Étude présentée aux congrès de l'ACC 2026 à la Nouvelle-Orléans, Louisiane, USA, avec publication simultanée dans le New England Journal of Medicine.
Doshi SK, Kar S, Nair DG, et al. Left Atrial Appendage Closure or Anticoagulation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. Published online March 28, 2026. doi:10.1056/ NEJMoa2517213
Introduction
L'anticoagulation orale constitue le traitement de référence chez les patients présentant une fi brillation atriale (FA) à risque thromboembolique, défi ni par un score CHA₂DS₂-VASc supérieure ou égale à 1 chez l'homme et supérieure ou égale à 2 chez la femme (1, 2). La fermeture percutanée de l'auricule gauche (FAG) représente aujourd'hui une alternative chez les patients présentant une contre-indication aux anticoagulants (recommandations de classe IIa et IIb selon les sociétés savantes), avec cependant un niveau de preuve encore limité en dehors de cette population en l'absence de données robustes disponibles.
Les premières études randomisées ayant évalué la FAG, notamment PROTECT-AF et PREVAIL, avaient déjà suggéré une non-infériorité par rapport aux AVK, au prix d'un excès initial de complications procédurales (3, 4). L'étude PRAGUE-17 a ensuite montré la non-infériorité de la technique par rapport aux anticoagulants oraux directs (AOD), mais toujours dans une population à haut risque (5). Ces données ont contribué à positionner la FAG comme une alternative chez des patients sélectionnés, notamment à haut risque hémorragique et contre-indiqués au traitement anticoagulant, sans toutefois établir sa supériorité ni sa place en première intention en prévention thromboembolique de la FA.
Dans ce contexte, plusieurs essais randomisés récents ont évalué la FAG chez des patients sans contre-indication aux anticoagulants oraux afi n de répondre au mieux à l'incertitude actuelle quant à l'extension de cette stratégie en dehors des indications établies. L'étude CHAMPION-AF (Watchman Flx versus NOAC for Embolic Protection in the Management of Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation) a pour objectif d'évaluer si la FAG peut constituer une alternative aux AOD chez des patients en FA sans contre-indication à l'anticoagulation.
Méthodes
CHAMPION-AF est un essai international, prospectif, randomisé, de non-infériorité, sponsorisé par Boston Scientific.
Les patients inclus présentaient une FA avec un score CHA2DS2-VASc supérieure ou égale à 2 chez l'homme et supérieure ou égale à 3 chez la femme.
Les principaux critères d'exclusion comprenaient un infarctus du myocarde, un AVC, un AIT ou une hémorragie majeure (définie selon les critères ISTH (6)) dans les 30 jours précédant l'inclusion.
Les patients étaient randomisés avec un ratio 1:1 entre une stratégie de FAG avec implantation d'un dispositif Watchman FLX (Boston Scientific) et un traitement standard par AOD. Dans le groupe FAG, la procédure devait être réalisée dans les 14 jours suivant la randomisation. Le traitement antithrombotique post-procédure comprenait un AOD associé à l'aspirine, AOD seul ou une bithérapie antiplaquettaire pendant 3 mois, suivi d'une monothérapie antiplaquettaire. Une imagerie de contrôle de l'auricule gauche (ETO ou scanner) était réalisée à 4 mois afin de s'assurer de la stabilité du résultat.
Le critère de jugement principal était un composite comprenant décès d'origine cardiovasculaire, AVC (ischémique ou hémorragique) ou embolisation systémique à 3 ans. La marge de non-infériorité était de 4,8 points de pourcentage, basée sur un taux d'évènement de 12 % dans chaque groupe. Le nombre de sujets nécessaire était de 3000 patients pour atteindre une puissance de 90 % afin de démontrer la non-infériorité de la FAG par rapport aux AOD. Les analyses ont été réalisées en intention de traiter avec imputation multiple pour les données manquantes.
Le critère de sécurité principal était la survenue d'hémorragies non liées à la procédure (majeures ou cliniquement pertinentes non majeures selon ISTH), évalué dans une analyse de supériorité.
Les critères secondaires comprenaient notamment les événements hémorragiques globaux (incluant les complications procédurales) et un critère de bénéfice clinique net (composite comprenant décès cardiovasculaire, AVC, embolisation systémique et hémorragies non procédurales).
Résultats
Population
Au total, 3000 patients ont été randomisés dans 141 centres de 16 pays : 1499 dans le groupe FAG et 1501 dans le groupe AOD (Figure 1). Le dispositif a été implanté chez 1386 patients (92,5 %) dans le groupe FAG. Les caractéristiques initiales des patients sont décrites dans le Tableau 1. L'âge moyen était de 71 plus ou moins 7,5 ans, 68,1 % étaient des hommes, avec un score CHA₂DS₂-VASc moyen de 3,5 plus ou moins 1,3 et un score HASBLED moyen de 1,3 plus ou moins 0,8. La FA était paroxystique dans 68,9 % des cas, et 47,8 % des patients avaient un antécédent d'ablation de FA. La procédure était associée à un taux de succès élevé, avec un déploiement correct du dispositif chez 98,8 % des patients traités et une fermeture efficace (définie par une fuite inférieure ou égale à 3 mm sur l'imagerie de contrôle à 4 mois) chez 98,6 %.
Figure 1 : Flow-chart de l'étude
Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients
*Moyenne plus ou moins écart-type.
Obèle ou dague Race ou origine ethnique telle que déclarée par le patient. Double obèle Score CHA₂DS₂-VASc (risque emboloque): 0 à 9, un score plus élevé indiquant un risque accru.
§ Score HAS-BLED (risque hémorragique) : 0 à 9, un score plus élevé indiquant un risque accru.
Critères de jugement
À 3 ans, le critère de jugement principal est survenu chez 81 patients dans le groupe FAG et 65 patients dans le groupe AOD, correspondant à une différence absolue de 0,9 point de pourcentage (IC 95% -0,8 à 2,6 ; p inférieure à 0,001 pour la non-infériorité) et un hazard ratio de 1,20 (IC 95% 0,87–1,66).
Le critère de sécurité principal (hémorragies non procédurales) est survenu chez 154 patients dans le groupe FAG contre 260 dans le groupe AOD (différence -8,1 points de pourcentage ; IC 95% -10,8 à -5,5 ; HR 0,55 [0,45–0,67] ; p inférieure à 0,001 pour la supériorité).
Les résultats sont détaillés dans le Tableau 2 et illustrés dans la Figure 2.
Tableau 2 : Critères de jugement principaux et secondaires à 3 ans
*Estimations de Kaplan–Meier plus ou moins erreur standard (ES). IC = intervalle de confiance ; ISTH = Société internationale de thrombose et d'hémostase.
Obèle ou dague Incluant les décès liés à une hémorragie et les décès inexpliqués.
Double obèle AVC ischémiques et hémorragiques.
§ Hémorragies majeures (définition ISTH) et non majeures cliniquement pertinentes (critères ISTH modifiés).
Figure 2 : Courbes de Kaplan-Meier pour les critères de jugement principaux.
Panel A : incidence à 3 ans de décès d'origine cardiovasculaire, AVC ou embolisation systémique (critère de jugement principal).
Panel B : incidence de d'hémorragie non liée à la procédure (critère de jugement de sécurité principal).
Les analyses secondaires ont montré une non-infériorité pour le critère de sécurité global incluant les hémorragies procédurales (HR 0,92 ; IC 95% 0,68– 1,24) ainsi qu'une non-infériorité pour le bénéfice clinique net (différence -6,7 points de pourcentage ; IC 95% -9,6 à -3,8).
À noter qu'un total de 206 patients (≈14 %) du groupe AOD ont secondairement bénéficié d'une FAG.
Un thrombus sur prothèse a été détecté chez 4,8 % des patients à 4 mois, conduisant à une reprise d'anticoagulation chez 24 patients, avec survenue de 2 AVC.
Discussion
Dans cet essai randomisé international, la fermeture percutanée de l'auricule gauche apparaît non inférieure aux AOD pour la prévention des événements thromboemboliques à 3 ans chez des patients en FA sans contre-indication à l'anticoagulation. Elle est également associée à une réduction significative des hémorragies non procédurales.
Plusieurs éléments incitent toutefois à une interprétation prudente de ces résultats.
Premièrement, l'étude a été dimensionnée sur l'hypothèse d'un taux d'évènements de 12 % à 3 ans, alors que les taux observés étaient nettement plus faibles (≈5 % dans chaque groupe). Dans ce contexte, la marge de non-infériorité fixée à 4,8 points de pourcentage apparaît particulièrement large, favorisant mécaniquement la démonstration de non-infériorité.
Deuxièmement, un signal de sur-risque d'AVC, principalement ischémique, est observé dans le groupe FAG (HR 1,46 ; IC 95% 0,94–2,27), à la limite de la significativité statistique. Ce signal, bien que non concluant, est cliniquement préoccupant et mérite une attention particulière.
Troisièmement, le taux de cross-over non négligeable du groupe AOD vers le groupe FAG (≈14 %) a probablement contribué à atténuer les différences entre les groupes et à favoriser une conclusion de non-infériorité.
Quatrièmement, même si la supériorité de la FAG par rapport aux AOD est statistiquement atteinte en prenant en compte le critère de jugement de sécurité principal (HR 0,55 ; IC 95% 0,45 à 0,67), le bénéfice observé sur les hémorragies repose sur l'exclusion des complications procédurales. Lorsque celles-ci sont prises en compte, l'avantage de la FAG disparaît, soulignant l'importance d'une évaluation globale intégrant le risque initial de la procédure.
Enfin, ces résultats doivent être interprétés à la lumière des données contemporaines, notamment de l'essai randomisé CLOSURE-AF, récemment publié, qui a évalué une stratégie similaire dans une population de patients éligibles au traitement médical optimal (7). L'essai, conduit chez des patients plus âgés et à haut risque thromboembolique et hémorragique (CHA₂DS₂-VASc moyen à 5,2 plus ou moins 1,5 et HAS-BLED moyen à 3,5 plus ou moins 1,3), n'a pas démontré la non-infériorité de la FAG par rapport au traitement médical optimisé incluant les AOD. Au contraire, une tendance à un excès d'événements a été observée dans le groupe interventionnel, avec une incidence plus élevée du critère composite principal (16,8 vs 13,3 pour 100 patient-années) qui intégraient des complications procédurales, et une absence de bénéfice sur les événements indésirables graves.
La comparaison entre CHAMPION-AF et CLOSURE-AF est particulièrement instructive, ces deux essais adressant une question clinique similaire chez des patients sans contre-indication à l'anticoagulation. Les résultats divergents observés peuvent s'expliquer par des différences de population, notamment un risque thromboembolique et hémorragique plus élevé dans CLOSURE-AF, mais également par des différences méthodologiques, incluant la définition des critères de jugement composites, la prise en compte des complications procédurales et les marges de non-infériorité retenues. Les résultats soulignent surtout l'absence de preuve robuste en faveur d'une substitution systématique des anticoagulants par la fermeture d'auricule gauche. Le signal de sur-risque d'AVC observé dans CHAMPION-AF, associé à l'absence de non-infériorité dans CLOSURE-AF, renforce la nécessité d'une sélection rigoureuse des patients. Dans ce contexte, ces données doivent inciter à la prudence et ne permettent pas, à ce stade, d'élargir les indications de la fermeture d'auricule gauche en dehors des recommandations actuelles. Les résultats de l'essai CATALYST, actuellement en cours, apporteront des données complémentaires importantes en évaluant une autre stratégie de fermeture d'auricule gauche (dispositif Amulet d'Abbott) face aux AOD. Ces données seront déterminantes pour préciser la place de cette approche en pratique clinique.
Points clés
• La fermeture percutanée de l'auricule gauche est non inférieure aux AOD pour la prévention des événements thromboemboliques à 3 ans chez des patients sans contre-indication à l'anticoagulation.
• Elle est associée à une réduction des hémorragies non procédurales.
• Un signal de sur-risque d'AVC, principalement ischémique, est observé dans le groupe FAG.
• L'avantage hémorragique disparaît lorsque les complications procédurales sont prises en compte.
• Les limites méthodologiques et les résultats discordants avec CLOSURE-AF imposent une interprétation prudente, dans l'attente des prochains essais randomisés.
• En pratique, les AOD demeurent le traitement de référence, la FAG devant être réservée à des patients sélectionnés.
Bibliographie
1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fi brillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45:3314–3414.
2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149:e1–e156.
3. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fi brillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534–542.
4. Holmes DR, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fi brillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1–12.
5. Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75:3122–3135.
6. Schulman S, Kearon C, Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientifi c and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Defi nition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost. 2005;3:692–694.
7. Landmesser U, Skurk C, Kirchhof P, et al. Left Atrial Appendage Closure or Medical Therapy in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2026;394:1270–1280.
Dr Soundous M'RABET
Dijon
Dr Thibaut POMMIER
Dijon
