Ruptures diaphragmatiques traumatiques - Une revue de la littérature

Le diaphragme est une cloison musculo- aponévrotique fine séparant la cavité thoracique de la cavité abdominale, mesurant de 3 mm pour sa partie centrale, et jusqu'à 10 mm pour sa partie musculaire. Cette faible épaisseur le rend à risque de rupture dans le cadre de traumatismes fermés. Les données biomécaniques cadavériques suggèrent que les zones les moins élastiques, notamment le centre tendineux et la jonction musculo-tendineuse, constituent des zones préférentielles de rupture, davantage que la seule faible épaisseur du diaphragme (1). La rupture diaphragmatique représente 0,8 à 8 % des hospitalisations pour traumatisme thoracique et/ou abdominal. Son étiologie principale est l'accident de la voie publique (90 %) ; les lésions diagnostiquées sont majoritairement à gauche car le foie protège partiellement la coupole droite, limite l'éventration immédiate et peut masquer certaines ruptures droites (2, 3). Dans les traumatismes fermés, le mécanisme classique associe une hyperpression abdominale brutale lors d'un choc frontal et/ou un cisaillement des insertions diaphragmatiques lors d'un choc latéral (4). Une rupture diaphragmatique doit toujours faire rechercher des lésions associées thoraciques (hémopneumothorax, contusion pulmonaire, fractures de côtes, lésion de l'aorte thoracique) et abdominales (rupture hépatique, splénique, lésions intestinales). Ce traumatisme peut être responsable d'une ascension intrathoracique des viscères abdominaux ; elle peut également avoir un retentissement respiratoire, avec une diminution de la capacité ventilatoire. Les principales complications sont liées au retard diagnostique ; la rupture se révèle souvent tardivement jusqu'à plusieurs années après le traumatisme par le biais d'une complication, soulignant l'importance de la recherche des signes pouvant faire suspecter le diagnostic. Le diaphragme peut également être lésé au cours des traumatismes pénétrants, notamment de la région thoraco-abdominale. Il s'agit de plaies rectilignes de quelques centimètres. Le diagnostic en est difficile et une exploration chirurgicale souvent nécessaire pour confirmation diagnostique, exploration digestive et réparation.

Diagnostic, y penser

Le diagnostic est souvent difficile et justifie une démarche spécifique. La tomodensitométrie thoraco-abdomino- pelvienne injectée, avec reconstructions coronales et sagittales de bonne qualité, constitue l'examen de référence chez le patient traumatisé hémodynamiquent stable. La relecture active des coupoles est indispensable, en particulier en contexte de traumatisme à haute énergie ou de plaie thoraco-abdominale. Les signes scannographiques à rechercher sont l'interruption de continuité de la coupole, le bord libre épaissi et enroulé du diaphragme et l'ascension intrathoracique d'organes abdominaux. À droite, l'ascension du foie peut s'accompagner d'une compression ou torsion de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques. Le scanner peut cependant méconnaître des plaies diaphragmatiques pénétrantes de petite taille. Dans la série de Berg et al. portant sur 595 patients admis vivants pour plaie thoraco-abdominale par arme blanche, une lésion diaphragmatique était retrouvée chez 224 patients, soit 38 %, et 72 de ces 224 lésions, soit 32,1 %, n'avaient pas d'argument scannographique en faveur d'une atteinte diaphragmatique. Les recommandations EAST soulignent également que, dans les plaies thoraco-abdominales gauches stables sans péritonite, la coelioscopie diagnostique est plus sensible que le scanner pour éviter les lésions diaphragmatiques (6, 10).

Ainsi, le diagnostic doit être raisonné selon le mécanisme. Une rupture fermée avec éventration viscérale doit être considérée comme une indication opératoire. Une plaie thoraco- abdominale gauche avec trajet compatible impose une exploration coelioscopique même si l'imagerie est négative.

Approche non opératoire

Dans la majorité des cas, la découverte d'une rupture diaphragmatique impose une prise en charge chirurgicale rapide, en urgence immédiate en cas d'étranglement ou de retentissement respiratoire, ou en urgence différée. Cependant, dans la littérature, les données restent limitées mais suggèrent que le traitement non opératoire peut être sûr chez des patients très sélectionnés présentant une plaie thoraco-abdominale droite pénétrante de petite taille. En effet, le foie offre un support naturel sous le diaphragme droit et peut empêcher la herniation immédiate des viscères. Cela laisse envisager qu'une brèche diaphragmatique droite de faible taille, chez un patient parfaitement stable et surveillé, puisse ne pas nécessiter de réparation urgente. Dans la série rétrospective de Sönmez et al., 43 des 55 patients initialement pris en charge pour plaie thoraco-abdominale droite pénétrante ont eu un traitement non opératoire soit environ 78 % de la cohorte initiale, avec un suivi médian de 2,6 ans, sans complication secondaire ni éventration diaphragmatique rapportée. Ces résultats doivent toutefois être interprétés avec prudence, car le suivi était incomplet et l'existence d'une plaie diaphragmatique n'était pas systématiquement prouvée. Ces données expliquent que les recommandations EAST ne formulent qu'une recommandation conditionnelle en faveur du traitement non opératoire des plaies diaphragmatiques droites pénétrantes chez les patients stables sans péritonite.

Cette conduite non opératoire reste l'exception, le risque principal du traitement non opératoire étant la survenue secondaire d'une éventration diaphragmatique avec ses complications potentielles. Pour les lésions du côté gauche, ce risque est jugé inacceptable : pratiquement toutes évolueront vers l'éventration tôt ou tard en l'absence de réparation, compte tenu de l'absence de barrière anatomique que constitue le foie.

Approche thoracique vs abdominale

Le diaphragme constitue la cloison entre thorax et abdomen ; on peut théoriquement y accéder par une voie abdominale ou par une voie thoracique.

Dans le contexte traumatique, la littérature récente montre une prépondérance nette de l'abord abdominal pour la réparation des ruptures diaphragmatiques. Dans l'analyse EAST des patients stables avec lésion diaphragmatique aiguë, 191 patients sur 208 (91,8 %), ont été opérés par voie abdominale, contre 14 sur 208 (6,7 %), par voie thoracique et 3 sur 208 (1,4 %), par voie combinée (6). Les recommandations WSES confirment cette tendance en préconisant un abord abdominal dans le contexte de l'urgence, car il permet d'explorer la cavité abdominale et de contrôler des lésions intra-abdominales fréquemment associées (7, 8).

En cas de traumatisme pénétrant, la probabilité de trouver des lésions abdominales associées nécessitant une intervention est très élevée (50-90 % des cas), justifiant la voie d'abord abdominale qui permet de traiter dans le même temps ces lésions. Par contraste, les lésions thoraciques associées sont certes fréquentes (jusqu'à 90 % des patients) mais, dans la majorité des cas, un simple drainage thoracique suffit à les prendre en charge (6). L'approche thoracique en phase aiguë peut néanmoins être indiquée dans certaines situations ciblées. Par exemple, un traumatisme pénétrant purement thoracique haut situé sans suspicion de lésion abdominale avec lésions intrathoraciques peut faire discuter l'abord thoracique, voire d'une approche combinée thoraco- abdominale pour visualiser à la fois le contenu abdominal et thoracique.

Contrairement aux lésions diaphragmatiques traumatiques aiguës, les hernies chroniques sont plus rares et, par conséquent, il existe moins de consensus sur leur prise en charge. Les recommandations EAST de 2018 sur les lésions diaphragmatiques n'ont pas pu formuler de recommandation quant à la meilleure technique de prise en charge des éventrations diaphragmatiques traumatiques chroniques. Une seule étude a comparé les approches thoracique et abdominale, mais le nombre de patients inclus était faible. Dans cette étude, aucune différence de résultat n'a été observée, à l'exception d'un taux de pneumonie plus élevé dans le groupe traité par voie thoracique (9). Cependant, dans un contexte électif, l'approche thoracique peut être techniquement plus aisée, la cavité pleurale étant souvent exempte d'adhérences liées au traumatisme initial et offrant une meilleure visualisation des adhérences pleuro-viscérales. De plus, la faisabilité de l'approche abdominale des hernies diaphragmatiques droites est limitée par la présence du foie ; elles peuvent alors être réparées par thoracotomie droite au niveau du 6e ou du 7e espace intercostal ou par vidéo-thoracoscopie droite, permettant alors d'effectuer une décortication et de libérer les adhérences entre les viscères, la paroi thoracique et le poumon.

Coelioscopie vs laparotomie

L'avènement de la coelioscopie a transformé la prise en charge des traumatismes abdominaux. Chez un patient traumatisé stable hémodynamiquement, une exploration par coelioscopie est recommandée pour évaluer et réparer une éventuelle rupture diaphragmatique sans autre association lésionnelle. Cette stratégie est particulièrement préconisée dans les plaies pénétrantes thoraco-abdominales, avec suspicion de lésion diaphragmatique (notamment à gauche), car elle permet un diagnostic direct de lésions souvent difficilement visibles à l'imagerie. La chirurgie minimale invasive réduit significativement la durée de séjour et les complications par rapport à la chirurgie ouverte, sans augmenter le risque de récidive herniaire, avec cependant une absence de données robustes sur les résultats à long terme (5). La revue systématique de Major et al., publiée en 2025, a inclus 6 études comparatives et 8 990 patients, dont 7 735 réparations mini-invasives et 1 255 réparations ouvertes. Les approches mini-invasives étaient associées à une durée de séjour plus courte, avec une différence moyenne de -0,4 jour, et à moins de complications respiratoires (insuffisance respiratoire avec 0,69 % vs 1,26 % et pneumonie postopératoire avec 0,64 % vs 1,27 %). Les taux de récidive étaient comparables, avec un risque relatif de 0,89 (IC95% [0,37- 2,14], p=0,79) (5).

Le taux de conversion de la coelioscopie en laparotomie n'est que d'environ 7 %, reflétant la faisabilité de cette technique dans la plupart des cas, particulièrement pour explorer le dôme diaphragmatique gauche et détecter des plaies de faible taille passées inaperçues au scanner. Elle peut s'avérer délicate en cas de lésions postéro-latérales ou concernant le côté droit, car le foie peut gêner l'exposition du diaphragme.

La morbidité peropératoire ou à court terme liée à la voie d'abord est difficile à évaluer car elle dépend surtout de la gravité du traumatisme initial et des blessures associées plus que de la voie d'abord elle-même. La laparotomie reste néanmoins toujours indiquée d'emblée chez les patients instables ou présentant des lésions intra-abdominales sévères, car elle offre un accès rapide et large pour contrôler les saignements et traiter simultanément d'autres atteintes d'organes pleins ou creux. En situation de damage control ou de polytraumatisme abdominal, la laparotomie est privilégiée.

En somme, la coelioscopie est à privilégier pour les patients stables avec une lésion diaphragmatique isolée ou suspectée, en offrant une solution moins morbide et tout aussi efficace, tandis que la laparotomie reste indispensable dans les situations de damage control et d'association lésionnelle sévère.

Renfort primaire ou prothétique

La décision de renforcer la réparation d'une rupture diaphragmatique par une prothèse plutôt que de réaliser une simple suture dépend essentiellement de la taille du défect et de la tension résiduelle après rapprochement des berges.

En effet, dans la majorité des lésions, il n'existe pas de perte de substance et l'élasticité du diaphragme permet une réparation primaire directe à l'aide d'une suture directe bord à bord et sans tension. Les modalités techniques, points séparés, points en U ou surjet, ainsi que le fil utilisé, résorbable ou non résorbable, sont encore débattus et il n'existe, à l'heure actuelle, aucun consensus dans la littérature. Lorsque la perte de substance diaphragmatique est importante (> 3–5 cm), les bords du muscle ne peuvent être rapprochés sans traction excessive, exposant ainsi à un taux de récidive pouvant atteindre 40 % (7). Dans ces situations, il est possible d'utiliser une prothèse permettant d'obtenir une fermeture sans tension.

Les prothèses synthétiques non résorbables offrent une solution durable lorsqu'elles sont utilisées en conditions optimales. Elles sont couramment employées lors de la réparation des larges hernies diaphragmatiques chroniques ; toutefois le risque infectieux motive un emploi plus précautionneux dans le contexte aigu de chirurgie d'urgence. La WSES donne ainsi une recommandation de grade III de réserver l'utilisation des prothèses en urgence dans le cas où le défect diaphragmatique ne peut être fermé directement, et de privilégier si possible des matériaux ayant une meilleure tolérance en contexte septique. Dans ce contexte, les prothèses biologiques pourraient être envisagées et semblent présenter une meilleure tolérance potentielle en milieu contaminé par rapport aux prothèses synthétiques non résorbables (12). Cependant, les données concernant les prothèses biologiques sont surtout issues de la chirurgie de la hernie hiatale et le recul manque encore concernant leur efficacité en traumatologie diaphragmatique, de plus leur coût élevé et leur disponibilité peuvent être un frein dans certains centres. Les prothèses synthétiques lentement résorbables sont également une alternative pouvant être utilisée en renfort temporaire du diaphragme.

Risque d'éventration diaphragmatique tardive

Le risque principal d'une lésion manquée est l'évolution vers une éventration chronique, parfois révélée des mois ou des années plus tard par des douleurs, une dyspnée, des symptômes digestifs, une occlusion, une incarcération ou un étranglement.

Les lésions pénétrantes de petite taille sont particulièrement à risque d'être méconnues, car elles peuvent ne pas entraîner d'éventration immédiate. Cela justifie l'exploration des plaies thoraco-abdominales gauches et une stratégie de suivi prolongé lorsque l'on retient une surveillance non opératoire d'une lésion droite. L'EAST rappelle que les patients pris en charge par scanner seul ou les lésions droites pénétrantes surveillées doivent bénéficier d'un suivi ambulatoire à long terme (6).

Les formes chroniques sont plus difficiles à réparer que les lésions aiguës : les berges peuvent être rétractées, les adhérences pleuro-viscérales importantes, et la réduction viscérale plus à risque. Dans la série de Murray et al. sur les éventrations post-traumatiques retardées, 14 patients sur 28, soit 50 %, se présentaient en urgence et la mortalité atteignait 11 %. La prévention repose donc sur le diagnostic initial et la réparation des lésions confirmées, en particulier à gauche (6, 9).

En conclusion, dans le cadre de la traumatologie diaphragmatique, il est important d'adopter un mode de raisonnement individualisé, en insistant sur la vigilance diagnostique et l'utilisation de la coelioscopie permettant d'éviter les lésions passées inaperçues. La chirurgie ouverte reste la règle en cas d'instabilité hémodynamique ou d'association lésionnelle sévère.

Bibliographie

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(8) Craugh LE, Salyer C, Tarras S. Traumatic diaphragmatic injury: a narrative review. Vol. 7, Current Challenges in Thoracic Surgery. AME Publishing Company; 2025.

(9) Murray JA, Weng J, Velmahos GC, Demetriades D. Abdominal approach to chronic diaphragmatic hernias: is it safe? Am Surg 2004;70(10):897900.

(10) Berg RJ, Karamanos E, Inaba K, Okoye O, Teixeira PG, Demetriades D. The persistent diagnostic challenge of thoracoabdominal stab wounds. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2014;76(2):41823.

(11) Sönmez RE, Ilhan M, Gök AFK, Yanar HT, Günay MK, Ertekin C. Non-operative Management of Patients with Right Side Thoracoabdominal Penetrating Injuries: a Single-Center Retrospective Study. Indian Journal of Surgery. 2019;81(4):317-319.

(12) Antoniou SA, Pointner R, Granderath FA, Köckerling F. The use of biological meshes in diaphragmatic defects - an evidence-based review of the literature. Front Surg 2015;2:56.