Actualités : La pointe de la technicité - Innover, innover, innover

Le Pr Sofiane Bendifallah est chirurgien gynécologue à l'Hôpital Américain de Paris (Neuilly-sur-Seine), où il est expert en chirurgie de l'endométriose et des cancers gynécologiques. Ancien président de l'AGOF, il a également une activité académique importante, avec de nombreux travaux publiés sur la chirurgie de l'endométriose (notamment les formes digestives, les complications et l'impact du volume opérateur/centre).

L'AGOF : Histoire et institutions

Michel Gabriel Cazenave.- C'était quoi l'AGOF à votre époque ?

Pr Bendifallah.- L'AGOF, c'était d'abord un espoir : celui d'améliorer la formation de nos collègues et de s'assurer, partout sur le territoire, d'un niveau plus homogène de compétences et de connaissances. C'était une immense énergie, beaucoup de projets, parfois trop, et une vraie débrouille au quotidien. Et il faut le dire clairement : l'AGOF, à notre époque, c'était aussi Chantal, la secrétaire de l'association. Sans elle, l'AGOF n'aurait pas eu la même force. Chantal, et une bande d'internes qui, tous les trois ans, reprenaient le flambeau, lançaient des projets, et surtout… les menaient au bout.

Qu'est-ce qui a le plus changé entre l'AGOF d'hier et d'aujourd'hui (enjeux, profils, outils, relations institutionnelles, communication) ?

Pr Bendifallah.- Je parle de la fin des années 2000, quand on est arrivés à la présidence. On était une équipe complète, secrétaire, trésorier, membres actifs, très soudée. À l'époque, on avait hérité d'une AGOF indépendante du CNGOF : nos journées de formation étaient organisées de façon autonome et financées par nous-mêmes, via des subventions. Cette indépendance nous donnait une forme de liberté, au moins dans la manière de décider, de prioriser, d'avancer. Ce qui a changé ensuite, ce sont les restructurations et l'intégration progressive de l'association au sein du Collège. Pour moi, la différence majeure est là : dans l'équilibre entre autonomie, gouvernance et cadre institutionnel.

Conseils à la nouvelle génération

Si vous aviez un message anniversaire à transmettre aux internes : le conseil le plus utile pour construire une carrière d'excellence ?

Pr Bendifallah.- On fait un métier difficile et qui le devient encore plus : contexte économique, relation médecin–malade, et une société qui accepte parfois moins bien ses soignants. Pour viser l'excellence, il faut du travail, beaucoup de travail. Mais il faut aussi ne pas perdre de vue ses rêves. Et surtout, continuer à innover. Oui, je le répète : innover, innover, innover.

Il y a aussi une évolution très forte : l'hyper-spécialisation. On est de moins en moins “gynécologues- obstétriciens” au sens large, et de plus en plus des chirurgiens hyper spécialisés. Il faut réussir à garder l'unité de la spécialité, sinon on risque une fragmentation et derrière, une perte d'homogénéité des pratiques.

Quel est votre souhait pour l'AGOF dans 5 à 10 ans ? Une priorité stratégique, une seule.

Pr Bendifallah.- Continuer à tirer les internes vers le haut, et leur offrir, sur tout le territoire, une formation optimale, maximale. Pour y arriver, il faut tenir compte de tout ce qui bouge : évolution des maquettes, des parcours, des moyens, augmentation du nombre d'internes, réduction du temps passé à l'hôpital… Notre métier est intellectuel et manuel. Il est difficile d'être excellent sans passer beaucoup de temps à l'hôpital, et au bloc. Et il y a un enjeu majeur : l'équilibre entre vie professionnelle, vie personnelle, vie de famille. L'AGOF doit défendre l'intérêt des internes, proposer une formation d'excellence, et préserver l'indépendance de cette formation sur tout le territoire. Si on tient déjà ça sur les dix prochaines années, ce sera parfait.

Parcours d'expert et philosophie du soin

Vous êtes reconnu comme un chirurgien d'excellence en endométriose. Comment s'est fait votre parcours ? Comment devient-on chirurgien de l'endométriose aujourd'hui ?

Pr Bendifallah.- C'est un métier de passion. On devient expert quand on est passionné, quand on ne compte pas ses heures. J'ai eu la chance de bénéficier d'une culture chirurgicale, transmise par des maîtres. À un moment, j'avais autour de moi plusieurs experts, chacun dans un domaine, et j'ai bénéficié de leur expérience, de leur exigence, de leur transmission. L'excellence, ce n'est pas magique : c'est du travail, de l'énergie, du stress aussi. Et surtout, c'est une continuité de transmission : quelqu'un qui transmet… et quelqu'un qui reçoit. L'endométriose est un art chirurgical vieux de plusieurs décennies, avec une école française reconnue. Mais aujourd'hui, former est devenu plus compliqué : à l'hôpital public, certains universitaires ont moins de marges pour transmettre, ou rencontrent des freins. C'est une vraie limite pour les prochaines années. Et puis, il faut le dire : on ne devient pas expert sans temps de bloc, sans étudier les techniques, sans comprendre les déterminants. En endométriose, le plus important, c'est l'indication, pas le geste. L'indication, c'est un environnement, une culture, un savoir, de la recherche. Donc : du temps, et de la passion.

Une chose que vous aimeriez que tout interne comprenne tôt sur la chirurgie de l'endométriose et des cancers complexes ?

Pr Bendifallah.- Qu'on soigne d'abord des femmes malades. Même quand on est un excellent opérateur, qu'on connaît ses indications, qu'on maîtrise ses gestes, ça ne suffit pas. Le plus important, c'est l'humain en face de soi : l'écoute, l'empathie, la capacité à s'appuyer sur une équipe. Et si une situation technique dépasse ton niveau, savoir adresser, travailler en réseau, trouver l'équipe capable de faire au mieux et au plus sûr. Soigner, ce n'est pas être “le meilleur chirurgien du monde” : c'est garder cette part d'humanité. Le reste, être à jour, être performant, ce sont des prérequis, pas une finalité.

Si on devait choisir entre former plus de chirurgiens très bons ou quelques chirurgiens d'exception : comment arbitrer, et pourquoi ?

Pr Bendifallah.- Pour les cas les plus complexes, quelques chirurgiens d'exception peuvent suffire… à condition que la filière soit organisée, et que la relève soit pensée. On peut abonder sur une logique de certification / validation de compétences sur un socle de gestes “standardisés” — promontofixation, bandelettes, gestes courants — et, en parallèle, une filière d'expertise pour la chirurgie lourde : endométriose complexe, cancérologie, chirurgie de recours. Mais il ne faut pas confondre hypertechnicité et bon médecin. Avoir des hyper- techniciens ne fabrique pas forcément de meilleurs soignants. Le coeur du métier, c'est la santé de la femme dans sa globalité : la qualité de l'indication, la relation, la sécurité. Et au fond, la question est celle des conditions de l'hyper-performance : il faut du volume, du temps opératoire, et souvent une organisation en unité de lieu et unité de temps — des équipes entraînées, des parcours structurés, une concentration des cas. Sans ça, on ne fabrique ni l'excellence, ni la sécurité.

Le cahier technique du Pr BENDIFALLAH

1 - Quelles compétences concrètes font réellement la différence au bloc ?

Ce ne sont pas les gestes spectaculaires qui font la différence, mais les fondamentaux invisibles.

• D'abord, la lecture fine des plans anatomiques : savoir reconnaître un plan juste, comprendre quand il est inflammatoire, fibrosé, ou reconstruit par la maladie.
• Ensuite, la dissection nerve-sparing : qui suppose une connaissance tridimensionnelle de l'anatomie pelvienne et une capacité à ralentir, à disséquer millimètre par millimètre, sans brutalité.
• La gestion du risque urétéral est centrale : repérage précoce, exposition complète, anticipation des zones à risque avant qu'un incident ne survienne.
• Enfin, l'hémostase raisonnée : savoir quand coaguler, quand suturer, et surtout quand ne rien faire. L'expertise, c'est aussi savoir s'arrêter

2 - Sur la chirurgie de l'endométriose, qu'est-ce qui a le plus évolué techniquement ?

Le changement majeur n'est pas tant l'outil que la philosophie chirurgicale. Nous sommes passés :

• D'une logique de radicalité maximale ou répétée ;
• À une logique de radicalité fonctionnelle et ciblée.

La chirurgie mini-invasive est devenue la norme, le robot a apporté une ergonomie, une précision et une reproductibilité, notamment dans les dissections profondes et nerveuses. Mais surtout, la compréhension de la maladie a évolué : on ne cherche plus à tout enlever systématiquement, mais à équilibrer bénéfice fonctionnel, douleur, fertilité et risque opératoire.

La vraie évolution est la sélection des patientes, la hiérarchisation des gestes, et l'intégration du parcours global.

3 - Le point de bascule vers l'autonomie chirurgicale, il se situe où ?

L'autonomie ne se mesure pas au nombre d'interventions réalisées, mais à la capacité à anticiper. Un interne devient réellement autonome lorsqu'il :

• Sait identifier un danger avant qu'il n'apparaisse.
• Comprend pourquoi il choisit une voie plutôt qu'une autre.
• Et surtout, sait demander de l'aide au bon moment.

Sur le plan gestuel, la bascule se fait quand il maîtrise :

• L'exposition ;
• La dissection des structures à risque ;
• La gestion d'un incident simple sans panique.

L'autonomie, ce n'est pas opérer seul, c'est opérer en sécurité.

4 - L'erreur typique quand on “monte en gamme” sur l'endométriose ?

Beaucoup de jeunes opérateurs veulent aller trop vite, trop loin, trop fort (je vous parle en connaissance de cause) :

• Dissection trop profonde sans exposition suffisante ;
• Énergie excessive ;
• Volonté de « finir coûte que coûte ».

La prévention passe par :

• L'apprentissage de la stratégie opératoire ;
• L'acceptation qu'une chirurgie différée peut être une bonne chirurgie ;
• Et la compréhension que savoir renoncer est un signe de maturité, pas de faiblesse.

5 - Qu'est-ce qui menace aujourd'hui la construction d'une expertise chirurgicale solide ?

Le principal danger est la fragmentation de l'apprentissage :

• Moins de temps au bloc ;
• Pression administrative ;
• Gardes épuisantes ;
• Peur médico-légale ;
• Réglementation parfois déconnectée de la réalité de terrain.

On compense par :

• La concentration des cas complexes dans des centres experts ;
• La simulation ;
• Le compagnonnage réel (pas symbolique) ;
• Et une culture de transmission exigeante mais bienveillante.

L'expertise ne se décrète pas, elle se construit lentement, à condition que le système accepte encore le temps long de l'apprentissage.

Propos recueillis par 
Michel Gabriel CAZENAVE