Introduction
La mort subite reste un problème de santé publique, majoritairement secondaire à une cause cardiaque rythmique. L'identification des sujets à haut risque permet de leur proposer la mise en place d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) (1). La stimulation anti-tachycardique (ATP) est une thérapie intégrée aux DAI délivrant des salves de stimulations ventriculaires (à une fréquence donc un petite peu plus rapide que le trouble du rythme monomorphe à traiter), pour tenter d'interrompre des tachycardies ventriculaires (TV). Elle permet ainsi d'éviter un certain nombre de chocs électriques internes, à la fois douloureux, anxiogènes, très énergivores et associés (sans que le mécanisme ait encore bien été compris), à une augmentation de la mortalité (1–3). Développée dès les années 1980, les taux de succès des ATP très élevé rapportés dans les premières études, (supérieure à80 %), a largement favorisé son développement. Les recommandations européennes de 2022 soulignent que l'ATP doit être programmée pour tous les patients porteurs d'une cardiopathie structurelle (4).
Les nouveaux types de DAI (EV-ICD de Medtronic ou le Modular CRM System de Boston Scientific) tentent d'ailleurs de combiner les avantages d'une sonde extravasculaire tout en conservant une fonction d'ATP. (À noter que le DAI sous-cutané de Boston Scinetific ne propose pas encore cette fonction sur son produit commercialisé.
Cependant, cette importante efficacité apparente doit être nuancée, car l'ATP peut s'avérer inefficace, voire délétère et pro-arythmique dans certains contextes. En effet, ses performances varient considérablement selon le type d'arythmie, le substrat et la programmation.
Dans ce contexte, il semble essentiel d'analyser la littérature récente afin d'identifier les limites actuelles de l'ATP et les pistes d'optimisation offertes par les nouveaux algorithmes et dispositifs.
Mécanismes et principes de l'ATP
Le principe de l'ATP est dérivé des observations électrophysiologiques lors des études de stimulation ventriculaire programmée (SVP). Il consiste à délivrer des salves de stimulations ventriculaires à une fréquence légèrement plus rapide que celle de la TV enregistrée. Ces impulsions, regroupées en séquences de 8 à 10 stimuli, tentent de capturer le circuit de réentrée arythmogène lors de son intervalle excitable, bloquant la propagation de l'onde de réentrée et ainsi, de potentiellement interrompre la TV (5).
En pratique, l'ATP peut être délivrée sous forme de « burst » (salves à cycle fixe généralement programmées à 80–90 % du cycle de la TV) ou de « rampes » (salves de plus en plus rapides, visant à rattraper puis capturer le front d'onde de réentrée de la TV) (6).
Ces impulsions sont délivrées par une sonde de stimulation ventriculaire, le plus souvent droite. La position des sondes de stimulation peut significativement augmenter les chances de succès de l'ATP, en particulier en cas de sonde septale dans les cardiomyopathies ou encore avec une stimulation bi-ventriculaire dans les cardiopathies ischémiques (7, 8).
Si l'ATP échoue, ou que le DAI enregistre un rythme dans la zone de fibrillation ventriculaire (FV) programmée, il délivrera une thérapie par choc électrique interne (CEI), particulièrement douloureuse chez les patients vigiles. Ces CEI des appareils trans-veineux nécessitent une puissance d'environ 20–40 J, alors que l'ATP ne requiert que quelques microjoules par impulsion, permettant ainsi de préserver la longévité de la batterie des défibrillateurs (9–11)
Efficacité clinique de l'ATP
L'efficacité de l'ATP est documentée depuis de nombreuses années, avec des taux de succès atteignant 70 à 94 % selon le type de TV, la programmation et le substrat (10). Les études historiques PainFREE Rx I et II ont démontré que l'ATP permet de traiter la majorité des TV, y compris les formes rapides (jusqu'à 250 bpm) (11).
Une étude récente japonaise, rapportant 74 % de succès en inférieure ou égale à1 battement et 85 % en inférieure ou égale à5 battements, retient notamment trois facteurs prédictifs du succès de l'ATP : TV lente (inférieure à188 bpm), CRT-D et l'implantation septale de la sonde, où l'activation plus physiologique affine la morphologie des QRS et optimise la capture du circuit de réentrée (12).
Les essais EMPIRIC et PREPARE ont montré que l'ATP, lorsqu'elle est programmée en première intention avec des critères de détection optimisés, réduit de 30 à 50 % le nombre de chocs (9, 13).
Enfin, l'essai APPRAISE ATP a renforcé ces résultats en démontrant que l'ATP retarde significativement le premier choc (HR = 0,72 ; p = 0,005) et diminue les chocs appropriés (14, 15). L'efficacité augmente avec le nombre de séquences programmées et est favorisée par la régularité de la tachycardie, la morphologie du QRS, la conduction ventriculaire, l'état du système nerveux autonome, potentiellement modulé par des traitements (16–18).
Limites et risques de l'ATP : Analyse critique
Limites méthodologiques et illusions d'efficacité ?
Les études historiques rapportaient des taux de succès d'ATP élevés, mais ces résultats sont fréquemment issus de cohortes très sélectionnées, de patients en prévention secondaire présentant des TV monomorphes, avec potentiellement un biais d'inclusion. Dans des populations plus larges ou en prévention primaire, le taux réel de succès se situe plutôt autour de 50 à 60 % (19). Les premières études, souvent non randomisées et centrées sur des patients coronariens, limitent la généralisation des résultats aux autres cardiopathies (19, 20).
Par ailleurs, les données actuelles montrent que l'ATP n'a pas d'impact significatif sur la mortalité globale, malgré sa capacité à réduire les chocs.
Dans l'essai APPRAISE ATP, l'ATP a retardé le premier choc de 28 %, mais n'a pas modifié la survie, avec même une tendance non significative à une mortalité accrue dans le groupe ATP + choc (14).
Variabilité de l'efficacité
L'ATP est très efficace pour traiter les TV monomorphes lentes sur circuit de macro-réentrée bien définis (17). Cependant, l'efficacité de l'ATP est très hétérogène, car elle dépend du substrat anatomique, du mécanisme électrophysiologique et de la stabilité du circuit, ce qui en fait une stratégie thérapeutique complexe, à adapter spécifiquement à chaque patient selon le substrat et le contexte clinique (21).
Dans les canalopathies, certaines TV sont déclenchées par des post-dépolarisations précoces ou tardives sans circuit de réentrée structurel ; dans ces situations, l'ATP est donc, par définition, inefficace (22).
Les TV sur substrat cicatriciel complexe (post-infarctus étendu, fibrose hétérogène non ischémique) répondent de manière inconstante à l'ATP, en raison de la fragmentation des circuits de réentrée, de l'anisotropie de conduction et des zones de bloc fonctionnel qui limitent sa capacité à capturer du front d'onde (23).
Dans les cardiomyopathies infiltratives ou la cardiomyopathie arythmogène, l'hétérogénéité des voies de conduction et l'instabilité des circuits de réentrée expliquent généralement des taux de succès médiocres de l'ATP et un surrisque pro-arythmogène, notamment en cas de TV rapides ou de substrat ventriculaire très altéré (24). Cependant, lorsque la TV est monomorphe, lente, que le circuit de réentrée est bien défini et stable, les données récentes suggèrent que l'ATP peut être utilisé avec prudence, en particulier chez les patients sélectionnés et avec une programmation optimisée, bien que son efficacité reste inférieure à celle observée dans les cardiopathies ischémiques (25, 26).
Enfin, dans la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), l'utilisation de l'ATP est limitée par un fort taux de thérapies inappropriées, et un risque arythmique induit dans 18 % des cas (27).
La programmation de l'ATP repose sur plusieurs paramètres clés qui déterminent son efficacité et sa sécurité.
Les recommandations 2022 de l'ESC précisent que la programmation de l'ATP en mode « burst » est préférée au mode « ramp », en raison d'une efficacité supérieure pour terminer la TV dès la première tentative (4). L'essai PITAGORA ICD, ciblant des TV spontanées rapides (240–320 ms), avait, en effet, montré une supériorité du mode « burst » (75 % vs 54 % d'efficacité, p = 0,015). En revanche, une grande méta-analyse récente (ayant analysé 30 117 épisodes), regroupant des programmations et des populations hétérogènes, n'a pas confirmé cette différence (OR = 1,12, IC95 % 0,79–1,58). Ainsi, le mode « burst » pourrait être privilégié pour les TV très rapides, tandis que le « ramp » reste une alternative valable dans les autres cas, sans preuve formelle de supériorité globale (28, 29).
Le nombre de séquences d'ATP améliore le taux de succès (75–85 %), mais comporte un risque d'accélération de la TV ou de dégénérescence en FV (5–8 %) si l'intervalle de couplage est trop court (inférieure à 80 % du cycle de la TV) (17).
Enfin, le site de stimulation est également important : une sonde implantée trop loin du circuit de réentrée réduit l'efficacité et augmente le risque pro-arythmique.
Les recommandations 2022 de l'ESC insistent sur l'importance de programmer plusieurs séquences d'ATP (jusqu'à 7), avec des intervalles de couplage adaptés (supérieure à 80 % du cycle de la TV), des délais de détection prolongés (6–12 secondes ou 30 intervalles) et des seuils de détection élevés (supérieure ou égale à188 bpm en prévention primaire), afin d'optimiser l'efficacité et de réduire les thérapies inappropriées et le risques pro-arythmiques (4).
Risque pro-arythmique
Un des aspects négatifs de l'ATP concerne son potentiel pro-arythmique, susceptible d'accélérer une TV ou de la faire dégénérer en FV, par des mécanismes complexes et multifactoriels.
Tout d'abord, la délivrance d'un train de stimuli pendant la phase vulnérable du cycle ventriculaire peut déclencher une dépolarisation prématurée, favorisant une accélération du circuit de ré-entrée. L'interaction des stimuli avec des gradients hétérogènes de conduction, souvent présents dans les tissus myocardiques cicatriciels, altère la restitution électrique et déstabilise les fronts d'onde, pouvant conduire à leur fragmentation. Ces perturbations créent ou amplifient des circuits de micro ré-entrée, favorisant l'évolution vers des formes plus rapides ou polymorphes de TV, ou de la FV (30, 31).
Dans l'essai APPRAISE ATP, on relève un taux d'accélération de TV de 3,7 % lors du premier épisode traité par ATP, et le nombre total d'orage rythmique s'est révélé significativement plus élevé dans le groupe ATP que dans le groupe « choc seul » (p = 0,01), malgré des programmations conformes aux recommandations actuelles (14).
Malgré un risque pro-arythmique globalement faible, il se majore dans certains contextes, notamment en cas de TV rapides, de couplage très court (inférieure à 80 % du cycle), de stimulations répétées rapprochées, ou de substrat ventriculaire fibrosé. Ces situations augmentent significativement les risques d'échec, d'accélération de la TV, et d'orage rythmique, majorant ainsi la charge de choc et la morbidité (31).
Innovations technologiques et perspectives futures
Les progrès récents de l'ATP visent à optimiser à la fois son efficacité et sa sécurité, en adaptant la thérapie aux caractéristiques spécifiques de chaque épisode de TV en temps réel.
Parmi ces avancées, l'algorithme développé par Medtronic, Individualized Antitachycardia Pacing (iATP), analyse le post-pacing interval et ajuste automatiquement ses paramètres de stimulation (nombre de stimuli, intervalle de couplage) pour chaque épisode de TV. Les études récentes suggèrent une efficacité supérieure pour les TV réfractaires à l'ATP classique, associée à une meilleure sécurité et une réduction des thérapies inappropriées (32–34).
Par ailleurs, l'essai PRAETORIAN a comparé les défibrillateurs sous-cutanés (S-ICD) aux défibrillateurs transveineux (TV-ICD). Les résultats ont montré un taux plus élevé de chocs inappropriés (9,7 % contre 7,3 %), à cause des sur-détections liées aux artefacts, bien que ces dispositifs présentent moins de complications liées au matériel (5,9 % contre 9,8 %). Pour pallier cette limitation, les systèmes extravasculaires (EV-ICD) et les dispositifs modulaires (mCRM) ont été développés, permettant de combiner les avantages d'une thérapie par ATP (avec un taux de succès relativement équivalent aux systèmes trans-veineux (35)), limitants le nombre de chocs, une meilleure détection en endocavitaire sans les risques liés à une sonde transveineuse.
Enfin, les recommandations 2022 de l'ESC soulignent l'importance de la télésurveillance pour optimiser la gestion des dispositifs. Elles reconnaissent également le potentiel des innovations récentes, tout en insistant sur la nécessité de valider leur impact sur la morbi-mortalité à long terme. Des essais prospectifs randomisés restent nécessaires pour étayer les données, en particulier chez les patients présentant des substrats non ischémiques et les patients porteurs de canalopathies.
Points clés à retenir
• L'ATP est recommandée en première intention pour le réglage des DAI transveineux des patients porteurs d'une cardiopathie structurelle (Classe I, ESC 2022).
• Pour optimiser l'efficacité de l'ATP et minimiser les risques pro-arythmogènes, il est recommandé de programmer plusieurs séquences (jusqu'à 7), des seuils de détection élevés (supérieure ou égale à188 bpm), des intervalles de couplage supérieure à80 % du cycle de la TV et des délais de détection prolongés (6 à 12 secondes).
• Son efficacité est maximale pour les TV monomorphes lentes, mais elle comporte un risque d'échec et pro-arythmogène important pour les TV rapides, polymorphes ou sur substrat cicatriciel plus complexe.
• L'ATP réduit les chocs inappropriés, mais n'a pas d'impact démontré sur la mortalité globale.
• Les innovations récentes, comme l'iATP, et les systèmes combinant une sonde extra-vasculaire et une possibilité de thérapie par ATP (EV-ICD, mCRM), offrent des perspectives prometteuses.
• La télésurveillance est essentielle pour réduire les chocs inappropriés et surveiller l'efficacité de l'ATP, tout en permettant un ajustement plus personnalisé des paramètres.
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Dr Lucile QUÉNIART
Paris
Pr Eloi MARIJON
Paris
