Mesurée aujourd'hui en routine lors de l'échographie du premier trimestre, la clarté nucale est devenue un repère familier du dépistage prénatal. Son augmentation peut signaler une anomalie chromosomique (T21, monosomie X…), mais aussi une cardiopathie, une maladie lymphatique (Sd de Noonan) ou certains syndromes génétiques.
Cette mesure n'est pourtant entrée dans la pratique qu'au début des années 1990. Son histoire résulte de la rencontre entre une ancienne observation clinique, les progrès de l'échographie et plusieurs études qui ont transformé une image inhabituelle en véritable marqueur de risque.
Nous allons faire un retour dans le passé pour reprendre l'historique de cette découverte qui a profondément modifié l'échographie foetale.
Avant l'échographie, la nuque était déjà un signe clinique
En 1866, le médecin britannique John Langdon Down publie une description clinique du syndrome qui portera plus tard son nom. Il y mentionne notamment une peau peu élastique, donnant l'impression d'être trop abondante pour le corps. Cette observation ne décrit évidemment pas la clarté nucale foetale, invisible à l'époque, mais elle constitue un lointain écho à l'attention que les médecins porteront ensuite aux tissus de la nuque.
Il faut attendre le développement de l'échographie pour pouvoir observer le foetus avant la naissance. En 1958, Ian Donald, John MacVicar et l'ingénieur Tom Brown publient dans The Lancet leurs travaux fondateurs sur l'utilisation des ultrasons en gynécologie et en obstétrique. Les premières images sont encore rudimentaires. Au cours des décennies suivantes, le temps réel, l'amélioration de la résolution et les sondes endovaginales rendent progressivement accessible l'anatomie du premier trimestre.
Portrait de John Langdon Haydon Down (1828-1896),
peinture de Sydney Hodges, vers 1870 - Sources : © Wikimedia
1985 : le précédent du pli nucal au deuxième trimestre
Une première étape décisive survient en 1985. La radiologue américaine Beryl Benacerraf et ses collaboratrices décrivent l'association entre un épaississement des tissus de la nuque au deuxième trimestre et la trisomie 21. Le « pli nucal » devient l'un des premiers signes échographiques utilisés pour modifier le risque d'aneuploïdie.
Le pli nucal et la clarté nucale ne doivent toutefois pas être confondus. Le premier correspond à l'épaisseur des tissus mous mesurée au deuxième trimestre ; la seconde est un espace liquidien transitoire visible sous la peau de la nuque au premier trimestre. L'intuition était néanmoins posée : la région nucale pouvait porter une information sur le développement foetal.
1990 : une lettre d'une page à l'origine d'un nouveau marqueur
En novembre 1990, les obstétriciens hongrois János Szabó et János Gellén publient dans The Lancet une courte lettre intitulée « Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester ». Grâce à l'échographie endovaginale, ils rapportent l'existence d'une accumulation liquidienne nucale chez un foetus porteur d'une trisomie 21.
La publication est très brève, sans vaste série ni calcul de performance. Elle contient pourtant l'idée fondatrice : un espace liquidien situé derrière la nuque peut être identifié dès le premier trimestre et être associé à une anomalie chromosomique. D'autres équipes décrivent rapidement des anomalies nucales entre 9 et 14 semaines, tout en apprenant à distinguer la simple clarté nucale des hygromas kystiques, plus volumineux et souvent cloisonnés.
1992 : de l'observation à la mesure
L'étape suivante est franchie en 1992 par Kypros Nicolaides, G. Azar, D. Byrne, C. Mansur et K. Marks au Harris Birthright Research Centre de Londres. Leur étude prospective, publiée dans le BMJ, porte sur 827 foetus examinés entre 10 et 14 semaines avant un prélèvement invasif pour caryotype.
Une clarté nucale comprise entre 3 et 8 mm est observée chez 51 foetus. Parmi eux, 18, soit 35 %, présentent une anomalie chromosomique. À l'inverse, seulement 10 des 776 foetus dont la mesure est inférieure à 3 mm ont un caryotype anormal. Pour la première fois, l'image est mesurée selon une méthode reproductible et évaluée comme outil de dépistage.
Le choix du terme anglais nuchal translucency souligne son aspect échographique translucide. La mesure n'est pas un diagnostic : elle transforme un risque préalable en risque individuel. Cette distinction entre dépistage et diagnostic restera centrale dans toute son histoire.
1994-1998 : les grandes études transforment le signe en dépistage
Les travaux suivants montrent que la clarté nucale augmente normalement avec la longueur cranio- caudale. Un seuil fixe ne suffit donc pas : la mesure doit être interprétée en fonction du terme. En 1995, Pandya et ses collaborateurs publient une étude portant sur 20 804 grossesses. Une mesure supérieure au 95e percentile est retrouvée chez 66 des 86 foetus porteurs d'une trisomie 21. Les auteurs proposent alors de combiner l'âge maternel, la longueur cranio-caudale et la clarté nucale pour calculer un risque personnalisé.
La validation change d'échelle en 1998 avec le projet multicentrique britannique coordonné par Rosalinde Snijders. Plus de 96 000 grossesses sont examinées par 306 échographistes formés dans 22 centres. Avec un seuil de risque de 1/300, le dépistage identifie 268 des 326 foetus porteurs d'une trisomie 21, soit 82,2 %, tandis que 8,3 % des grossesses non atteintes sont classées à risque. L'étude démontre à la fois la puissance du marqueur et une condition essentielle de son utilisation : une technique standardisée, une formation spécifique et un contrôle continu de la qualité.
De la trisomie 21 au phénotype fœtal
À la fin des années 1990, la clarté nucale cesse d'être considérée comme un simple marqueur de trisomie 21. Les études de Jon Hyett et de ses collaborateurs montrent que, même lorsque le caryotype est normal, son augmentation est associée aux cardiopathies majeures. Dans une série publiée en 1997, la fréquence des anomalies cardiaques augmente de 5,4 pour 1 000 lorsque la mesure est comprise entre 2,5 et 3,4 mm à 233 pour 1 000 lorsqu'elle atteint au moins 5,5 mm.
D'autres associations sont ensuite établies avec des anomalies lymphatiques, des malformations, des dysplasies squelettiques et des syndromes génétiques, notamment les RASopathies. L'hyperclarté nucale apparaît alors comme un phénotype commun à plusieurs mécanismes possibles : retard du drainage lymphatique, augmentation de la pression veineuse, dysfonction cardiaque ou modification de la matrice extracellulaire.
Les années 2000 : du marqueur isolé au dépistage combiné
La mesure échographique est progressivement associée aux marqueurs sériques maternels du premier trimestre, principalement la PAPP-A et la fraction libre de la β-hCG. Les études de Spencer en 1999 puis le modèle de consultation en un temps évalué par Bindra en 2002 installent le « test combiné » : âge maternel, biochimie et clarté nucale sont réunis dans un même calcul de risque.
En France, l'arrêté du 23 juin 2009 formalise ce dépistage combiné. Il fixe la fenêtre de mesure entre 11 SA et 13 SA + 6 jours, pour une longueur cranio-caudale comprise entre 45 et 84 mm, et institue une démarche d'assurance qualité. Une découverte née d'une observation isolée devient ainsi une pratique nationale réglementée.
Et aujourd'hui ?
À partir de 2011, l'analyse de l'ADN libre circulant dans le sang maternel bouleverse à nouveau le dépistage des trisomies. Beaucoup plus performante pour les aneuploïdies communes, elle réduit le nombre de prélèvements invasifs et modifie la place historique du test combiné. La France l'intègre progressivement à sa stratégie de dépistage à partir des recommandations de 2017.
La clarté nucale n'a pourtant pas disparu. Contrairement à un test ciblant principalement un déséquilibre chromosomique, elle renseigne sur le phénotype précoce du foetus. Une mesure très augmentée demeure un signal pouvant conduire à rechercher des anomalies chromosomiques plus larges, une cardiopathie ou une maladie monogénique, y compris lorsque le dépistage par ADN libre circulant est rassurant.
En un peu plus de trente ans, une fine zone noire observée derrière la nuque est donc passée du statut de curiosité échographique à celui de fenêtre sur le développement foetal. Son histoire rappelle qu'une image ne devient un marqueur médical qu'après avoir été nommée, mesurée, validée puis replacée dans un raisonnement clinique plus vaste.
Bibliographie
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12. Arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de trisomie 21.
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14. Haute Autorité de santé. Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 foetale. Recommandation en santé publique. 2017.
Frédéric GLICENSTEIN
