Michel-Gabriel Cazenave.- Dr Benoît, avant d'entrer dans le vif du sujet, quelques mots sur votre parcours ?
Dr Louise Benoît.- J'ai effectué ma formation à Paris, puis passé un an à Toronto avant de revenir en Europe, où je suis actuellement en train de m'installer en Suisse. Merci de m'avoir invitée à parler du ganglion sentinelle : c'est un sujet passionnant, parce que nous sommes en plein débat sur la désescalade chirurgicale en sénologie.
M.-G. C.- Justement, après avoir progressivement réduit les indications du curage axillaire, nous commençons maintenant à discuter de l'omission du ganglion sentinelle lui-même. A-t-il encore aujourd'hui une véritable fonction thérapeutique ?
Dr L. B.- Sa fonction thérapeutique propre est devenue très limitée. Aujourd'hui, le ganglion sentinelle est avant tout un outil de stadification, de pronostic et d'aide à la décision thérapeutique.
C'est un changement de paradigme important. Historiquement, la chirurgie axillaire reposait sur l'idée qu'il fallait contrôler chirurgicalement une maladie progressant du sein vers les ganglions. Les essais successifs ont progressivement remis en cause cette logique.
Nous avons d'abord appris que certaines micrométastases ne justifiaient pas de curage complémentaire. Puis ACOSOG Z0011, AMAROS et plus récemment SENOMAC ont considérablement réduit les indications du curage axillaire.
La question suivante est donc devenue logique : si l'information apportée par le ganglion sentinelle ne change plus le traitement de certaines patientes, pourquoi continuer à leur imposer sa morbidité ?
M.-G. C.- SOUND a beaucoup contribué à cette réflexion. Quel est, selon vous, son principal enseignement ?
Dr L. B.- SOUND est particulièrement intéressant parce qu'il montre deux choses différentes.
La première est que l'omission de la chirurgie axillaire peut être oncologiquement sûre chez certaines patientes très sélectionnées présentant une petite tumeur et une échographie axillaire négative.
Mais il ne faut surtout pas oublier le profil des patientes incluses : l'âge médian était de 60 ans, la taille tumorale médiane de 1,1 cm et près de 88 % des tumeurs étaient RH positives/HER2 négatives. Il s'agissait donc d'une population extrêmement favorable.
Et surtout, 13,7 % des patientes ayant effectivement bénéficié d'un ganglion sentinelle présentaient malgré tout une atteinte ganglionnaire.
C'est probablement l'enseignement le plus intéressant : une échographie de l'aire axillaire négative ne signifie pas que l'aire axillaire est réellement indemne.
Pourtant, chez ces patientes à faible risque, laisser potentiellement en place une faible charge tumorale ganglionnaire n'a pas entraîné de dégradation du pronostic.
Le véritable message de SOUND n'est donc pas : « l'échographie permet de démontrer qu'une patiente est N0 ». C'est plutôt : « chez certaines patientes, nous n'avons peut-être plus besoin de savoir avec certitude si elle est N0 ». (JAMA Network).
M.-G. C.- INSEMA a ensuite apporté des données encore plus importantes. Est-ce l'étude qui doit véritablement faire changer nos pratiques ?
Dr L. B.- Probablement, oui.
INSEMA porte sur près de 5 000 patientes et dispose d'un suivi médian d'environ six ans. L'omission de la chirurgie axillaire s'est révélée non inférieure au ganglion sentinelle en termes de survie sans événement invasif.
En revanche, la différence en termes de morbidité est très concrète : moins de lymphoedème, moins de douleurs du bras et de l'épaule et une meilleure mobilité.
Il existait un léger excès de récidives axillaires - environ 1 % sans chirurgie axillaire contre 0,3 % avec ganglion sentinelle - mais sans impact démontré sur le critère principal.
Cela nous oblige donc à nous poser une question simple : quelle valeur apporte réellement une information ganglionnaire si son acquisition entraîne une morbidité sans améliorer le pronostic ?
Il faut néanmoins rester prudent. Dans INSEMA, 90 % des patientes avaient une tumeur cliniquement T1 et la population était très largement favorable sur le plan biologique. On ne peut évidemment pas extrapoler ces résultats à une femme jeune présentant un cancer triple négatif ou une tumeur biologiquement agressive.
M.-G. C.- Peut-on alors remplacer le ganglion sentinelle par l'échographie axillaire ?
Dr L. B.- Je serais très prudente avec le terme « remplacer ».
L'échographie ne remplace pas le ganglion sentinelle pour déterminer le statut pathologique de l'aire axillaire. SOUND nous l'a très clairement montré : près de 14 % des patientes ayant une échographie négative avaient malgré tout une atteinte ganglionnaire.
En revanche, l'échographie peut devenir un outil de sélection du risque.
Ce que nous cherchons désormais n'est peut-être plus à démontrer que l'aire axillaire est absolument indemne, mais à identifier une population chez laquelle le risque d'une atteinte ganglionnaire cliniquement pertinente est suffisamment faible pour que connaître précisément ce statut n'apporte rien.
Dans SOUND, seulement 0,6 % des patientes du bras ganglion sentinelle avaient quatre ganglions positifs ou plus. C'est ce type de maladie ganglionnaire importante que nous devons surtout éviter de méconnaître.
M.-G. C.- Concrètement, quel serait aujourd'hui le profil idéal d'une patiente chez laquelle omettre le ganglion sentinelle ?
Dr L. B.- Aujourd'hui, je resterais proche des recommandations récentes.
La candidate idéale est une femme ménopausée, âgée d'au moins 50 ans, présentant un carcinome invasif canalaire unifocal de 2 cm ou moins, de grade 1 ou 2, RH positif et HER2 négatif, peu agressive, avec une aire axillaire non suspecte à l'échographie, et devant bénéficier d'une chirurgie conservatrice.
L'idée centrale est surtout que la découverte éventuelle d'un ganglion positif ne doit pas modifier les décisions thérapeutiques ultérieures.
C'est beaucoup plus important que de retenir arbitrairement un âge ou un Ki-67 précis.
Chez les patientes jeunes, préménopausées, avec une tumeur de grade 3, triple négative, HER2 positive ou lobulaire, les données restent beaucoup moins robustes et je serais nettement plus prudente.
M.-G. C.- C'est justement la principale critique de cette désescalade : sans statut ganglionnaire, ne risque-t-on pas de sous-traiter certaines patientes ?
Dr L. B.- Oui, et c'est probablement aujourd'hui la principale réserve.
Le ganglion sentinelle n'est plus vraiment thérapeutique, mais son information peut encore l'être.
Chez certaines patientes, le statut ganglionnaire peut modifier une indication de chimiothérapie, de radiothérapie ganglionnaire ou de traitement systémique adjuvant.
Cette question est particulièrement importante chez les femmes préménopausées, chez lesquelles la découverte d'une atteinte ganglionnaire peut modifier la stratégie systémique.
La connaissance d'une atteinte ganglionnaire importante reste également pertinente pour certaines indications de traitements comme les inhibiteurs de CDK4/6.
C'est précisément pour cette raison que l'omission doit concerner en priorité les patientes chez lesquelles nous pouvons anticiper, avant même l'intervention, que le résultat du ganglion sentinelle ne modifiera pas la prise en charge.
M.-G. C.- Finalement, la meilleure question à se poser avant l'intervention ne serait-elle donc pas : « Si le ganglion sentinelle est positif, est-ce que cela changera quelque chose ? »
Dr Louise Benoît.- Absolument. C'est probablement la question la plus importante de toute cette discussion.
Avant de réaliser le geste, il faut se demander : est ce que son résultat modifierait la chimiothérapie ? La radiothérapie ? L'hormonothérapie ? Une éventuelle indication de traitement systémique supplémentaire ?
Si la réponse est non, quelle est alors la justification d'un geste chirurgical qui, même limité, possède une morbidité ?
C'est exactement la philosophie actuelle de la désescalade : ne pas supprimer une information utile, mais arrêter de rechercher une information qui ne changera rien.
M.-G. C.- La radiothérapie a probablement joué un rôle important dans SOUND et INSEMA. Peut-on imaginer demain omettre à la fois le ganglion sentinelle et la radiothérapie ?
Dr L. B.- Il faut distinguer les situations.
Une partie du contrôle axillaire observé dans ces essais peut effectivement être liée à la radiothérapie mammaire, notamment par la dose reçue indirectement par les premiers étages axillaires avec certaines irradiations tangentielles.
Mais cela ne signifie pas que la radiothérapie doit systématiquement compenser l'absence de chirurgie axillaire.
D'ailleurs, les recommandations évoluent déjà : chez certaines patientes âgées d'au moins 65 ans, ménopausées, présentant une petite tumeur RH positive/HER2 négative de faible grade et devant recevoir une hormonothérapie, l'omission du ganglion sentinelle et de la radiothérapie peut maintenant être discutée dans une approche individualisée.
Nous entrons donc dans une logique de désescalade globale, et non plus simplement chirurgicale.
M.-G. C.- Peut-on déjà parler d'un changement de standard ?
Dr L. B.- Pour une population très favorable, oui, je pense que nous sommes désormais dans un changement de pratique.
Les recommandations ASCO ne préconisent déjà plus le ganglion sentinelle de routine chez certaines patientes ménopausées d'au moins 50 ans, avec une petite tumeur RH positive/HER2 négative de grade 1 ou 2 et une évaluation axillaire préopératoire rassurante.
En revanche, cela ne signifie absolument pas que le ganglion sentinelle doit disparaître chez toutes les patientes ayant un cancer du sein précoce.
Nous disposons d'environ six ans de recul pour INSEMA et 5,7 ans pour SOUND. Or les cancers luminaux peuvent récidiver tardivement. Le suivi à dix ans sera donc important.
Et surtout, les femmes jeunes, les patientes préménopausées, les cancers lobulaires, les grades 3, les cancers triple négatifs ou HER2 positifs restent sous-représentés dans ces essais.
Le changement de standard existe donc déjà, mais pour une population précisément définie.
M.-G. C.- Cette stratégie est-elle transposable dans tous les systèmes de soins, notamment lorsque l'accès à une échographie experte, aux signatures génomiques ou à la radiothérapie est plus limité ?
Dr L. B.- C'est un point essentiel.
Une désescalade n'est sûre que si l'ensemble de la prise en charge qui l'entoure reste de qualité.
Il faut une bonne évaluation préopératoire, une discussion multidisciplinaire et un accès aux traitements adjuvants lorsqu'ils sont nécessaires.
Mais il ne faut pas non plus transformer ces résultats en une stratégie réservée à quelques centres hyperspécialisés. SOUND montre justement qu'une échographie négative n'est pas parfaite : elle n'a pas besoin de détecter chaque micrométastase pour que la stratégie soit sûre.
Il faut surtout respecter les critères de sélection et s'assurer que l'absence d'information ganglionnaire ne prive pas la patiente d'un traitement qui modifierait son pronostic.
M.-G. C.- Si l'on se projette dans dix ans, le ganglion sentinelle sera-t-il devenu exceptionnel dans les cancers du sein précoces ?
Dr L. B.- Je pense qu'il sera beaucoup moins fréquent.
Mais je ne pense pas qu'il disparaîtra complètement.
Les cancers lobulaires, par exemple, restent difficiles à stadifier avec précision par l'imagerie et peuvent réserver des surprises pathologiques. Pour les cancers triple négatifs ou HER2 positifs, l'information ganglionnaire peut également rester importante dans la stratégie thérapeutique.
Peut-être que de nouveaux biomarqueurs, l'imagerie ou les traitements systémiques rendront un jour cette information inutile.
Mais aujourd'hui, nous ne sommes pas en train d'enterrer le ganglion sentinelle. Nous apprenons simplement à mieux choisir les patientes chez lesquelles il apporte réellement quelque chose.
M.-G. C.- Un dernier message pour nos lecteurs ?
Dr L. B.- Oui : une échographie axillaire négative ne signifie pas que la patiente est N0.
Et aucune étude n'a démontré que le ganglion sentinelle « ne servait plus à rien ».
Ce que les essais récents nous montrent est beaucoup plus subtil : chez certaines patientes à très faible risque, connaître le statut ganglionnaire ne modifie plus le traitement ni le pronostic attendu. Dans cette situation, la morbidité du geste peut devenir supérieure à la valeur de l'information qu'il apporte.
C'est cela, finalement, la véritable désescalade : ne pas faire moins pour faire moins, mais ne plus faire ce qui n'apporte rien à la patiente.
Michel-Gabriel CAZENAVE
Pour l'AGOF
