Nous vous proposons, pour ceux qui n’ont pu y assister, un retour sur le Webinaire du 23 juin co-organisé avec l’AJMER (Association des Jeunes en Médecine Physique et de Réadaptation) et intitulé « trois moments clés du parcours de santé de la personne âgée ». Le replay est disponible dans votre espace adhérent ou sur le site https://www.youtube.com/watch?v=LYxSZuByiyU
PREMIÈRE PARTIE : La préhabilitation par Louise ANDRÉ, interne DES Gériatrie (Lyon)
La personne âgée qui doit subir une intervention médicale et/ou chirurgicale complexe est à haut risque de dégradation fonctionnelle. Malgré plusieurs protocoles pour commencer la réhabilitation le plus précocement possible après cette intervention, le seuil de dépendance est souvent atteint. La préhabilitation, en augmentant les performances du sujet AVANT un acte médical ou chirurgical, vise à éviter que ce seuil ne soit franchi. Or les modalités de cette préhabilitation sont mal établies. Quel contexte ? Quels types d’exercices ? Quelle durée ? Quelle supervision ? Quelle adhésion des patients ?
Louise a mené une revue des revues de la littérature (une umbrella review) abordant ce sujet pour les patients de plus de 18 ans allant subir une intervention médicale et/ou chirurgicale complexe puis a présenté un focus sur la préhabilitation en gériatrie.
Sur les 63 revues sélectionnées, la moitié concernait des prises en charges oncologiques, l’autre moitié des chirurgies orthopédiques, cardiaques, urologiques. Le programme comprenait des exercices en force (83 %) et en endurance (90 %) avec une durée médiane de 50 minutes par séances, entre 1 et 7 fois par semaine (médiane à 4) pendant 1 à 32 semaines (médiane à 6,6).
L’adhérence moyenne était de 84 %. La supervision était totale (toutes les séances à l’hôpital) dans 4 % des cas, à domicile exclusivement dans 8 % des cas et de façon mixte pour 88 % des programmes. L’évaluation de la préhabilitation n’était pas standardisée. Certains programmes évaluaient la mortalité (n=8) qui était améliorée dans 50 % des études.
D’autres s’intéressaient aux complications post-opératoires, surtout chirurgicales, (n=33) qui diminuaient de 58 %. La plupart regardait l’amélioration fonctionnelle du patient (n=44) qui était prouvée dans 25 % des revues et la durée d’hospitalisation (n=44) qui diminuait dans 77 % des revues.
Les revues qui s’intéressaient exclusivement aux sujets âgés de plus de 75 ans étaient au nombre de 4 : 2 revues oncologiques, une orthopédique et une avant une chirurgie lourde.
L’intégralité des programmes proposait des exercices en force et en endurance. La durée moyenne des séances étaient de 50 minutes, entre 1 et 7 fois par semaine (médiane à 2,3) pendant 0,7 à 8 semaines (médiane à 5). L’adhérence était de 91 %.
Concernant l’évaluation, 2 revues sur 2 montraient une amélioration de la mortalité, une sur une de la durée d’hospitalisation et une sur une de la qualité de vie. Aucune ne montrait une amélioration fonctionnelle ni d’amélioration des complications post-opératoires (sur 2 revues étudiant ces paramètres).
Pour discuter ces résultats, Louise remarquait que la grande hétérogénéité des programmes s’explique facilement par l’hétérogénéité des problèmes ! Une préhabilitation avant une chirurgie orthopédique ne peut/doit pas être la même qu’avant une chirurgie thoracique ou une radio-chimiothérapie. Le délai peut aussi être différent en fonction de la problématique du patient.
Pour les modalités, il ne semble pas exister de consensus si ce n’est d’associer des exercices en endurance et en force. Les sujets âgés doivent avoir un programme adapté afin d’éviter la fatigabilité chronique et le risque de surentraînement (contre-productif !).
La supervision constante est compliquée avec un risque de fatigue liée aux allers retours à l’hôpital. Un outil connecté pourrait être un moyen d’améliorer l’observance.
Enfin, il ne faut pas négliger les autres volets de la préhabilitation : L’optimisation nutritionnelle, des fonctions respiratoires, le soutien psychologique, l’accompagnement social, la prise en compte du risque iatrogénique…
C’est pourquoi la préhabilitation constitue un chemin à part entière bien adapté aux deux spécialités que sont la MPR et la gériatrie !
DEUXIÈME PARTIE : Troubles urinaires en gériatrie : de la rétention à l’incontinence par le Dr Rebecca HADDAD, médecin MPR (Paris)
Rebecca a commencé son exposé par la photographie d’une plaie du méat urinaire chez un homme porteur d’une sonde urinaire sur un globe. Ceci ayant pour but de s’attaquer aux poses des sondes à demeure, notamment après une rétention aiguë d’urine afin de s’attaquer aux mythes de la vessie « claquée » et de l’hématurie « a vacuo ». Si le second a été scientifiquement dénigré par des essais randomisés en double aveugle, le premier a la « dent dure » et responsable de pose de sonde à demeure pour des patients qui n’en auraient pas besoin !
Afin de nous « soutenir » dans l’effondrement de ce mythe, un premier article est présenté (1). Cette étude, sur une population de plus de 6000 hommes ayant présenté une rétention aiguë d’urines (RAU) montre les causes les plus fréquentes : période post-opératoire, mais aussi fécalome, prise d’alcool, médicaments, douleurs anales ne sont pas à négliger.
Le succès de la reprise mictionnelle réside surtout dans l’ablation de la sonde dans les 3 jours !
De plus, les conséquences de la sonde sont multiples (2) : lésions traumatiques (de l’urètre, de la vulve), mais aussi plus d’infections urinaires, plus d’immobilisation (et complications de décubitus), plus d’incontinence urinaire, plus d’obstruction de cathéter et une plus longue durée d’hospitalisation… La HAS ne le recommande pas non plus (3), le sondage à demeure étant responsable d’une « dépendance iatrogène » !
Des experts se sont penchés sur les mécanismes physiopathologiques de « vessie forcée » (4) mais ces derniers ne sont pas totalement élucidés. Il semblerait que la dysfonction neurologique vésicale temporaire soit expliquée par un trouble de la sensibilité vésicale (dysfonction des récepteurs), compliquée d’une altération musculaire du détrusor (infiltrat interstitiel dans la lamina propria et le muscle lisse PLUS une altération de l’agencement et de l’interaction des fibrilles de collagène).
Le mécanisme de lésion est probablement lié à un mécanisme d’ischémie/perfusion. Dans ces contextes, la RAU est le commencement d’un cercle vicieux :
Mais pour autant, la sonde urinaire à demeure n’est pas la solution !
Il faut privilégier l’utilisation de sondages intermittents. Et pour éviter les remarques des équipes paramédicales, il faut former les infirmier.e.s et apporter l’information et la formation dans les instituts de soins infirmiers ! (une étude dans l’Indiana à plusieurs millions de dollars $$ le prouve, « It’s up to you » (5) !)
En cas de rétention urinaire malgré le dépistage et la prévention, on privilégie donc les sondages intermittents
ET on pense à la reprogrammation mictionnelle (installation du patient sur les toilettes).
On associe à cela la prise d’alpha-bloquants (surtout chez l’homme, moins de preuve chez la femme).
En cas d’incontinence urinaire, il faut traquer l’incontinence fécale, fréquemment associée.
L’incontinence prédominante dans le vieillissement est l’hyperactivité vésicale (urgenturie) et la nycturie. La polypathologie et la polymédication empêchent souvent une amélioration de cette incontinence.
Les recommandations françaises (et internationales) préconisent une démarche diagnostique en 4 points :
DIAPPERS :
Delirium (confusion),
Infection urinaire,
Atrophie vaginale (proposer des cures d’acide hyaluronique avant les hormones) ou urétérale,
Pharmaceutique (iatrogénie : penser aux inhibiteur de l’enzyme de conversion en cas de toux + incontinence),
Psychologique (stress),
Excess (↑ de la diurèse : diurétiques, hydratation IV…),
Réduction de la mobilité (orthopédique, neurologique, écologique / hôpital incontinence fonctionnelle),
Stool = fécalome, constipation +++ → la vessie et le rectum se parle… La vessie va mal tolérer la lutte du rectum pour évacuer des selles. Analyser la constipation (proximale, distale) et la traiter en conséquence !
En cas d’incontinence urinaire survenant dans le service (chez un patient habituellement continent), il convient donc de traquer l’incontinence fonctionnelle liée à l’hospitalisation elle-même et la réduction de mobilité du patient !
On peut réaliser un catalogue mictionnel dont voici un exemple.
Cela met souvent en avant une inadéquation entre les besoins des patients et la réalisation de la « vidange vésicale ».
Dans la prise en charge, la prévention est donc indispensable ! Il n’y a pas de règles hygiéno-diététiques bien spécifiques en gériatrie. C’est surtout la rééducation périnéale et les stratégies comportementales qui sont efficaces (proposer une installation régulière sur les toilettes, des mictions programmées toutes les 4 heures par exemple pour vidanger la vessie, renforcer les capacités motrices du patient pour qu’il se rende seul aux toilettes !). Il est présenté aussi la possibilité d’une neuromodulation tibiale par voie transcutanée (TENS), remboursé par la sécurité sociale, en location pour 3 mois et achat possible, avec des séances de 20 minutes par jour. L’efficacité semble la même que les anticholinergiques, sans la iatrogénie (6) !
Car les médicaments de l’incontinence urinaire sont les anticholinergiques… Et l’on sait qu’ils sont souvent mal tolérés chez les sujets âgés, notamment sur le plan cognitif, et encore plus en cas de polypathologie. Le chlorure de trospium (CERIS®) n’est pas censé passer la barrière hémato-encéphalique ! L’oxybutinine (DITROPAN®) est à proscrire (7) !
Depuis une dizaine d’année, il existe le mirabegron, peu utilisé / peu étudié en gériatrie et non remboursé (50€ par mois de traitement environ) !
Enfin, il ne faut pas oublier que des solutions de réadaptation existent et peuvent être choisies par les patients (étui pénien, pince pénienne, collecteurs urinaires…) et que des prises en charge chirurgicales sont parfois possibles et accessibles.
TROISIÈME PARTIE : Prise en charge des hypertonies déformantes acquises par le Dr Etienne OJARDIAS, gériatre et MPR (Saint-Etienne)
Quoi ? L’hypertonie déformante acquise (HDA) n’a pas de définition très consensuelle mais Etienne retient celle du Pr Dehail en 2014 « Toute déformation articulaire avec réduction d’amplitude et augmentation de la résistance à la mobilisation passive, quelle qu'en soit la cause, et à l’origine d’une gêne fonctionnelle, d’un inconfort ou de toute autre limitation dans les actes de la vie quotidienne. ».
On estime la prévalence à 22 % dans une étude nationale (8) avec une atteinte prédominante sur les membres inférieures (genou !).
Pourquoi ?
Les étiologies des HDA sont résumées dans ce schéma :
Que faire ? Avant tout, il faut fixer les objectifs d’une éventuelle prise en charge, en équipe ! Par exemple, une plaie de la main sur une HDA peut avoir comme objectif un traitement de la plaie et non pas une récupération fonctionnelle.
L’arsenal thérapeutique comprend différentes « armes » parmi lesquels : la toxine botulique, la phénolisation, la ténotomie percutanée, les traitements physiques (souvent associés comme la kinésithérapie, l’ergothérapie, la physiothérapie antalgique). Des petits moyens comme les protocoles de lidocaïne peuvent aussi être très utiles. Les médicaments d’action centrale comme le Baclofène (LIORESAL®) ou la Tizanidine (SIRDALUD®) sont souvent d’utilisation délicate chez les sujets âgés et fragiles.
La prise en charge des HDA est reprise dans la fiche pratique réalisée par le Dr Carole CHEINEY dans les pages précédentes.
Où ? Des coopérations nouvelles se créent ! Des unités de soin neuro-gériatriques, des consultations dédiées se mettent en place. Au chevet du malade, la télémédecine permet de changer les prises en charge avec un déplacement des patients uniquement pour la réalisation des gestes d’injection par exemple. L’hospitalisation à domicile pourra peutêtre bientôt se doter de la toxine botulique…
En conclusion, ce webinaire a parfaitement illustré la complémentarité des spécialités et leur ressemblance dans l’évaluation des patients, la création d’un projet de soin personnalisé et d’une stratégie thérapeutique graduée.
Nathalie JOMARD
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
[email protected]
Références
- Fitzpatrick JM, Desgrandchamps F, Adjali K, et al. Management of acute urinary retention: a worldwide survey of 6074 men with benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2012;109(1):88-95.
- Meddings J, Skolarus TA, Fowler KE, et al. Michigan Appropriate Perioperative (MAP) criteria for urinary catheter use in common general and orthopaedic surgeries: results obtained using the RAND/UCLA Appropriateness Method BMJ Quality & Safety 2019;28:56-66.
- Haute Autorité de santé (HAS) (2017) Prévenir la dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation chez les personnes âgées. https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2801190/fr/prevenir-la-dependance-iatrogene-liee-a-l-hospitalisation-chez-les-personnes-agees
- Madersbacher, H. et al. What are the causes and consequences of bladder overdistension?: ICI-RS 2011. Neurourol. Urodyn. 2012, 31, 317–321
- https://www.myamericannurse.com/dont-get-caught-in-the-cauti-trap/
- Hentzen, C., et al. Efficacy of posterior tibial nerve stimulation (PTNS) on overactive bladder in older adults. European Geriatric Medicine 9.2 (2018): 249-253
- Oelke, Matthias, et al. Appropriateness of oral drugs for long-term treatment of lower urinary tract symptoms in older persons: results of a systematic literature review and international consensus validation process (LUTS-FORTA 2014). Age and ageing 44.5 (2015): 745-755.
- Dehail, P., et al. "Acquired deforming hypertonia and contractures in elderly subjects: definition and prevalence in geriatric institutions (ADH survey)." Annals of physical and rehabilitation medicine 57.1 (2014): 11-23.
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°27
