutualisation limité en conservant une large autonomie individuelle.
Les structures dotées de la personnalité morale : un cadre collectif structuré
À l'inverse, les sociétés dotées de la personnalité morale existent en dehors des personnes physiques qui se sont associées. Elles disposent d'une capacité juridique propre, leur permettant notamment d'agir en justice, d'employer du personnel, de conclure des baux ou des contrats et de limiter la responsabilité de leurs associés.
Il s'agit donc des structures qui ont pour objet l'exercice en commun de la profession de leurs membres, comme les Sociétés Civiles Professionnelles (SCP) ou les SEL (Sociétés d'Exercice Libéral). Elles constituent de véritables sociétés exerçantes, permettant l'exercice en commun de la profession, avec partage des honoraires, rattachement de la patientèle à la société et répartition des bénéfices entre les associés.
L'ordonnance du 8 février 2023, encadre la détention de capital dans les SEL de sorte que les médecins doivent être majoritaires dans la structure. On constate cependant que, depuis plusieurs années des investisseurs non exerçants prennent des participations dans les structures.
En outre, l'ordonnance ouvre la possibilité de créer des holdings, sociétés de participations financières de professions libérales (SPFPL). Ce mécanisme permet aux professionnels de santé d'organiser leur structuration juridique, patrimoniale et fiscale.
B) Sur la mise en commun des moyens
Il existe parallèlement des structures destinées à la seule mise en commun de moyens pour favoriser l'exercice de chacun des professionnels qui y prennent part. C'est le cas par exemple des SCM. Elle permet à des associés, de même spécialité ou non, de mutualiser certains moyens matériels et humains (loyer, personnel, équipements) tout en conservant des honoraires et une patientèle strictement personnelle, moyennant le versement d'une redevance à la SCM correspondant aux moyens mis à sa disposition.
Au-delà des structures sociétaires classiques, d'autres dispositifs permettent la coopération entre professionnels de santé, comme le groupement de coopération sanitaire (GCS), le groupement d'intérêt économique (GIE), les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou encore les maisons de santé pluridisciplinaire (MSP).
Outre la structure permettant l'exercice de la profession, la maîtrise de l'immobilier professionnel, grâce à des SCI, représente un enjeu patrimonial majeur pour les professionnels de santé, permettant d'acquérir et de gérer leurs locaux professionnels.
Ci-après un exemple de structuration :
Il ne s'agit évidemment que d'un exemple et chaque groupe dispose de sa spécificité d'organisation, c'est pourquoi il est impératif d'analyser précisément la structuration de chaque groupe avant de s'engager.
Les premières étapes de l'exercice libéral
Le remplacement
Avant la fin de leur internat, les internes en radiologie peuvent effectuer des remplacements au sein de structures d'imagerie libérale.
L'article L.4131-2 du code de la santé publique prévoit qu'un interne dispose de la faculté de remplacer un praticien à condition qu'il ait validé la totalité du deuxième cycle d'études médicales et qu'il ait validé un certain nombre de semestres au titre du 3ème cycle des études médicales.
Les Conseils départementaux des Ordres délivrent une « licence de remplacement » qui n'a pas de valeur juridique formelle au regard du code de la santé publique, mais qui permet de fait à l'interne de remplacer. Cette licence est en principe valable un an et pourra être renouvelée à condition que l'interne puisse justifier qu'il poursuit ses études médicales et remplit les conditions prévues par le code de la santé publique.
Le remplacement par un étudiant en médecine doit être expressément autorisé par l'Ordre des médecins et la durée de cette autorisation ne peut excéder 3 mois et peut être renouvelée.
Le contrat de remplacement doit être écrit, il doit respecter les dispositions des articles R.4127-65 et R.4127-91 du code de la santé publique. Il doit être communiqué au conseil départemental de l'Ordre.
D'un point de vue purement pratique, le Conseil National de l'Ordre édite des modèles de contrat de remplacement (pendant l'internat et postérieurement à l'internat) qui sont souvent repris par les remplacés ou les structures d'imagerie qui ont recours au remplacement.
Nous attirons votre attention sur deux points importants :
1. De nombreuses structures d'imagerie ont recours de manière régulière à des remplaçants, mais ne font pas systématiquement signer de conventions aux internes et/ou jeunes praticiens. Il est important de savoir que chaque partie, y compris le remplaçant, est en principe responsable de l'absence de convention.
2. L'article R.4127-86 du code de la santé publique dispose que :
« Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé et avec les médecins, qui, le cas échéant, exercent en association avec ce dernier, à moins qu'il n'y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil départemental.
À défaut d'accord entre tous les intéressés, l'installation est soumise à l'autorisation du conseil départemental de l'Ordre. ».
Le code de la santé public prévoit donc une obligation de non-concurrence de principe en matière de remplacement. Cette obligation règlementaire n'est cependant pas d'ordre public et il est possible d'y déroger. Elle doit néanmoins être expressément prévue au contrat.
Attention, donc, à bien lire vos contrats de remplacement avant de les signer.
L'association
Lorsqu'un jeune radiologue envisage de s'installer en libéral, il se voit généralement proposer plusieurs modèles d'association par les groupes. La compréhension des enjeux est cruciale, car ils déterminent les perspectives d'investissement à long terme et les modalités d'exercice de sa profession.
L'association minoritaire, ou ultra-minoritaire
Il est fréquent que les groupes d'imagerie proposent, dans un premier temps, des associations minoritaires, ou ultra-minoritaires, qui permettent de recruter des praticiens sans pour autant avoir à faire face aux inconvénients, notamment fiscaux et/ou règlementaires, des contrats de remplacement ou de collaboration.
Cette association minoritaire se traduit le plus souvent par l'octroi, souvent provisoire ou conditionné d'une seule part ou action dans le capital social (association en réméré, prêt d'action, etc.).
Idéalement, ces modalités d'associations doivent rester provisoires et s'apparentent souvent à une période d'essai prolongée (cession en réméré), permettant à la structure d'évaluer le nouvel arrivant avant de lui proposer une association plus étendue.
Cette configuration présente des avantages : absence de droit d'entrée, pas de participation aux assemblées générales ni à la gestion courante, revenus immédiats sans investissement préalable.
En revanche, le praticien n'a généralement pas accès aux dividendes et ne constitue pas de patrimoine. Il faudra également souligner que son pouvoir décisionnel reste limité.
Attention toutefois, il s'agit d'une véritable association. Bien souvent, le radiologue ne se rend pas compte qu'il est soumis, comme tous les autres à la documentation juridique du groupe, notamment aux clauses de non-concurrence en cas de sortie.
L'association proportionnelle au temps d'activité
Certains groupes font le choix de corréler le temps d'activité de chaque praticien à sa détention de capital. Autrement dit, un associé à temps plein dispose d'une part pleine et un associé à ¾ temps d'une proportion égale à 0.75 de cette part pleine.
Cette organisation présente de nombreux intérêts notamment d'être la plus égalitaire possible. Nous y sommes très favorables notamment parce qu'elle permet aux praticiens de participer de manière très égalitaire à la gouvernance du groupe. Elle engendre en revanche de nombreuses contraintes, notamment organisationnelles.
En général les groupes qui proposent ce type d'association ont tendance également à mettre en place des règles d'entrée et de sortie contraignantes afin d'assurer la pérennité du groupe. Ces règles ont une forte légitimité, mais il faut tout de même être vigilant à ce qu'elles ne soient pas disproportionnées à l'égard des nouveaux entrants.
L'intégration dans toutes les structures du groupe ?
Le point le plus important est d'appréhender très précisément si l'intégration qui vous sera proposée permet ou non d'accéder au capital, non seulement de la structure d'exercice, mais également des plateaux techniques ou structures immobilières :
Attention également, dans le cas des structures dites « financiarisées », il est souvent proposé aux praticiens d'investir dans la structure avec une promesse de gain financier à la sortie. Il faut alors appréhender dans quelle mesure cette plus-value sera matériellement réalisable.
Notre conseil juridique
Lorsqu'une association est proposée, nous recommandons de :
1. Bien s'assurer qu'il existe une corrélation entre le degré d'investissement et le degré de contrainte imposée par le groupe au sein duquel l'intégration est projetée.
Autrement dit, de vérifier qu'en cas d'association minoritaire ou ultra-minoritaire, il n'existe ni de frein majeur à la sortie du groupe, ni à l'installation par la suite en libéral.
La règle peut être résumée simplement : plus l'investissement est faible, plus il la liberté de sortie doit être préservée, à l'inverse plus la détention capitalistique dans les structures du groupe sera importante, plus il est légitime qu'il existe des contraintes de sortie.
2. Effectuer les vérifications minimales nécessaires et préalables à toute association. Par exemple : s'assurer que la valorisation des parts ou actions qui sont proposées est corrélée à la réalité, que la documentation juridique du groupe est équilibrée, etc. Le cas échéant, se faire assister par un ou plusieurs professionnels.
Réponses du Quizz de la page 15
Réponses : B (juxtacorticale), C (sous-tentorielle), D (medullaire), E (periventriculaire), G (nerf optiques).
Vincent
Guillot-Triller
Avocat associé
Maris Noltet
Avocate
