M'Rabet S, Eicher JC, Guenancia C. Exercise-Induced Dyspnea in an Older Woman With a History of Coronary Artery Disease. JAMA Cardiol. Published online March 12, 2025. doi:10.1001/jamacardio.2025.0115
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2831125
Description du cas
Une femme de 74 ans, aux antécédents de cardiopathie ischémique avec angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure, consulte son cardiologue pour une dyspnée d'effort. Une échocardiographie transthoracique (ETT) d'effort est réalisée dans le cadre du suivi de sa coronaropathie, et démasque une toux incontrôlable accompagnée d'une dyspnée aiguë. Une coronarographie a été réalisée et n'a montré aucune évolution sur le plan coronarien. Les explorations pulmonaires (EFR, test de marche, scanner thoracique) se sont révélées normales.
Elle est alors adressée au CHU. À l'arrivée en consultation spécialisée, la patiente se présente anxieuse, avec la même dyspnée que précédemment décrite. L'ETT initiale montre une insuffisance mitrale (IM) sévère avec tenting marqué et absence de coaptation valvulaire (Figure 1A). La fraction d'éjection du ventricule gauche (VG) est préservée à 70 %, sans trouble de la cinétique segmentaire ni dilatation du VG, et avec un strain longitudinal global conservé à -21 %. L'ECG montre une tachycardie sinusale avec un bloc de branche gauche (BBG).
Au décours de l'examen, la fréquence cardiaque diminue, avec disparition des symptômes. L'ETT montre alors une régression de l'IM, devenue minime, sans tenting (Figure 1B), tandis que l'ECG révèle un affinement des complexes QRS.
Ces constatations sont confirmées par une ETT d'effort, qui montre rapidement une réapparition du BBG, une IM sévère, suivie d'une dyspnée aiguë et de multiples lignes B à l'échographie pulmonaire.
Figure 1. Échocardiographie transthoracique en coupe apicale 4 cavités montrant une insuffisance mitrale sévère à 95 bpm avec QRS larges (A), et une régurgitation minime au repos à 58 bpm avec QRS fins (B).
Que feriez-vous ensuite ?
- Remplacement valvulaire mitral chirurgical.
- Resynchronisation cardiaque (CRT) avec stimulation biventriculaire.
- Stimulation de l'aire de la branche gauche.
- Bêtabloquants pour prévenir l'apparition du BBG.
Diagnostic
Bloc de branche gauche fréquence-dépendant, induisant une IM sévère paroxystique.
Réponse : Resynchronisation cardiaque avec stimulation biventriculaire.
Discussion
Les symptômes paroxystiques de la patiente ont été attribués à un BBG fréquence-dépendant, induisant un asynchronisme de la contraction du VG et une IM sévère symptomatique. Dans ce cas, la physiopathologie est d'origine mécanique : un retard d'activation entre les segments du VG adjacents aux muscles papillaires entraîne une traction asymétrique des feuillets mitraux et une défaillance de leur coaptation (1).
La CRT par stimulation biventriculaire est le traitement de référence chez les patients ayant une IM secondaire sévère et une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr), avec une durée du QRS supérieur à 130 ms et un BBG, comme mentionné dans les recommandations de 2021 de l'ESC (2, 3). La chirurgie mitrale est envisagée si les symptômes persistent après l'optimisation du traitement médical incluant la CRT.
Concernant l'IM, la CRT permet de rétablir une traction symétrique des muscles papillaires, favorisant la coaptation valvulaire (1), avec une réduction immédiate de l'IM. Il existe également un effet retardé par remodelage inverse du VG, qui peut nécessiter plusieurs semaines à mois. Plus l'asynchronisme ventriculaire gauche est important avant CRT, meilleure est la réponse sur l'IM (4).
La stimulation de l'aire de la branche gauche (SABG) émerge comme alternative prometteuse à la CRT par stimulation biventriculaire. Deux études cas-témoins internationales (5, 6) ont montré une meilleure resynchronisation électromécanique et un taux plus élevé de réponse clinique et échocardiographique avec la SABG chez les patients en ICFEr.
Par extension, on peut postuler que la stimulation physiologique obtenue par SABG pourrait également être bénéfique dans d'autres situations où la physiopathologie repose sur l'asynchronisme induit par le BBG, même en l'absence d'ICFEr.
Dans notre cas, aucune dilatation du VG n'a été observée, et l'IM s'expliquait uniquement par l'asynchronisme aigu des muscles papillaires. La probabilité de succès de la SABG était élevée au vu de la relation directe entre le BBG et l'IM sévère, comme démontrée par l'ETT d'effort et la normalisation immédiate de l'IM après affinement des QRS. À l'inverse, une IM sévère avec un BBG permanent et une dilatation du VG ou de l'oreillette gauche ne répondrait probablement qu'à long terme, via le remodelage inverse.
L'introduction de bêtabloquants comme traitement de contrôle de la fréquence, pour éviter la réapparition du BBG et donc de l'IM, représente une potentielle alternative. Toutefois, cela serait insuffisant car la fréquence à laquelle survenait le BBG était relativement basse chez cette patiente (~75 bpm).
Évolution de la patiente
Une CRT conventionnelle par stimulation biventriculaire a d'abord été tentée, sans succès en raison d'un sinus coronaire difficilement cathétérisable. La SABG a donc été réalisée en alternative, permettant une stimulation physiologique efficace (Figure 2).
Lors de la consultation de suivi à 3 semaines, la patiente rapporte une nette amélioration de sa qualité de vie, sans nouvel épisode de dyspnée. Une ETT d'effort réalisée jusqu'à 120 bpm ne montre ni élargissement des QRS ni aggravation de l'IM, restant modérée (Vidéo 1).
Figure 2. ECG 12 dérivations après stimulation de l'aire de de la branche gauche. Le pacemaker est temporairement programmé en stimulation unipolaire en mode DDD à 85 bpm pour raccourcir le délai AV et favoriser la stimulation de la branche gauche, autrement limitée par un délai AV spontané court (2 premiers complexes). Calibration : 10 mm/mV, vitesse : 25 mm/s.
Video 1. ETT d'effort à 30 W avec coupe apicale 4 cavités à une fréquence cardiaque similaire avant (A) et 3 semaines après (B) CRT par stimulation de l'aire de la branche gauche.
Références
1. Kanzaki H, Bazaz R, Schwartzman D, Dohi K, Sade LE, Gorcsan J. A mechanism for immediate reduction in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy: Insights from mechanical activation strain mapping. J Am Coll Cardiol. 2004;44(8):1619- 1625. doi:10.1016/j.jacc.2004.07.036
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
4. Michalski B, Stankovic I, Pagourelias E, et al. Relationship of Mechanical Dyssynchrony and LV Remodeling With Improvement of Mitral Regurgitation After CRT. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(2):212-220. doi:10.1016/j.jcmg.2021.08.010
5. Chen X, Ye Y, Wang Z, et al. Cardiac resynchronization therapy via left bundle branch pacing vs. optimized biventricular pacing with adaptive algorithm in heart failure with left bundle branch block: a prospective, multi-centre, observational study. Eur Eur Pacing Arrhythm Card Electrophysiol J Work Groups Card Pacing Arrhythm Card Cell Electrophysiol Eur Soc Cardiol. 2022;24(5):807-816. doi:10.1093/europace/euab249
6. Vijayaraman P, Sharma PS, Cano Ó, et al. Comparison of Left Bundle Branch Area Pacing and Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):228- 241. doi:10.1016/j.jacc.2023.05.006
7. Figure 1. Échocardiographie transthoracique en coupe apicale 4 cavités montrant une insuffisance mitrale sévère à 95 bpm avec QRS larges (A), et une régurgitation minime au repos à 58 bpm avec QRS fins (B).
8. Figure 2. ECG 12 dérivations après stimulation de l'aire de de la branche gauche. Le pacemaker est temporairement programmé en stimulation unipolaire en mode DDD à 85 bpm pour raccourcir le délai AV et favoriser la stimulation de la branche gauche, autrement limitée par un délai AV spontané court (2 premiers complexes). Calibration : 10 mm/mV, vitesse : 25 mm/s.
9. Video 1. ETT d'effort à 30 W avec coupe apicale 4 cavités à une fréquence cardiaque similaire avant (A) et 3 semaines après (B) CRT par stimulation de l'aire de la branche gauche.
Soundous M'RABET
Dijon
Pr Charles GUENANCIA
Dijon
