Secteur hospitalier majeur mais longtemps mal défini, les Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR) représentent 27,5 % des capacités d'accueil hospitalières françaises. Dans un paysage hospitalier en profonde mutation ils doivent à la fois fluidifier les parcours, répondre à leurs missions spécifiques et s'inscrire dans un accès gradé aux soins.
Cet article propose d'analyser les perspectives ouvertes par l'instruction du 28 septembre 2022 qui redéfinit les missions des SMR selon une nomenclature fonctionnelle alignée sur les standards internationaux.
Le secteur des SMR est donc victime d'une triple confusion :
Les SMR sont considérés comme des structures hospitalières postaiguës d'aval, destinées à raccourcir et fluidifier les séjours aigus (le « poumon » voire « l'assurance prévoyance DMS » des court séjours).
Les SMR sont assimilés à une phase subaiguë, moins intensive, donc supposée moins coûteuse, du parcours de soins succédant aux soins curatifs aigus et précédant une phase chronique.
Les soins en SMR se confondent avec une catégorie fonctionnelle de soins : la réadaptation. Elle n'en est pas la seule mission et elle ne peut y être cantonnée.
Les réformes successives des SMR ont donc confronté ses acteurs à des enjeux complexes dans un contexte budgétaire tendu.
Réformes des autorisations : différenciation des prestataires
La réforme des autorisations SSR de 2008 a aboli la distinction entre soins de suite et réadaptation. Celle-ci reste pourtant très présente à l'étranger où il s'agit de deux missions bien distinctes. La pression constante sur l'hospitalisation aiguë, du fait de la raréfaction des lits, de l'impératif répété d'avoir une diminution des durées de séjour, malgré l'impact inévitable mais prévisible du « virage ambulatoire » sur les DMS, et des contraintes de la T2A, a favorisé une intégration verticale de l'aval par l'amont selon les catégories médicales de l'aigu. Les mentions des futurs SMR n'ont été que peu modifiées par les décrets de 2022.
Les SSR deviennent Soins médicaux et de réadaptation (SMR) à partir du 1er juin 2023 et les activités devront être autorisées selon la nouvelle nomenclature et les nouvelles normes.
Les nouvelles mentions sont les suivantes :
Mention « polyvalent » : avec des conditions techniques de fonctionnement spécifiques.
Mention « locomoteur ».
Mention « système nerveux ».
Mention « cardio-vasculaire ».
Mention « pneumologie ».
Mention « système digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition ».
Mention « oncologie ».
Mention « oncologie et onco-hématologie ».
Mention « brûlés ».
Mention « conduites addictives ».
Mention « gériatrie ».
Mention « enfants et adolescents ».
Mention « jeunes enfants, enfants et adolescents ».
Les modalités cancérologie et pédiatrie ont été subdivisées, au risque pour la pédiatrie d'une uniformisation des autorisations autrefois similaires à celles de l'adulte, notamment en MPR enfants. Des reconnaissances contractuelles doivent l'éviter. Les SMR polyvalents sont mieux identifiés avec des conditions de fonctionnement spécifiques mais minimalistes, alors qu'ils sont censés accueillir la complexité des patients polypathologiques. Enfin l'autorisation d'une activité concerne à la fois l'hospitalisation conventionnelle et celle à temps partiel. À défaut l'hospitalisation à temps partiel doit être organisée par convention.
L'introduction d'un troisième niveau de gradation des soins : les Activités d'Expertise (AE) SMR est un apport important de la réforme des autorisations, permettant de mieux identifier les établissements ayant développé des activités pointues et complexes. Les AE concernent un nombre restreint de patients, et n'ont pas vocation à être portées par tous les établissements, leur nombre étant limité. Il existe actuellement 14 AE SMR reconnues, avec une valorisation financière spécifique (exemple troubles neuro-orthopédiques, troubles cognitifs, amputés…).
Les conditions techniques de fonctionnement sont profondément remaniées.
Si des professions obligatoires sont indiquées pour chaque mention, la notion de « pratique thérapeutique » qui ne se confond pas avec un métier (éducation thérapeutique et activité physique adaptée) risque d'aboutir à un saupoudrage d'actes codés en PMSI dont il serait difficile de garantir la pertinence. Par ailleurs, la notion de « séquence » préférée à « séance » introduit une confusion avec la notion de financement à la séquence. Elle devra être précisée.
Ces conditions ne permettent pas de définir des ratios soignants/ patient garants de la qualité et de la sécurité des soins, notamment pour les professionnels de réadaptation. Le périmètre des codeurs du catalogue CSARR est beaucoup trop vaste avec les 32 métiers codeurs, des actes de soins de bienêtre et des soins d'efficacité non prouvée. La pression budgétaire jointe à l'optimisation de la valorisation, risque d'inciter à privilégier la diversité à la pertinence et la multiplication des actes collectifs au-delà du raisonnable.
L'instruction du 28/09/2022 comporte des indications de temps de réadaptation modifiées par rapport aux textes de 2008 et souvent plus exigeantes, même si elles restent en deçà de la règle des 3 heures appliquée aux USA pour les structures dont la finalité principale est la réadaptation.
Par exemple pour les mentions « locomoteur » et « système nerveux », il est nécessaire de proposer à chaque patient adulte des programmes de réadaptation spécialisés, intensifs, pluridisciplinaires d'au moins deux heures par jour.
Définition des missions des SMR
L'instruction complémentaire aux décrets SMR du 28 septembre 2022, en définissant leurs missions futures, introduit une nouvelle nomenclature qui épouse les catégories des stratégies de santé de l'OMS ainsi que les fonctions du Système international des comptes de la santé (ICHA).
Selon l'instruction, les cinq missions des SMR se déclinent ainsi :
La prévention.
Les soins médicaux sont des soins curatifs prolongés, voire palliatifs, post aigus et subaigus en amont ou en aval des hospitalisations aiguës ou en provenance directe du domicile. Cette définition rejoint la fonction HC.1 de l'ICHA.
La réadaptation a pour objectif l'amélioration fonctionnelle du patient (fonctions motrices, sensorielles, cognitives, psychiques et mentales). Cette définition rejoint la définition de l'OMS et la fonction HC.2 de l'ICHA et la définition de l'OMS.
Les soins de transition ont pour fonction principale le soutien et l'accompagnement de la perte d'autonomie (fonction HC.3 de l'ICHA) pour des patients qui ont un besoin réduit en soins curatifs et en réadaptation mais pour lesquels les facteurs socio-environnementaux interdisent la sortie de l'hôpital. La fonction HC.3 seule ne justifie pas l'hospitalisation en SMR.
La coordination.
L'instruction introduit une nouvelle nomenclature qui impacte l'ensemble du système de santé puisque ces définitions s'appliquent en dehors du seul secteur des SMR.
Le nouveau mode de financement des SMR
L'ancien système, avant la réforme (« SSR ») distinguait deux modalités de financement :
Un financement forfaitaire, déconnecté de l'activité, par le biais d'une Dotation Globale (DG) ou Dotation Annuelle de Financement (DAF) pour les établissements publics, et privés non lucratifs (ESPIC).
Un financement au prix de journée pour les établissements privés lucratifs (prix de journée par discipline médico-tarifaire, mais non lié à la typologie ni à la prise en charge des patients).
Ce mode de financement a créé une inégalité entre les statuts d'établissements et a freiné le développement de l'offre dans le secteur sous DAF.
Le nouveau mode de financement combine depuis 1er juillet 2023 :
Une part de recettes à l'activité (50 % environ). La nouvelle classification à visée tarifaire est en oeuvre depuis mars 2022.
Une dotation populationnelle (40 % environ) visant à sécuriser une part de recettes minimum des établissements et à permettre aux ARS de soutenir le développement de nouvelles activités.
Divers autres compartiments (Plateaux techniques spécialisés, financement des activités d'expertise, qualité…) permettant de valoriser spécifiquement certains aspects considérés comme onéreux de la prise en charge des patients dans ce secteur de soins.
La classification à visée tarifaire est une classification par cas au séjour en hospitalisation conventionnelle et à la semaine en hôpital de jour. Le codage repose sur les diagnostics (CIM), sur un outil de statut fonctionnel très éloigné des outils internationaux et sur les actes CSARR. Les besoins de réadaptation ne sont pas mesurés alors que des outils internationaux adaptés ont été développés. Ils sont seulement approchés par la consommation des ressources après admission, mesurée par le CSARR.
La réforme la plus importante est la réforme radicale du CSARR. Devenant catalogue spécifique des actes de réadaptation (CSAR), il vise à passer de 512 actes à 146 actes adossés à des objectifs de réadaptation précis.
Démographie médicale, non médicale et attractivité
En 2024, les trois spécialités médicales les plus présentes en SMR sont les généralistes (2475 ETP), les MPR (1743 ETP) et les gériatres (1356 ETP). Outre les infirmiers et aides-soignants, de très nombreux professionnel de rééducation, psychologues, assistants de services sociaux, EAPA entre autres professions interviennent en SMR. Les difficultés de recrutement dans les différentes professions pèsent sur l'activité de façon très hétérogène selon les régions et les territoires.
Nous n'avons pas accès à la répartition des PU et PH entre les catégories d'hôpitaux mais en MPR la plupart des activités de soins, de recherche et d'enseignement s'effectuent en SMR, du fait d'un classement historique de ses activités en « moyen séjour ».
Perspectives : la triple dynamique d'intégration des SMR
L'intégration verticale : des difficultés croissantes dans les parcours de soins
L'analyse des parcours de soins des victimes d'un premier AVC en 2022 réalisée par la Cour des comptes (2025)1 montre que les situations les plus sévères font plus souvent l'objet de refus ou connaissent des délais de réponse élevés. Parmi les victimes d'AVC rentrant à domicile directement (75 525 personnes en 2022), 17 000 d'entre elles ont des handicaps lourds sans avoir pu accéder aux SMR (alors que paradoxalement 10 000 porteurs de handicaps légers y sont admis). Certains retours à domicile interviennent donc sans la délivrance indispensable de soins de réadaptation. Les durées de séjour en SMR se sont en outre allongées depuis plusieurs années, restreignant ainsi les capacités d'accueil. Pour sa part, l'hospitalisation à domicile (HAD) de réadaptation demeure encore trop marginale.
S'agissant des traumatisés crâniens, les critères de gravité sont bien identifiés et la pertinence des orientations est définie par les textes de la direction générale de l'offre de soins (DGOS). Jourdan et al. ont mis en évidence les difficultés de la filière de prise en charge des traumatisés crâniens graves en Île-de-France. Parmi les 271 patients, 42 % seulement ont eu accès à un service de réadaptation spécialisée et plus d'un quart sont rentrés directement au domicile. Les facteurs favorables au passage en soins de suite et réadaptation (SSR) étaient un traumatisme crânien ou extra-crânien plus sévère, les facteurs défavorables étaient la notion d'éthylisme, la situation familiale isolée, ou le passage dans des services moins spécialisés (médecine hors neurologie et réanimation) en fin de soins aigus.
Après lésion médullaire, après syndrome coronaire aigu, bronchopneumopathie chronique obstructive de multiples travaux montrent un accès insuffisant à la réadaptation que les patients requièrent. Il en va de même en cas de pathologies neurologiques évolutives, de cancers, d'affections de l'appareil locomoteur, d'affections respiratoires, de pathologies psychiatriques, etc.
L'enjeu pour les établissements MCO est de choisir s'il faut « Faire », intégrer aux GHT des SMR avec des masses critiques en lits et places et des moyens humains et techniques suffisants ou « Faire faire » en externalisant les SMR vers des structures hors GHT. L'externalisation n'est pas toujours le bon choix pour la fluidité, qu'il s'agisse de SMR polyvalents ou spécialisés et chaque contexte hospitalier est différent.
L'intégration horizontale
À un moment donné de la chaîne de soins, une offre différenciée de SMR doit permettre des soins de qualité, répondant aux différents profils de besoins. Les autorisations devraient être spécifiées en fonction de leurs missions principales, afin de les adosser à des conditions de fonctionnement robustes, notamment pour les programmes à forte densité de réadaptation. C'est aussi la condition d'un système de paiement où l'allocation des ressources répond à des coûts évalués avec justesse pour des soins pertinents.
Dès lors qu'en France les autorisations en SMR ne sont pas spécifiées selon la finalité principale des soins, un financement par cas au séjour est illusoire dès lors qu'il ne peut y avoir respect du principe d'homogénéité des procédures et des coûts. Toutefois, la clarification des missions des SMR rend enfin possible un financement à la séquence ou fraction du séjour.
L'intégration territoriale et la gradation des soins
L'élément le plus novateur de la réforme est la définition des missions des SMR. Elle permet de sortir de la confusion entre MPR (discipline médicale), réadaptation (mission du système de santé) et SMR (secteur institutionnel). Elle ouvre des opportunités importantes dans la précision des critères d'admission et les catégories du système d'information ; dans la perspective d'un financement par destination des soins dans et hors le secteur des SMR.
L'incertitude et le manque de visibilité règnent actuellement face aux simulations financières. Cette situation rend complexe l'établissement des EPRD et le développement des projets médicaux, pour les directeurs et les responsables d'unités.
Trois facteurs ont conduit à sortir le grand fourre-tout des SMR du statu quo : l'introduction d'une forte part de financement à l'activité, l'extension du virage ambulatoire appliqué à un champ beaucoup trop hétérogène et enfin la volonté d'une intégration territoriale gradée des soins ont poussé les pouvoirs publics à se rapprocher des nomenclatures internationales par l'instruction du 28 septembre 2022. La définition précise des missions des SMR offre des perspectives pour un financement fondé sur une nouvelle nomenclature des catégories fonctionnelles de soins2.
1. Cour des comptes Prévention et prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Rapport. 29 octobre 2025
2. Devailly JP, Josse L. Les SMR dans la tourmente. Gestions Hospitalières, n° 647, juillet 2025
Dr Jean-Pascal DEVAILLY
Président du SYFMER
