Madame M., 48 ans, consulte pour apparition de métrorragies abondantes. Cette patiente ménopausée est en bon état général et n’a pas d’antécédent médical notable.
L’examen clinique mettait en évidence une volumineuse lésion bourgeonnante toto-cervicale avec atteinte de l’ensemble des culs-de-sacs vaginaux. Le TV retrouvait l’atteinte vaginale sur son 1/3 supérieur et le TR une atteinte paramétriale proximale bilatérale. L’IRM pelvienne confirmait la présence d’une lésion cervicale de 75 x 61 x 41 mm développée au niveau de la jonction isthmo-corporéale, envahissant le cul-de-sac vaginal postérieur et les paramètres de façon bilatérale. Des biopsies ont révélé la présence d’un carcinome épidermoïde moyennement différencié. Le bilan d’extension par TEP-TDM retrouvait un important hypermétabolisme au niveau du col utérin et au niveau de ganglions ilio-obturateurs bilatéraux et iliaque primitif droit, sans lésion à distance (Figure 1). A l’issue du bilan la lésion était donc classée T2b N1 M0 et FIGO 2018 IIIc1. Conformément à l’avis de la RCP, un curage lombo- aortique premier de stadification a été réalisé (0N+/10N) et un traitement par radiochimiothérapie (RTCT) a été initié. L’irradiation externe en RCMI/VMAT a délivré une dose totale de 45 Gy (25 fractions de 1,8 Gy) dans le volume tumoral et pelvien avec surimpression concomitante au niveau des ganglions hypermétaboliques au TEPTDM (55 Gy au niveau des cibles ilio-obturatrices et 57,5 Gy au niveau de la cible iliaque primitive) (Figure 2). Le traitement a été potentialisé par 5 cures hebdomadaires de cisplatine 40 mg/m2, bien tolérées. Une réponse partielle était observée sur l’IRM pelvienne d’évaluation à 40 Gy. Un traitement complémentaire par curiethérapie utéro-vaginale en bas débit pulsé (PDR) a été réalisé via une application endocavitaire et interstitielle (applicateur Venezia™). Une dose totale de 15 Gy à la D90 du CTV-IR avec optimisation pour escalade de dose au niveau du CTV-HR a été prescrite (Figure 3). Ainsi une dose totale minimale de 91 Gy (EQD2) a été délivrée à 90 % du CTV-HR. Les doses aux organes à risque sont demeurées en-dessous des contraintes de dose habituelles. L’évaluation clinique et radiologique (IRM lombo- pelvienne et TEP-TDM) réalisée 6 semaines après le traitement a conclu à une réponse complète. La patiente est en rémission depuis.
Les points-clés
• La curiethérapie utéro-vaginale de clôture est une des pierres angulaires du traitement des carcinomes du col utérin de stade > Ib2 ayant démontré son rôle dans l’augmentation de la survie globale (1, 2).
• Le curage lombo-aortique de stadification se discute en cas de maladie N+ pelvienne, compte tenu du risque de faux négatifs du TEP-TDM chez ces patientes. Une autre possibilité est de personnaliser les volumes de radiothérapie ganglionnaire selon les modalités du protocole EMBRACE II, avec irradiation prophylactique lombo-aortique basse chez les patientes à plus haut risque (3).
• La réalisation d’une surimpression ganglionnaire de façon concomitante permet de ne pas allonger la durée totale du traitement, alors qu’il a été montré que l’étalement était un facteur pronostique de contrôle loco-régional (4, 5). Les doses délivrées prennent en compte le fait que les ganglions recevront une dose lors du temps de curiethérapie.
• La réalisation d’une IRM pelvienne d’évaluation à 40 Gy permet d’objectiver la réponse tumorale à la RTCT et d’anticiper la technique de curiethérapie (choix de l’applicateur adapté à l’anatomie de la patiente et à la forme tumorale, curiethérapie endocavitaire seule vs. associée à une implantation interstitielle).
• Les tumeurs les plus évoluées ou ayant le moins bien répondu doivent bénéficier d’une curiethérapie interstitielle pour favoriser le contrôle local, sachant que les rechutes locales sont le plus souvent non rattrapées.
• Des essais évaluant l’ajout de l’immunothérapie à la RTCT sont actuellement ouverts (atézolizumab, essai de phase II randomisée AtezoLACC NCT03612791) (6).
• Et nivolumab, essai de phase I NiCOL NCT03298893 (7).
Figure 1 : Bilan iconographique initial par IRM pelvienne et TEP-TDM (la flèche blanche indique la cible ilio-obturatrice gauche)
Figure 2 : Dosimétrie planifiée en radiothérapie externe. La surimpression ganglionnaire est délivrée de façon concomitante afin de ne pas augmenter l’étalement.
Figure 3 : Implantation par applicateur de type Venezia™ et dosimétrie assistée par ordinateur guidée par l’image. En pointillé vert : CTV-HR, pointillé rouge : CTV-IR, jaune continu : isodose 250 %, violet continu : isodose 100 %.
Références
- Gill BS, Lin JF, Krivak TC, Sukumvanich P, Laskey RA, Ross MS, et al. National Cancer Data Base analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer: the impact of new technological advancements. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Dec 1;90(5):1083–90.
- Chargari C, Deutsch E, Blanchard P, Gouy S, Martelli H, Guérin F, et al. Brachytherapy: An overview for clinicians. CA Cancer J Clin. 2019;69(5):386–401.
- Pötter R, Tanderup K, Kirisits C, de Leeuw A, Kirchheiner K, Nout R, et al. The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the EMBRACE studies. Clin Transl Radiat Oncol. 2018 Feb;9:48–60.
- Girinsky T, Rey A, Roche B, Haie C, Gerbaulet A, Randrianarivello H, et al. Overall treatment time in advanced cervical carcinomas: a critical parameter in treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Dec 1;27(5):1051–6.
- Mazeron R, Castelnau-Marchand P, Dumas I, del Campo ER, Kom LK, Martinetti F, et al. Impact of treatment time and dose escalation on local control in locally advanced cervical cancer treated by chemoradiation and image-guided pulsed-dose rate adaptive brachytherapy. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol. 2015 Feb;114(2):257–63.
- Gustave Roussy, Cancer Campus, Grand Paris. Randomized Phase II Trial Assessing the Inhibitor of Programmed Cell Death Ligand 1 (PD-L1) Immune Checkpoint Atezolizumab in Locally Advanced Cervical Cancer [Internet]. clinicaltrials.gov; 2018 Aug [cited 2020 Dec 3]. Report No.: NCT03612791. Available from: https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT03612791
- Nivolumab in Association With Radiotherapy and Cisplatin in Locally Advanced Cervical Cancers Followed by Adjuvant Nivolumab for up to 6 Months - Full Text View - ClinicalTrials.gov [Internet]. [cited 2020 Dec 5]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03298893
Dr Mario TERLIZZI
Assistant en curiethérapie Institut Gustave Roussy
Contact : [email protected]
Article paru dans la revue “Société Française des Jeunes Radiothérapeutes Oncologues” / SFJRO n°01
