Chez une patiente porteuse d'implants mammaires, presque chaque échographie, mammographie ou IRM du sein mentionne aujourd'hui l'état de la prothèse. Une phrase du compte rendu comme « aspect évocateur de rupture » suffit souvent à inquiéter la patiente, qui appelle alors son médecin traitant, son gynécologue ou sa sage-femme.
Pourtant, toutes les anomalies n'ont pas la même portée. Certaines justifient un avis chirurgical dans les jours qui suivent, d'autres une consultation programmée, d'autres encore aucune démarche particulière. Cet article propose une grille de lecture simple pour les radiologues et les médecins qui reçoivent ces comptes rendus.
Rappelons d'abord que les complications des implants mammaires sont avant tout mécaniques : la rupture et la coque. C'est la conclusion du rapport de la Haute Autorité de santé sur les événements indésirables après pose d'implants mammaires (HAS, 2016).
Ce que l'imagerie doit préciser
L'échographie est l'examen de première intention. L'IRM sans injection, avec des séquences adaptées au silicone, vient en seconde intention, quand l'échographie ne permet pas de conclure. L'avis d'experts piloté par l'INCa l'a écrit clairement : une IRM mammaire « n'est pas indiquée en première intention, quelle que soit la marque de l'implant ». Le même avis rappelle que le port d'implants ne contre-indique pas le dépistage organisé du cancer du sein (INCa, 2014).
Il n'existe pas en France de calendrier officiel de dépistage des ruptures pour les implants actuels. Aux États-Unis, la FDA recommande, pour les implants en gel de silicone, une échographie ou une IRM cinq à six ans après la pose, puis tous les deux à trois ans (Schrager et al., 2021). Dans ma pratique, je propose un examen clinique et une échographie chaque année à partir de la dixième année.
Un réflexe utile : demander à la patiente sa carte d'implant. Le fabricant, la date de pose et surtout la texture de la surface de la prothèse changent l'interprétation d'un épanchement.
Les signes qui justifient un avis rapide
Un épanchement abondant, apparu à distance de la pose
Une fine lame de liquide autour de la prothèse est fréquente et n'a pas de signification particulière. Un épanchement abondant, le plus souvent d'un seul côté, apparu plus d'un an après l'intervention et accompagné d'une augmentation du volume du sein, doit en revanche faire évoquer un lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).
Ce lymphome reste rare : l'ANSM recensait 121 cas en France au 31 décembre 2024. Selon l'INCa, il survient surtout avec des implants macrotexturés et apparaît en médiane sept à dix ans après la pose.
La conduite à tenir est bien codifiée. On réalise une ponction sous échographie, et le liquide est envoyé pour :
-une analyse cytologique ;
-une étude immunophénotypique, à la recherche de cellules CD30+ ;
-une analyse bactériologique, pour écarter une infection.
En cas de doute, une double lecture par le réseau Lymphopath est systématique. Les recommandations américaines du NCCN suivent la même démarche (Clemens et al., 2019). Diagnostiqué à un stade localisé, ce lymphome a un excellent pronostic après retrait de l'implant et ablation complète de la capsule.
Une masse au contact de la capsule ou un ganglion suspect
Une masse au contact de la capsule, un épaississement localisé de celle-ci ou une adénopathie de l'aisselle sans silicone imposent des prélèvements cytologiques et histologiques. Le lymphome en est la cause la plus connue, mais pas la seule. En mars 2023, la FDA recensait 19 cas publiés de carcinome épidermoïde développé dans la capsule, diagnostiqués 7 à 42 ans après la pose. C'est exceptionnel, mais une masse de la capsule ne doit jamais être classée sans suite.
Des signes d'infection
Une collection autour de la prothèse avec rougeur, chaleur, douleur ou fièvre justifie un avis chirurgical le jour même, surtout dans les semaines qui suivent l'intervention.
La rupture : à adresser, mais sans urgence
Les signes de rupture sont bien connus des radiologues :
-Rupture intracapsulaire (le silicone reste contenu dans la capsule fibreuse) : signe du linguine à l'IRM, signe de la goutte d'eau ou du trou de serrure pour une rupture débutante, signe de l'échelle à l'échographie.
-Rupture extracapsulaire (le silicone sort de la capsule) : silicone libre dans la glande, aspect en « tempête de neige » à l'échographie, siliconomes, ganglions de l'aisselle chargés de silicone.
Le message essentiel pour la patiente : une rupture intracapsulaire n'est pas une urgence. Une étude danoise l'a bien montré. Les chercheurs ont refait une IRM à 64 femmes porteuses d'une rupture non opérée, deux ans après la première. Chez la plupart d'entre elles, l'image n'avait pas changé. La rupture avait progressé pour 11 % des implants, le plus souvent de façon minime. Les auteurs concluaient qu'une rupture est une situation « relativement bénigne », qui justifie un suivi plutôt qu'une intervention en urgence (Hölmich et al., 2004). L'avis d'experts de l'INCa va dans le même sens : « il n'existe pas d'argument à ce jour justifiant une explantation en urgence en cas d'altération de l'implant »
En pratique, une rupture confirmée conduit à une consultation chirurgicale programmée dans les semaines qui suivent. Le plus souvent, on prévoit un changement d'implants mammaires dans un délai raisonnable, ou un retrait si la patiente ne souhaite plus de prothèses. Pour un siliconome de l'aisselle, une chirurgie ne se discute qu'en cas de gêne, et un curage n'est pas indiqué.
Le compte rendu gagne à nuancer son degré de certitude. Dans une méta-analyse de 21 études, la sensibilité de l'IRM était de 87 % et sa spécificité de 90 %. Ces chiffres sont probablement surestimés, car la plupart des études portaient sur des patientes symptomatiques (Song et al., 2011). Les faux positifs existent, et « aspect évocateur » n'a pas le même sens que « rupture certaine ».
La coque : un diagnostic avant tout clinique
L'imagerie peut montrer une capsule épaissie ou un implant arrondi et déformé. Mais la coque se définit à l'examen : un sein dur, déformé, parfois douloureux. On adresse la patiente quand la gêne est réelle. Le traitement chirurgical consiste le plus souvent à retirer la capsule et à remplacer l'implant.
Des plis isolés de l'enveloppe, sans autre signe, sont fréquents et ne signent ni une coque ni une rupture.
Ce qui ne justifie pas, à lui seul, d'adresser la patiente
-Une fine lame de liquide autour de l'implant, sans augmentation de volume.
-Des plis de l'enveloppe, sans signe de rupture.
-L'ancienneté de la prothèse. Un implant intact n'a pas de date de péremption, et le remplacer tous les dix ans n'a pas de justification médicale
Le compte rendu en cinq points
1-Le type d'implant et sa position (devant ou derrière le muscle), si on les connaît
2-L'intégrité de l'implant : intact, rupture intracapsulaire ou extracapsulaire, avec le degré de certitude.
3-L'épanchement : son abondance, son côté et le délai depuis la pose.
4-La capsule et les ganglions : épaississement, masse, adénopathie avec ou sans silicone.
5-L'orientation proposée : avis rapide, consultation programmée ou surveillance habituelle.
Une rupture expliquée en quelques mots comme non urgente évite à la patiente beaucoup d'inquiétude, et beaucoup de consultations en urgence inutiles.
À propos de l'auteur Dr Samuel Struk, expert en chirurgie mammaire à Paris. Chirurgien plasticien, praticien attaché à l'Institut Curie, membre de la SOFCPRE et de la SOFCEP.
Références
Clemens MW, Jacobsen ED, Horwitz SM. 2019 NCCN Consensus Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL). Aesthet Surg J. 2019;39(Suppl 1):S3-S13. doi:10.1093/asj/sjy331
Hölmich LR, Vejborg IM, Conrad C, et al. Untreated silicone breast implant rupture. Plast Reconstr Surg. 2004;114(1):204-14. doi:10.1097/01.prs.0000128821.87939.b5
Schrager S, Lyon SM, Poore SO. Breast Implants: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2021;104(5):500-8. PMID 34783490
Song JW, Kim HM, Bellfi LT, Chung KC. The effect of study design biases on the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting silicone breast implant ruptures: a meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 2011;127(3):1029-44. doi:10.1097/PRS.0b013e3182043630
U.S. Food and Drug Administration. Breast implants: reports of squamous cell carcinoma and various lymphomas in capsule around implants. Communication de sécurité, mise à jour du 8 mars 2023.
Institut national du cancer. Lymphomes anaplasiques à grandes cellules associés à un implant mammaire. Fiche pour la pratique, médecin généraliste, juin 2019.
Haute Autorité de santé. Événements de santé indésirables observés après pose d'implants mammaires à visée esthétique. 2016.
ANSM. Surveillance de marché des implants mammaires (dossier thématique, données au 31 décembre 2024).
