À la suite de sollicitations de professionnels, le Conseil Départemental de l'Ordre des médecins de la Haute Garonne (CDOM 31) a décidé de constituer un groupe de réflexion sur cette problématique autour des représentants des principaux cultes et des usagers, de l'ARS (référent Laïcité) et de l'Espace de Réflexion Ethique Midi Pyrénées (EREMIP). D'autres institutions se sont jointes à la démarche pour la réalisation ou la diffusion (CROM, FHP, FHF, CSDU-CRSA...). L'objectif général est, avec l'aide des représentants des cultes, de lever les incompréhensions existant entre les patients et les soignants, et d'améliorer de ce fait la communication pour prévenir ou mieux gérer les difficultés ou les conflits éventuels dans la réalisation des soins.
Une bonne compréhension mutuelle des enjeux permet au soignant de délivrer une information adaptée et au patient de faire un choix réellement éclairé, dans le respect du cadre légal et réglementaire.
Des patients bien informés appréhendent mieux les impératifs des soins et l'organisation des établissements de santé. Des professionnels de santé bien formés aux spécificités liées à la culture et à la religion des patients savent mieux prendre en compte les besoins de santé individuelle des patients.
Les fiches jointes, se référant à des situations réelles rencontrées par des soignants et des usagers de santé, ont été discutées collégialement pour trouver ensemble des formulations compréhensibles par les patients autant que par les soignants. Chacun pouvant avoir une autre compréhension des religions que celle exprimée dans ces fiches, elles ont simplement pour but d'ouvrir un dialogue et non d'édicter des règles absolues. Ces documents ont pour vocation d'être diffusés autant aux soignants qu'aux patients.
Leur rédaction repose sur des valeurs communes, dont celle de ne pas mettre en danger sa vie propre ou celle de ses patients, mais aussi sur le fait que chaque personne
L'objectif général est, avec l'aide des représentants des cultes, de lever les incompréhensions existant entre les patients et les soignants...
Hospitalisée et chaque soignant doivent s'engager à reconnaître et respecter certaines idées fortes:
- La personne dans sa globalité, sa dignité et son intégrité;
- Les valeurs de l'autre;
- La diversité des choix de vie de l'autre, tant au niveau de sa religion que de sa spiritualité ou son origine culturelle et ethnique;
- Les particularités propres à chaque être humain et à sa vie intérieure;
- Les décisions et préférences de chacun;
- L'intimité physique et psychologique de chacun;
- La vie affective, amoureuse et sexuelle de chacun;
- Ses pairs dans leur expertise, leur expérience et leur complémentarité.
Ces documents sont volontairement synthétiques et donc non exhaustifs, et tous susceptibles d'être améliorés; tous commentaires, demandes de précision ou corrections pourront être adressés au CDOM 31 ([email protected]), ainsi que toute interrogation pouvant générer la rédaction d'un nouveau document sur une situation non encore évoquée; ces fiches ont pour vocation d'être régulièrement réactualisées et consultables dans leur dernière version sur le site du CDOM 31 (www.ordmed31.org/).
Nous ferons paraître les fiches suivantes dans chacun des Cahiers Syngof.
Demande de circoncision pour motif non médical
Il n'existe pas de texte de loi spécifique autorisant ou interdisant la circoncision, mais il existerait un risque pénal théorique de poursuites pour mutilation.
Le médecin doit informer la famille du non-remboursement de l'acte et des prescriptions afférentes par l'assurance maladie, une présentation non justifiable au remboursement l'exposant d'ailleurs à des sanctions disciplinaires ordinales, financières et disciplinaires par la CPAM, voire judiciaires.
* Dr Jean Thévenot, Président CDOM 31, 0609677637
[email protected] [email protected]
L'assurance maladie rembourse la prise en charge du phimosis réel, acte réalisé pour motif médical et non rituel (pas de présence sur place de religieux ou de prières récitées par les soignants).
En cas de demande de parents à un soignant pour leur enfant et pour motif religieux, il convient de leur recommander de s'adresser à l'autorité religieuse ou à l'aumônier de l'établissement.
Si une demande est faite à un chirurgien, elle se fait hors prise en charge par l'assurance maladie, dans le respect des règles professionnelles et de la sécurité des patients, avec protocolisation préalable entre chirurgien, anesthésiste et établissement. Le consentement conjoint des deux parents est requis. La pratique de cet acte par un professionnel de santé doit se faire dans des conditions de compétences conformes aux règles professionnelles et de réalisation basée sur des soins consciencieux et fondé sur les données acquises de la science.
En aucun cas, un médecin ne peut rédiger un certificat de “non contre indication” à la circoncision rituelle; dans tous les cas où il est interrogé sur la circoncision rituelle, le médecin traitant doit informer les parents sur les risques médicaux propres liés à la santé de l'enfant, tout en gardant une attitude neutre sur la pratique de la circoncision. En cas de complications d'une circoncision, même réalisée hors d'un cadre médical, le médecin traitant ou le chirurgien est tenu de réaliser les soins adaptés.
Excision et obligation de signalement
L'excision est une pratique essentiellement culturelle qui n'est pas imposée par la religion. Elle concerne les jeunes filles originaires de divers pays d'Afrique et de certains pays orientaux, et est cautionnée exceptionnellement par de rares religieux (rares imams ou animistes en Afrique, quelques Coptes en Égypte...), mais sans aucune base culturelle réelle. Dans certains de ces pays, des associations tentent de changer les mœurs et de persuader les parents de ne pas faire exciser leurs filles et des mesures (lois...) sont prises pour poursuivre les auteurs.
En France, la pratique est interdite. Il n'existe pas de qualification juridique spécifique pour ces faits qui peuvent tomber sous le coup de divers textes répressifs de Droit Commun*.
Des Conventions Internationales ont prévu une compétence universelle pour juger certains crimes et délits, dont fait partie l'excision. Ainsi, ces infractions pourront être jugées en France selon la loi française, même si elles sont commises à l'étranger sur des jeunes filles étrangères, dès lors qu'elles reviennent, elles ou les auteurs ou complices, sur le territoire français ensuite.
Un praticien constatant l'existence de mutilations sexuelles chez une mineure ou une majeure protégée, ou ayant connaissance d'un projet de réalisation lors d'un voyage (demande de vaccination...) est tenu à un signalement selon les règles professionnelles en vigueur.
Obligation de signalement par les médecins et les soignants:
L'article 226-13 (sanctionnant une violation du secret professionnel) n'est pas applicable: dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable:
- A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique;
- Au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République ou de la cellule de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l'être, mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 226-3 du code de l'action sociale et des familles, les sévices ou privations qu'il a constatés, sur un plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire;
- Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une.
Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son auteur, sauf s'il est établi qu'il n'a pas agi de bonne foi.
Code de déontologie médicale:
Article 43
Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage.
Article 44
Lorsqu'un médecin discerne qu'une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. Lorsqu'il s'agit d'un mineur ou d'une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il alerte les autorités judiciaires ou administratives, sauf circonstances particulières qu'il apprécie en conscience.
*Lois pénales applicables:
- Lorsqu'il s'agit de réprimer la pratique elle-même, en dehors de toute complication, les auteurs et complices peuvent être poursuivis pour “violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente”, infraction punie de 10 ans d'emprisonnement et de 150 000 euros d'amende (article 222-9 du code pénal), et de 15 ans de réclusion criminelle lorsque ces violences sont commises à l'encontre de mineurs jusqu'à quinze ans (article 222-10 du code pénal);
- Lorsqu'à la suite de complications, il y a décès de la jeune fille, les auteurs et complices peuvent être poursuivis pour “violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner”, infraction punie de 15 ans de réclusion criminelle (article 222-7 du code pénal), et réprimée à hauteur de 20 ans de réclusion criminelle (article 222-8 du code pénal) lorsqu'elle concerne des mineurs jusqu'à quinze ans.
- Lorsque les complications n'ont pas entraîné la mort, mais ont eu des conséquences sur la santé de l'enfant, les auteurs et complices peuvent être poursuivis pour “violences ayant entraîné une interruption temporaire de travail supérieure à huit jours, conformément à l'article 222-12 du code pénal qui prévoit une sanction de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise contre un mineur de moins de 15 ans”.
Délai de prescription applicable:
De plus, il faut noter que des dispositions légales ont prévu l'allongement du délai de la prescription habituelle pour les infractions, afin de tenir compte, comme c'est déjà le cas pour l'inceste, des difficultés particulières que peuvent éprouver les victimes pour dénoncer ce type de faits. Ainsi, le délai de prescription en matière d'action publique, article 7 du code de procédure pénale s'agissant des crimes et article 8 concernant les délits, a été porté à 20 ans à compter de la majorité de la victime pour:
- Les crimes de violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente commis sur mineurs (article 222-10 du code pénal);
- Les délits de violences ayant entraîné une interruption temporaire de travail supérieure à 8 jours, commis sur mineurs (222-12 du code pénal).
Lien utile:
http://www.excision parlonsen.org/
Télécharger l'ouvrage.
“Le praticien face aux mutilations sexuelles féminines”: http://www.gynsf.org/MSF /praticienfaceauxmsf2010.pdf
Hyménéoplastie
La demande d'hyménéoplastie (réfection d'hymen) répond rarement à des raisons religieuses, mais plus souvent à des habitudes culturelles.
Cette intervention ne doit pas être réalisée chez une personne mineure ou majeure protégée, que ce soit à la demande de la patiente ou à celle de ses responsables légaux, constituant une atteinte à l'intégrité du corps humain et ne correspondant pas à une activité de chirurgie esthétique. Chez l'adulte demandeuse, la demande doit être analysée dans ses motivations par un échange précis et répété entre patiente et médecin. Le médecin doit en expliquer les alternatives, les risques et les conséquences, incluant le caractère incertain de son bénéfice présumé et sa non prise en charge par l'Assurance Maladie.
Un refus non motivé de la demande n'est pas déontologique, mais une démarche éthique doit conduire à proposer à la patiente une prise en charge médico-sociale et pluridisciplinaire.
Le praticien qui accepte de réaliser cette intervention, considérée ni thérapeutique, ni esthétique, et au caractère éthique discutable, exceptionnellement liée à une démarche compassionnelle, met toutefois en jeu sa responsabilité et doit l'amener à vérifier sa couverture assurantielle spécifique.
IVG
La réglementation française
Basée essentiellement sur la loi Veil du 17 janvier 1975 et sur la loi du 4 juillet 2011 L'IVG est décidée par la femme enceinte concernée suppression en 2014 de la notion de situation de détresse. Le délai pendant lequel une femme peut demander une interruption de grossesse est fixé à 12 semaines de grossesse, soit 14 semaines d’aménorrhée.
L'acte est réalisé par un médecin en établissement (l'IVG médicamenteuse réalisée en pratique de ville ou en établissement peut être réalisée par un médecin ou une sagefemme depuis 2015).
Le médecin et le personnel concourant à l'intervention disposent d'une clause de conscience (sans nécessité de motivation). La loi impose toutefois au praticien qui refuse d'exécuter un tel acte d'informer sans délai la femme de sa décision et de lui communiquer immédiatement le nom des “praticiens susceptibles de réaliser cette intervention”.
Le médecin doit respecter un délai de réflexion d'une semaine entre la demande et la confirmation écrite de la patiente (modification législative probable avec la loi de santé 2015); ce délai peut être réduit à deux jours pour éviter de dépasser la limite légale des 12 semaines de grossesse. Mais même proche du terme légal, il reste indispensable de permettre à la patiente un minimum de temps de réflexion, ce pour quoi on peut s'aider de la précision à +/-5 jours de l'échographie au 1er trimestre.
Une femme mineure peut avoir recours à l'avortement sans l'accord de ses parents ou de son responsable légal, à condition qu'elle soit accompagnée d'une personne majeure, et après un entretien psychosocial.
Position des principales religions en France Le respect de la vie dès la fécondation fait rejeter l'IVG par l'Eglise Catholique et le Judaïsme.
L'Islam, considérant que, de la fécondation au 40 e jour de vie, l'embryon n'est pas doté de cognition, et que toute intervention peut alors être réalisée sur lui, accepte généralement l'IVG jusqu'au 40 e jour de grossesse.
Considérant l'IVG comme un acte d'une extrême gravité, la Fédération Protestante de France recommande que les femmes enceintes et les couples en difficulté soient accompagnés par des services sociaux et un représentant de leur culte pour prendre une décision libre et éclairée.
Lien utile: http://www.sante.gouv.fr/l MG/pdf/Guide_IVG _2014.pdf
Diagnostic prénatal
Le diagnostic prénatal (DPN) intègre l’ensemble des techniques médicales ayant pour but de détecter in utero une affection grave (génétique, malformative, infectieuse…) de l’embryon ou du fœtus; le DPN peut déboucher sur une prise en charge médicale prénatale ou périnatale précoce, ou donner aux futurs parents le choix d’interrompre ou non la grossesse en cas d’anomalie de particulière gravité.
Les techniques non invasives (Echos prénatales, Marqueurs sériques de Trisomie, étude de l’ADN fœtal dans le sang maternel…) peuvent déboucher sur d’autres techniques invasives (amniocentèses, biopsie du trophoblaste) présentant notamment des risques de perte de l’enfant (fausse couche, mort fœtale) ou de séquelles (naissance très prématurée). La loi précise la nécessité de délivrer à toute femme enceinte, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation, ainsi qu’une information portant notamment sur les objectifs, les modalités, les risques, les limites et le caractère non obligatoire de ces examens (y compris l’échographie).
La pratique de tous ces examens (y compris non invasifs) nécessite donc la prise en compte préalable par les soignants des convictions personnelles, religieuses ou philosophiques des parents, notamment de ceux ne souhaitant pas prendre les risques liés à une technique invasive ou pratiquer une interruption de grossesse (cf fiche IMG).
En cas d’interrogation des parents vis-à-vis de ces examens, les soignants se doivent de conseiller aux parents de consulter un représentant de leur culte ou un référent de leur culture pour faire un choix le mieux adapté à leur situation et leurs convictions. http://www.agence-biomedecine.fr/DPN
Article L2131-1 du CSP (Modifié par LOI n°2011-814 du 7 juillet 2011 - art. 20)
I.- Le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales, y compris l’échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité.
II.- Toute femme enceinte reçoit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse.
III.- Le prescripteur, médecin ou sage-femme, communique les résultats de ces examens à la femme enceinte et lui donne toute l’information nécessaire à leur compréhension. En cas de risque avéré, la femme enceinte et, si elle le souhaite, l’autre membre du couple sont pris en charge par un médecin et, le cas échéant ou à sa demande, orientés vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Ils reçoivent, sauf opposition de leur part, des informations sur les caractéristiques de l’affection suspectée, les moyens de la détecter et les possibilités de prévention, de soin ou de prise en charge adaptée du fœtus ou de l’enfant né. Une liste des associations spécialisées et agréées dans l’accompagnement des patients atteints de l’affection suspectée et de leur famille leur est proposée.
IV.- En cas de risque avéré, de nouveaux examens de biologie médicale et d’imagerie à visée diagnostique peuvent être proposés par un médecin, le cas échéant membre d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, au cours d’une consultation adaptée à l’affection recherchée.
V.- Préalablement à certains examens mentionnés au II et aux examens mentionnés au IV du présent article, le consentement prévu au troisième alinéa de l’article L. 1111-4 est recueilli par écrit auprès de la femme enceinte par le médecin ou la sagefemme qui prescrit ou, le cas échéant, qui effectue les examens. La liste de ces examens est déterminée par arrêté du ministre chargé de la santé au regard notamment de leurs risques pour la femme enceinte, l’embryon ou le fœtus et de la possibilité de détecter une affection d’une particulière gravité chez l’embryon ou le fœtus.
VI.- Préalablement au recueil du consentement mentionné au V et à la réalisation des examens mentionnés aux II et IV, la femme enceinte reçoit, sauf opposition de sa part dûment mentionnée par le médecin ou la sage-femme dans le dossier médical, une information portant notamment sur les objectifs, les modalités, les risques, les limites et le caractère non obligatoire de ces examens. En cas d’échographie obstétricale et fœtale, il lui est précisé en particulier que l’absence d’anomalie détectée ne permet pas d’affirmer que le fœtus soit indemne de toute affection et qu’une suspicion d’anomalie peut ne pas être confirmée ultérieurement.
VII.- Les examens de biologie médicale destinés à établir un diagnostic prénatal sont pratiqués dans des laboratoires de biologie médicale faisant appel à des praticiens en mesure de prouver leur compétence, autorisés selon les modalités prévues au titre II du livre Ier de la sixième partie et accrédités selon les modalités prévues au chapitre Ier du titre II du livre II de la même partie. Lorsque le laboratoire dépend d’un établissement de santé, l’autorisation est délivrée à cet établissement.
VIII.- La création de centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, mentionnés au III, dans des organismes et établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif est autorisée par l’Agence de la biomédecine.
Article parue dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°106
