Introduction
L'embolie pulmonaire, fréquente et en hausse dans les pays occidentaux, présente un large spectre clinique et un risque élevé de mortalité jusqu'à 30 % pour les formes les plus graves (1-4).
Pour les patients en instabilité hémodynamique, la reperfusion immédiate est prioritaire. Les recommandations actuelles (5) sont claires et la thrombolyse systémique reste le traitement de première intention. Le recours aux techniques percutanées prend une place croissante mais n'est à envisager qu'en cas d'échec ou de contre-indication à la thrombolyse (5-7).
Chez les patients stables mais à risque intermédiaire élevé (dysfonction ventriculaire droite et biomarqueurs élevés), la thrombolyse améliorait l'état hémodynamique et la fonction cardiaque dans l'étude PEITHO mais le risque hémorragique, en particulier l'augmentation de saignements intra-crâniens, en limite son usage en pratique clinique avec un rapport bénéfice risque défavorable (8). En attendant l'évaluation de la thrombolyse à demi-doses (PEITHO-3) dans cette indication, le traitement percutané s'est développé en l'absence d'amélioration clinique après 24h de traitement anticoagulant curatif bien conduit et avec des symptômes de moins de 14 jours. Deux systèmes principaux sont disponibles en France, la thrombo-aspiration mécanique (dispositif Flowtriever, INARI medical) et la thrombolyse in situ associée à la délivrance d'ultrasons (dispositif EKOS, Boston Scientific).
L'intérêt de ce dernier est de coupler une énergie ultrasonore à haute fréquence et faible puissance pour potentialiser les effets fibrinolytiques (9) et une thrombolyse in situ pour réduire la dose et la durée du traitement en préservant son efficacité tout en minimisant le risque hémorragique. Les premières études montrent une amélioration significative de la fonction ventriculaire droite, une réduction des PAPs, une réduction de la durée d'oxygène et une amélioration de la qualité de vie par rapport à l'anticoagulation seule (10-14) mais aucune donnée randomisée évaluant l'impact sur les événements cliniques n'avait été publiée jusqu'alors.
À la lumière de ces résultats, l'essai HI-PEITHO (Higher-Risk Pulmonary Embolism Thrombolysis) a été réalisé pour évaluer si la fibrinolyse par cathéter assistée par ultrasons combinée à l'anticoagulation améliore les résultats cliniques des patients qui présente une embolie pulmonaire à risque intermédiaire élevé par rapport à l'anticoagulation seule.
Méthodologie
Cet essai international (59 centres aux États-Unis et en Europe), mené d'août 2021 à juillet 2025, est post-commercialisation, contrôlé, randomisé et en ouvert avec une évaluation en aveugle du critère principal. Il a été dirigé par un partenariat entre Boston Scientific (promoteur), le CHU de Mayence et le consortium PERT, sous la supervision d'un comité exécutif. Un comité indépendant, ignorant la répartition des traitements, a évalué les événements cliniques, tandis qu'un laboratoire central a analysé les échocardiographies.
Les critères d'inclusion de cette étude sont :
• Adultes âgés de 18 à 80 ans ;
• Embolie pulmonaire aiguë de risque intermédiaire élevé associant une augmentation de la troponine et une dilatation du ventricule droit avec rapport VD/VG supérieure ou égale à 1. Les patients présentant une instabilité hémodynamique persistante étaient exclus ;
• Présence de deux critères (parmi les 3 suivants) de détresse cardiorespiratoire :
- Pression artérielle systolique inférieure ou égale à 110 mm Hg ;
- Tachycardie avec une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 100 battements par minute ;
- Tachypnée avec une fréquence respiratoire supérieure à 20 respirations par minute ou hypoxémie) dans les 6 heures précédant la randomisation.
La randomisation (1:1) a réparti les patients entre fibrinolyse par cathéter assistée par ultrasons associé à l'anticoagulation et anticoagulation seule. Elle a été effectuée par ordinateur et stratifiée selon l'âge (inférieure à 75 ans vs supérieure ou égale à 75 ans) et le rapport VD/VG (inférieure à 1,5 vs supérieure ou égale à 1,5). Les procédures utilisaient le système EKOS (Boston Scientific).
Critères de Jugement et de sécurité
Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était un critère composite évalué à J7 incluant :
• Décès lié à une embolie pulmonaire ;
• Collapsus ou une décompensation cardiorespiratoire ;
• Récidive symptomatique non fatale d'embolie pulmonaire confirmée par angioscanner.
Le collapsus ou la décompensation cardiorespiratoire correspondent à des évènements graves et était défini par au moins un des événements suivants :
• Arrêt cardiaque ou indication de réanimation cardiopulmonaire ;
• Signes de choc (hypotension artérielle persistante d'apparition récente accompagnée d'une hypoperfusion des organes cibles) ;
• Mise sous oxygénation par membrane extracorporelle ; intubation ou initiation d'une ventilation mécanique non invasive ;
• Score NEWS se maintenant à 9 ou plus.
L'échelle NEWS est un score clinique permettant des évaluations standardisées et répétées de l'état vital d'un patient côté de 0 à 20. Un score élevé s'est avéré très discriminant pour l'admission en soins intensifs ou le décès précoce (15).
Critères de sécurité
Les critères de sécurité comprenaient :
• Hémorragies majeures, définies selon les critères de la Société internationale de thrombose et survenues dans les 72 heures, 7 jours et 30 jours suivant la randomisation, et selon les critères de l'étude GUSTO survenues dans les 7 jours suivant la randomisation ;
• Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou les hémorragies intracrâniennes survenant dans les 7 et 30 jours.
Critères de jugement secondaire
Les critères de jugement secondaire sont :
• Variation du rapport VD/VG dans les 48 heures ;
• Décès toutes causes confondues dans les 7 et 30 jours ;
• Récidive d'embolie pulmonaire et la survenue d'événements indésirables graves dans les 30 jours ;
• La classe fonctionnelle de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ;
• Le score de l'échelle d'évaluation fonctionnelle post-thromboembolique veineuse (scores de 0 à 4, les scores les plus élevés indiquant des limitations plus importantes) à 7 et 30 jours ;
• Le test de marche de 6 minutes à 30 jours.
Tous les événements du critère de jugement principal, des critères de jugements secondaire et de sécurité ont été évalués par le comité indépendant des événements cliniques. L'analyse principale du critère d'efficacité composite principal a été réalisée sur la population en intention de traiter puis en per protocole (figure 1).
Figure 1 : Angiographie confirmant le bon positionnement des cathéters délivrant la thrombolyse
Résultats
Les patients (âge moyen : 58 ans, 42,6 % de femmes, rapport VD/VG moyen : 1,6) présentaient des symptômes (surtout dyspnée) depuis environ 3 jours. La dose moyenne d'altéplase était de 8,85 mg (cathétérisme unilatéral) ou 16,92 mg (bilatéral), avec une perfusion moyenne de 7,16 heures. L'anticoagulation la plus utilisée était l'héparine non fractionnée suivie de l'héparine de bas poids moléculaire. Les données démographiques complètes figurent dans le tableau 1.
Tableau 1 : Résumé démographique et clinique des patients inclus dans l'étude
Le critère de jugement principal est survenu chez 4,0 % des patients du groupe intervention et chez 10,3 % du groupe contrôle soit une réduction du risque de 61 % (RR : 0,39 ; IC à 95 % : 0,20 à 0,77 ; p = 0,005). Ces résultats sont principalement liés avec une baisse du risque de décompensation ou de collapsus cardiorespiratoire de 60 % dans le groupe intervention (Tableau 2).
Tableau 2 : Évaluation du critère de jugement principal
Les décompensations ou collapsus cardiorespiratoires étaient principalement liés à une augmentation du score NEWS. Le risque relatif de décès lié à une embolie pulmonaire n'était pas statistiquement différent ni le risque relatif de récidive d'embolie pulmonaire dans les 7 jours. Les résultats concernant le critère d'évaluation principal étaient cohérents dans la population per protocole et dans l'analyse de sensibilité qui tenait compte des facteurs de stratification de l'âge et du rapport VD/VG.
En ce qui concerne les critères de sécurité, présentés dans le tableau 3, il n'existe pas de différence significative dans la population en intention de traiter et dans la population per protocole entre les groupes concernant :
• L'incidence des hémorragies majeures jusqu'à 30 jours après la randomisation :
• Aucune hémorragie intracrânienne n'est survenue dans aucun des deux groupes ;
• L'incidence des décès toutes causes confondues ;
• Récidives d'embolie pulmonaire symptomatique ;
• Événements indésirables graves.
Tableau 3 : Critères de sécurité
Après randomisation, 2,9 % du groupe intervention ont bénéficié d'un traitement de sauvetage (amine inotrope ou vasopressive, thrombolyse systémique ou in situ ou thrombectomie mécanique) contre 9,2 % dans le groupe contrôle. Le recours à ce traitement a fait suite à un collapsus ou une décompensation cardiorespiratoire documentée.
La durée moyenne d'hospitalisation était de 5,8 jours dans le groupe intervention et de 6,5 jours dans le groupe contrôle.
À 30 jours, la distance moyenne au test de marche de 6 minutes était de 405,0 m dans le groupe d'intervention et de 393,0 m dans le groupe témoin.
Discussion
Dans cet essai randomisé chez des patients atteints d'embolie pulmonaire à risque intermédiaire élevé, la fibrinolyse par cathéter assistée par ultrasons combinée à l'anticoagulation a permis de réduire de 61 % la survenue du critère composite (décès lié à l'embolie pulmonaire, décompensation/collapsus cardiorespiratoire ou récidive d'embolie pulmonaire). Ce résultat s'explique par une diminution des décompensations/collapsus dans les 7 jours. Aucune différence significative n'a été observée concernant les critères de sécurité avec l'absence d'augmentation de saignements majeurs dans le groupe interventionnel.
Les patients inclus présentent une embolie pulmonaire à risque intermédiaire élevé tel que défini dans les recommandations actuelles (5). Les critères supplémentaires de détresse cardiorespiratoire (pression artérielle, la fréquence cardiaque et la fonction respiratoire à l'admission) ont permis de mieux cibler les patients les plus susceptibles de bénéficier d'un traitement avancé. Dans le groupe intervention, la fibrinolyse guidée par cathéter et facilitée par ultrasons a été initiée selon un protocole standardisé et précocement pour limiter le biais de sélection en faveur des patients en récupération de l'épisode aigu. Un suivi à 12 mois est en cours pour évaluer l'impact à long terme.
La randomisation était ouverte compte tenu de la procédure interventionnelle, mais les événements indésirables (critère principal et sécurité) ont été évalués en aveugle par un comité indépendant pour limiter les biais.
En raison de la faible fréquence globale des événements, l'étude n'avait pas la puissance statistique nécessaire pour comparer l'efficacité du traitement dans des sous-groupes. Seulement 10,1 % des patients étaient âgés de 75 ans ou plus, et l'indice de fragilité moyen (âge en années divisé par l'indice de masse corporelle) était modéré. L'absence de stratification de la randomisation par centre ne permet pas d'exclure d'éventuels effets liés au centre. Les résultats pourraient différer au sein de populations plus diversifiées sur le plan ethnique. Enfin, un seul système a été évalué mais il s'agit du seul utilisé actuellement en France pour délivrer une thrombolyse in situ.
Conclusion
Dans l'essai Hi-Peitho, la fibrinolyse guidée par cathéter et facilitée par ultrasons associée à une anticoagulation a permis de réduire le risque de survenue d'événements cliniques graves (décès lié à l'embolie pulmonaire, décompensation ou collapsus cardiopulmonaire, ou récidive symptomatique d'embolie pulmonaire dans les 7 jours) par rapport à l'anticoagulation seule chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë à risque intermédiaire haut. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes de traitement concernant les complications hémorragiques majeures.
Il s'agit de la première étude randomisée montrant un bénéfice du traitement percutané dans l'EP à risque intermédiaire haut sur les événements cliniques et apparaît comme un tournant pour la prise en charge de cette pathologie à haut risque de mortalité. De nombreuses autres études randomisées sont en cours pour évaluer les autres dispositifs et en particulier la thromboaspiration mécanique avec l'étude PEERLESS 2 dans l'EP à risque intermédiaire haut et l'étude PERSEVERE dans l'EP à haut risque. Ces résultats sont très attendus pour confirmer l'intérêt des traitements percutanés au sens large d'une part et mieux identifier le profil des patients pouvant bénéficier de chacun de ces dispositifs d'autre part.
Points clés
• L'embolie pulmonaire est la troisième cause cardiovasculaire de complications et de décès, après l'infarctus du myocarde et l'AVC, avec une incidence en hausse à l'échelle mondiale.
• Les patients atteints d'embolie pulmonaire à haut risque doivent bénéficier en urgence d'un traitement permettant une élimination précoce du thrombus. Le traitement de première intention est la thrombolyse et le traitement percutané doit être envisagé en cas d'échec ou de contre-indication.
• L'essai PEITHO (8) a confirmé que chez les patients à risque intermédiaire élevé le rapport bénéfice risque est en défaveur de la thrombolyse systémique compte tenu de l'importance des complications hémorragiques.
• L'essai HI-PEITHO est une étude contrôlée et randomisée qui représente une avancée significative dans la stratégie de prise en charge des embolies pulmonaires à risque intermédiaire élevé qui présente des signes de gravité clinique. En effet, cet essai confirme que chez ces patients un traitement par thrombolyse dirigée par cathéter facilitée par ultrasons associée à une anticoagulation diminue de 61 % le risque de décès, collapsus ou décompensation cardiorespiratoire et récidive symptomatique non fatale d'embolie pulmonaire confirmée par angioscanner sans augmentation significative du risque hémorragique.
Références
1. Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, Buller H, Gallus A, Hunt BJ, et al. A Major Contributor to Global Disease Burden.
2. Piazza G. Advanced Management of Intermediate- and High-Risk Pulmonary Embolism. Journal of the American College of Cardiology. nov 2020;76(18):2117-27. doi:10.1016/j.jacc.2020.05.028.
3. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 24 avr 1999;353(9162):1386-9. doi:10.1016/s0140-6736(98)07534-5 PubMed PMID: 10227218.
4. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. oct 2007;98(4):756-64. doi:10.1160/TH07-03- 0212 PubMed PMID: 17938798.
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 21 janv 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.
6. Pruszczyk P, Klok FK, Kucher N, Roik M, Meneveau N, Sharp AS, et al. Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. EuroIntervention. oct 2022;18(8):e623-38. doi:10.4244/EIJ-D-22-00246.
7. Writing Committee Members, Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/ CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 24 mars 2026;153(12). doi:10.1161/CIR.0000000000001415.
8. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 10 avr 2014;370(15):1402-11. doi:10.1056/NEJMoa1302097.
9. Ariëns RA, Sharp AS, Duval C. Ultrasound-mediated catheter delivery of tissue plasminogen activator promotes thrombolysis by altering fibrin fibre thickness and clot permeability. haematol. 21 nov 2024. doi:10.3324/haematol.2024.286684.
10. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, Kupatt C, Beyer-Westendorf J, Heitzer T, et al. Randomized, Controlled Trial of Ultrasound-Assisted Catheter-Directed Thrombolysis for Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. Circulation. 28 janv 2014;129(4):479-86. doi:10.1161/circulationaha.113.005544.
11. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, Ouriel K, Engelhardt TC, Sterling KM, et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism. JACC: Cardiovascular Interventions. août 2015;8(10):1382-92. doi:10.1016/j.jcin.2015.04.020.
12. Tapson VF, Sterling K, Jones N, Elder M, Tripathy U, Brower J, et al. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. JACC: Cardiovascular Interventions. juill 2018;11(14):1401-10. doi:10.1016/j.jcin.2018.04.008.
13. Sterling KM, Goldhaber SZ, Sharp ASP, Kucher N, Jones N, Maholic R, et al. Prospective Multicenter International Registry of Ultrasound-Facilitated Catheter-Directed Thrombolysis in Intermediate-High and High-Risk Pulmonary Embolism (KNOCOUT PE). Circ: Cardiovascular Interventions. mars 2024;17(3). doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013448.
14. Draxler DF, Johannes JK, Nakase M, Heg D, Dobner S, Turovskij E, et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Pulmonary Embolism Undergoing Ultrasound-Assisted Catheter-Directed Thrombolysis. JAHA. 6 mai 2025;14(9):e035916. doi:10.1161/ JAHA.124.035916.
15. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. avr 2013;84(4):465-70. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016.
Dr Anis ELIDRISSI
Nice
Pr Benoit LATTUCA
Nimes
