La sclérose en plaques (SEP) est l'une des principales pathologies inflammatoires démyélinisantes du système nerveux central. Elle touche préférentiellement l'adulte jeune et est pourvoyeuse, à des degrés variables selon les individus, de handicap fonctionnel. Son diagnostic repose sur un ensemble d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques basée sur l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM).
Depuis près de vingt ans, les critères diagnostiques de McDonald ont progressivement renforcé le rôle de l'imagerie. Après les versions de 2010 et 2017, la mise à jour de 2024 marque une nouvelle étape importante : elle intègre des biomarqueurs issus des séquences de susceptibilité magnétique et reconnait le nerf optique comme localisation évocatrice de la maladie.
L'objectif de cette révision est d'augmenter la sensibilité du diagnostic, en particulier chez les patients présentant des signes cliniques précoces tout en maintenant la spécificité dans les formes atypiques. L'intérêt étant un diagnostic plus précis, pour un traitement précoce, efficace et une réduction du handicap.
Cet article propose une synthèse claire des nouveautés et de leurs implications pratiques pour les radiologues.
Critères diagnostiques de la SEP : place essentielle de l'IRM
La SEP est une maladie auto-immune caractérisée par une inflammation chronique, une démyélinisation et un processus neurodégénératif progressif.
L'IRM constitue un outil central en complément des données cliniques et biologiques pour démontrer la dissémination dans l'espace (DIS) et dissémination dans le temps (DIT), piliers du diagnostic.
Révision des critères MacDonald 2024
Dissémination dans l'espace : le NO comme 5ème localisation
Figure 1 : Patient A : Atteinte du nerf optique gauche en hypersignal sur la séquence coronale T2 FS.
Patient B : Atteinte des deux nerfs optiques avec prise de contraste focale bilatérale en 3D T1 SE après injection.
La dissémination dans l'espace correspond à la mise en évidence de lésions évocatrices de démyélinisation — typiquement ovoïdes, en hypersignal T2, mesurant plus de 3 mm et orientées radialement par rapport aux ventricules — dans au moins deux des quatre localisations caractéristiques suivantes :
1. Périventriculaire (au contact direct des ventricules) ;
2. Juxta-corticale (au contact direct du cortex) ou corticale ;
3. Infratentorielle ;
4. Médullaire.
Depuis les critères MacDonald 2024, l'atteinte du nerf optique (hypersignal T2, rehaussement) doit désormais être systématiquement recherchée : elle constitue la 5ème localisation évocatrice de SEP.
Critères additionnels : DIT et marqueurs en susceptibilité magnétique
Dissémination dans le temps (DIT)
La dissémination dans le temps repose toujours soit sur l'apparition d'une nouvelle lésion T2 sur une IRM de contrôle, soit sur la présence simultanée lors d'un même examen, de lésions rehaussées après injection de gadolinium et de lésions non rehaussées, témoignant d'âges lésionnels différents.
De nouveaux biomarqueurs en susceptibilité magnétique
Dans la version 2024, deux marqueurs d'imagerie visualisables sur les séquences de susceptibilité magnétique (SWI, SWAN) deviennent des éléments diagnostiques clés. Ces séquences doivent idéalement être acquises en 3D et présenter un haut contraste T2* pour la visualisation veineuse.
Figure 2 : Signe de la veine centrale et de l'anneau paramagnétique.
Signe de l'anneau paramagnétique (Paramagnetic Rim Lesion)
- Correspond à la présence d'un liseré paramagnétique en hyposignal SWI entourant une lésion, lié à des macrophages chargés en fer — signe d'une inflammation chronique active.
- La présence d'au moins un anneau paramagnétique constitue un élément spécifique pour soutenir le diagnostic de sclérose en plaques.
Signe de la veine centrale (Central Vein Sign)
- Consiste en la visualisation d'une veinule en hyposignal SWI au centre de la lésion.
- La présence d'au moins 6 veines centrales présentent une spécificité élevée pour la SEP.
Avec ces nouveaux biomarqueurs, la dissémination temporelle devient optionnelle pouvant, selon les cas, être substitué par un autre critère additionnel, à savoir :
- La présence d'au moins 6 signes de la veine centrale
- La présence d'au moins 1 signe de l'anneau paramagnétique
- La positivité du LCS : BOC ou index kappa positif
Algorithme diagnostique
Devant un patient présentant des signes ou symptômes cliniques compatibles avec une SEP et après exclusion des diagnostics différentiels :
- En cas de lésions dans 4 ou 5 localisations d'intérêt Aucun élément paraclinique supplémentaire n'est requis pour valider le diagnostic de SEP, notamment pas de PL ni de SWI nécessaire.
- En cas de lésions dans 2 ou 3 localisations d'intérêt un critère additionnel requis.
- En cas de lésions dans 1 seule localisation d'intérêt deux critères additionnels requis, dont obligatoirement la positivité du LCR ou la dissémination temporelle.
Tableau 1 : Résumé des critères diagnostiques Mac Donald 2024 de SEP.
En résumé
- Reconnaissance du nerf optique comme une nouvelle localisation évocatrice de SEP.
- Rôle accru des séquences de susceptibilité magnétique (SWI, SWAN), avec l'introduction de nouveaux biomarqueurs IRM — signe de la veine centrale et signe de l'anneau paramagnétique — permettant d'améliorer la spécificité diagnostique de la SEP.
- Perspectives d'évolution des pratiques, avec une actualisation attendue en 2026 des recommandations des protocoles IRM SEP par l'OFSEP, visant à harmoniser les acquisitions et la lecture sur le territoire.
Pour en savoir plus :
Barkhof F, Reich DS, Oh J, et al. 2024 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI for the diagnosis of multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2025;24(10):866-879. doi:10.1016/S1474-4422(25)00304-7
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Quelles sont les lésions évocatrices de SEP ?
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Déesse Dji'ala
CCA de neuroradiologie
CHU Henri Mondor
Créteil
