La prise en charge chirurgicale des hémorroïdes repose historiquement sur l'hémorroïdectomie de Milligan-Morgan, décrite en 1937. Elle consiste en l'exérèse des paquets hémorroïdaires internes et externes pathologiques, réalisée par trois incisions cutanéo- muqueuses radiaires, en laissant des zones de pont cutanéo-muqueux cutané pour éviter une sténose anale. La plaie est laissée ouverte pour cicatrisation dirigée (technique « ouverte ») afin de préserver les tissus, avec une efficacité durable mais au prix d'une douleur postopératoire importante, d'un délai de cicatrisation prolongé nécessitant un arrêt de travail prolongé.
Cette technique demeure la référence pour les hémorroïdes avancées (grades III–IV de Goligher). Toutefois, ses inconvénients ont favorisé le développement d'approches mini-invasives, parmi lesquelles le laser et la radiofréquence, qui trouvent aujourd'hui une place croissante, en particulier dans le traitement des hémorroïdes de grade II et III (procidence réductible spontanément ou avec manoeuvres manuelles) (1–3).
Hémorroïdoplastie laser : une alternative mini-invasive
Développement et indication de la technique
L'hémorroïdoplastie laser s'est imposée comme une technique mini-invasive dans la prise en charge de la pathologie hémorroïdaire interne, cherchant à diminuer la morbidité postopératoire tout en préservant l'efficacité thérapeutique. Elle a été développée en 2007 par le chirurgien turc Ahmet Fatin Karahaliloğ lu, qui en a décrit les principes et les premiers résultats cliniques (4). Cette technique s'adresse aux patients présentant des hémorroïdes internes symptomatiques, principalement marquées par des saignements et/ou un prolapsus modéré, en échec du traitement médico-instrumental. Elle peut également être proposée d'emblée chez les patients ne souhaitant pas de traitement instrumental ou recherchant une approche plus efficace que des séances répétées. Enfin, elle constitue une alternative à l'hémorroïdectomie tripédiculaire chez les patients réticents à la chirurgie ou ne pouvant interrompre leurs activités sur une longue période. En revanche, elle n'est pas recommandée car peu efficace dans les prolapsus de grade IV, chez les patients présentant principalement une pathologie hémorroïdaire externe (thrombose, marisques), une fissure et/ou une fistule associées ou désireux de solution radicale (5).
Principe
Le principe de l'hémorroïdoplastie laser repose sur la coagulation endovasculaire du plexus hémorroïdaire à l'aide d'une fibre laser introduite dans le paquet hémorroïdaire. L'énergie délivrée provoque une rétraction contrôlée du tissu veineux et une fibrose progressive, entraînant la réduction du volume du paquet sans exérèse tissulaire. La muqueuse anale et la zone sensible de la ligne pectinée sont préservées, ce qui limite la douleur postopératoire. L'objectif est de restaurer la physiologie du coussinet hémorroïdaire tout en corrigeant le prolapsus et en contrôlant le saignement, avec une morbidité moindre que les techniques d'exérèse conventionnelles.
Matériel nécessaire
Un générateur laser dual avec double longueur d'ondes 980 et 1470 nm et pédale (également utilisable pour le traitement des fistules anales et kystes pilonidaux par laser).
Fibre optique laser, à usage unique, spécifique de la pathologie hémorroïdaire avec une diode adaptée à la longueur d'onde utilisée.
Anuscope fenestré (fourni par le laboratoire).
Lame de bistouri froide pour inciser la peau de la marge anale et permettre l'introduction de la fibre ou bistouri électrique. La fibre laser étant transfixiante, cette étape n'est pas toujours nécessaire.
Cupule de sérum physiologique froid pour le refroidissement post-application.
Compresses.
Déroulé du geste
Le patient est installé en position de la taille et un bloc pudendal à la Ropivacaïne 7,5 % est effectué. La technique consiste à introduire une fibre radiale de 960 μm en sous-muqueux, directement dans le paquet hémorroïdaire par une petite incision marginale. L'énergie laser provoque une coagulation intravasculaire et une rétraction tissulaire progressive par effet thermique, conduisant à la diminution du flux dans les plexus hémorroïdaires internes et ce sans exérèse.
Figure 1 : Anuscope fenêtré et fibre laser (à gauche), réglages du générateur (à droite)
Les études publiées ont utilisé les générateurs laser Leonardo® Dual, Biolitec qui permettent une émission de deux longueurs d'ondes 980 et 1470 nm. La première, à 980 nm, est principalement absorbée par l'hémoglobine, ce qui induit un effet de coagulation vasculaire. La seconde, à 1470 nm, est fortement absorbée par l'eau, entraînant un effet de rétraction et de fibrose contrôlée du tissu hémorroïdaire. Les réglages des générateurs sont variables d'une étude à une autre et sont une source potentielle d'hétérogénéité des résultats. Toutefois, des recommandations récentes ont permis, sur une base d'avis d'experts, de préciser les réglages à privilégier (5). Pour les générateurs à 980 nm, une puissance de 12 à 15 W par tir d'environ 1,2 seconde est recommandée ; pour ceux à 1470 nm, une puissance de 8 à 12 W par tir d'environ 3 secondes. Chaque tir délivre une énergie de 30 à 50 J, pour un total maximal d'environ 300 J par paquet hémorroïdaire. Le geste consiste en plusieurs tirs successifs effectués de manière progressive, en retirant lentement la fibre le long du trajet vasculaire afin d'obtenir une coagulation homogène et contrôlée. La répartition des tirs est généralement la suivante :
2 tirs environ 0,5 à 1 cm au-dessus de la ligne pectinée.
3 tirs au niveau de la ligne pectinée.
3 tirs en dessous de la ligne pectinée.
Il s'agit d'une procédure courte d'environ 10-15 minutes, réalisable sous anesthésie loco-régionale ou générale, en ambulatoire. Une compression avec compresse imbibée d'eau froide complète l'hémostase et refroidit le paquet. Il n'y a pas de nécessité de mèche hémostatique ni d'antibiothérapie systématique. Dans le cadre de l'indication pour les prolapsus, des mucopexies ciblées peuvent compléter le geste pour améliorer l'efficacité (5).
Figure 2 : Exposition du paquet hémorroïdaire avec l'anuscope fenêtré (à gauche), introduction de la fibre (au milieu), délivrance de l'énergie par la fibre (à droite)
Résultats et avantages
Les études sont peu nombreuses mais montraient des résultats encourageants avec une amélioration des symptômes (saignement, prolapsus, prurit) dans plus de 70 % des cas et une satisfaction des patients de plus de 80 % (6, 7). Dans une étude randomisée, l'hémorroïdoplastie laser se distinguait par une durée opératoire moyenne d'environ 15 minutes, contre 29 minutes pour l'hémorroïdectomie (6). Elle était également associée à une douleur postopératoire significativement moindre et à un retour plus rapide aux activités habituelles, en moyenne après 15 jours contre 30 jours après hémorroïdectomie. Le taux de récidive nécessitant une reprise de traitement était rapporté autour de 10 %, tandis que les symptômes d'incontinence fécale s'amélioraient dans la majorité des cas. Globalement, les patients évaluaient la technique par laser plus favorablement que les techniques conventionnelles.
Dans une étude prospective incluant 50 patients suivis pendant 5 ans, l'efficacité à long terme était estimée à 61 % pour les hémorroïdes de grade II et à 67 % pour celles de grade III, sans différence significative entre les deux groupes (7). Dans d'autres études, les douleurs postopératoires étaient réduites par rapport à l'hémorroïdectomie, nécessitant généralement des paliers 1 ou des AINS (8, 9). Autre avantage, l'anatomie anale est préservée diminuant d'autant le risque de sténose ou d'incontinence. Enfin, il est possible de répéter le geste en cas de récidive, sans compromettre une chirurgie ultérieure. Néanmoins, il est recommandé d'attendre au moins trois mois pour évaluer l'efficacité de la procédure avant de conclure à un échec.
Limites et inconvénients
Cette technique récente présente une courbe d'apprentissage afin de positionner précisément la fibre et maîtriser les réglages. Son coût peut être relativement élevé pour certains centres qui doivent s'équiper de fibres jetables et d'un générateur, mais ce dernier peut être réutilisé pour le traitement des fistules ou des sinus pilonidaux. Enfin, le risque principal est la récidive symptomatique, estimée entre 10 et 20 % à moyen terme (6), qui reste plus élevée qu'après hémorroïdectomie classique, en particulier pour les hémorroïdes de grade IV.
Complications de la technique
Les complications sont rares (inférieur à 5 % des procédures) et peu sévères mais doivent être connues et anticipées. Malgré l'absence d'exérèse, l'incision des paquets hémorroïdaires peut entraîner une hémorragie post-opératoire dans les deux semaines suivant le geste. Les complications classiques des gestes hémorroïdaires sont également possibles : douleurs pouvant persister à plus d'une semaine, thromboses hémorroïdaires externes et internes, fissures, suppurations (10, 11).
Conclusion
L'hémorroïdoplastie laser, parfois combinée à une mucopexie ciblée, est une nouvelle arme thérapeutique dans la prise en charge des hémorroïdes internes de grade II–III. Le grade IV et la pathologie hémorroïdaire externe sont une mauvaise indication du fait d'un risque d'échec et/ou de récidive non négligeable à terme. Les premières données sont satisfaisantes en termes d'efficacité et de sécurité d'emploi. Toutefois, nous ne disposons que d'une seule étude comparative randomisée contre l'hémorroïdectomie et le HAL-RAR afin de positionner cette technique dans l'algorithme de prise en charge thérapeutique hémorroïdaire.
Hémorroïdoplastie par radiofréquence : une alternative mini-invasive
Développement et indication de la technique
La radiofréquence hémorroïdaire est une technique mini-invasive, de destruction thermique semblable au laser, dans le traitement de la pathologie hémorroïdaire interne. Cette procédure a été décrite pour la première fois en 2003 par le chirurgien indien Pravin J. Gupta puis modifiée par Jiri Duben en 2013 (12, 13). La procédure Rafaelo®, la plus utilisée, a été mise au point en 2013 par le chirurgien polonais Tomasz Klos, à Varsovie. Elle permet une thermocoagulation puis une nécrose du tissu hémorroïdaire interne sans exérèse chirurgicale, diminuant ainsi les douleurs anales post-opératoires, la durée d'arrêt de travail ou les complications en comparaison à la chirurgie d'hémorroïdectomie tripédiculaire. Les indications et avantages principaux sont similaires au traitement par laser et comprennent le prolapsus hémorroïdaire interne grade II–III de Goligher et/ou les saignements hémorroïdaires en échec du traitement médico-instrumental (14).
Principe
La radiofréquence utilise une onde électromagnétique sinusoïdale de haute fréquence (4 MHz) délivrée par un générateur et transmise par une sonde métallique introduite par voie endocanalaire. Le courant induit une agitation ionique locale, responsable d'une déshydratation et d'une dénaturation protéique du tissu hémorroïdaire, aboutissant à une thermocoagulation irréversible lorsque la température dépasse 60°C. L'objectif est à la fois de réduire le flux vasculaire et d'obtenir une involution du paquet hémorroïdaire.
Matériel nécessaire à la procédure Rafaelo®
Générateur de radiofréquence MedRF4000® ou EVRF® qui sont polyvalents (traitement de fistule, kyste pilonidal) + pédale. Contrairement au laser, il n'y a pas de réglage de puissance qui est unique à 25 W. - Sonde de radiofréquence à usage unique HPR45i. - Anuscope fendu avec source lumineuse LED fourni par le laboratoire. - Seringue (5 ml) et aiguille verte. - Lidocaïne entre 3 à 6 ml (pour hydrodissection) utilisable par certaines équipes mais non indispensable.
Cupule de sérum physiologique froid pour le refroidissement post-application.
Compresses
Figure 1 : Matériel nécessaire lors de la technique Rafaelo®
Déroulé du geste
Le patient est installé en position de la taille et un bloc pudendal à la Ropivacaïne 7,5 % est effectué. Les substances utilisées pour la détersion doivent être éliminées autant que possible avant de commencer le traitement. Les substances à base d'alcool sont interdites, les substances à base de natrium et d'iode doivent être évitées car elles peuvent modifier le comportement électrique de l'énergie provenant du cathéter ce qui peut engendrer une nécrose des tissus.
Insertion de l'anuscope fenêtré et localisation de l'hémorroïde à traiter.
Injection sous-muqueuse de 1–2 ml d'anesthésique local au niveau de la ligne pectinée afin de soulever et séparer la couche vasculaire de la couche musculaire. Cette étape analgésique n'est pas systématique selon les centres mais permet de limiter le transfert de chaleur vers les fibres du sphincter en créant une couche protectrice.
Introduction de la sonde au niveau de la ligne pectinée en remontant verticalement dans le paquet hémorroïdaire sur environ 3 cm, en soulevant la sonde à distance du sphincter. Balayage avec la sonde sous le paquet hémorroïdaire éventuellement guidé par le doigt posé sur le paquet hémorroïdaire afin d'éviter la délivrance d'une quantité d'énergie inappropriée et une surchauffe.
Certaines équipes finissent le geste par des applications directes avec la sonde de RF sur la muqueuse du paquet hémorroïdaire pour un traitement supplémentaire plus superficiel surajouté (semblable à l'application de l'infrarouge) suivie d'un refroidissement immédiat par compresse humide pour interrompre le processus de chauffe.
Répétition de la manoeuvre sur les 3 à 4 paquets principaux. La quantité totale d'énergie en W/s (Joules) dépend de la taille de l'hémorroïde :
Grade II : jusqu'à 1000 W/s.
Grade III : entre 1250 et 1500 W/s.
Le geste dure 15 à 20 minutes, est réalisé sous anesthésie générale ou rachi anesthésie, en ambulatoire, avec une antibioprophylaxie préopératoire proposée par métronidazole (12).
Figure 2 : Exposition du paquet hémorroïdaire grâce à l'anuscope fenêtré
Figure 3 : Traitement du paquet hémorroïdaire
Figure 4 : Refroidissement post-traitement
Résultats et avantages
Les études montraient (14–18) :
Une amélioration des saignements dans 60–90 % des cas.
Une réduction du prolapsus dans environ un tiers des cas.
Des douleurs postopératoires légères nécessitant des antalgiques simples type paracétamol ou AINS (19)
Une reprise du travail rapide, en moyenne sous 3–4 jours.
Un taux de satisfaction important avec une amélioration significative de la qualité de vie.
Une préservation de l'anatomie anale, limitant le risque de sténose ou de troubles de sensibilité.
Une possibilité de répéter le geste et de réaliser une hémorroïdectomie tripédiculaire ultérieure si besoin.
Comme pour le laser, l'efficacité du traitement n'est pas immédiate et sera évaluée à 2-3 mois.
Limites et inconvénients
La principale limite de cette technique est le risque d'échec et de récidive à moyen terme, estimé entre 5 et 15 %, plus fréquent pour les prolapsus avancés (14). Une mucopexie ciblée peut être associée à la radiofréquence pour améliorer l'efficacité, notamment en cas de prolapsus. Par ailleurs, cette procédure nécessite un apprentissage précis (profondeur d'insertion, retrait progressif). Enfin le coût du matériel est non négligeable bien que le générateur soit réutilisable pour d'autres indications notamment vasculaires.
Complications
Elles sont le plus souvent légères à modérées, présentes chez 15 à 20 % des patients et facilement traitées en consultation. Elles comprennent la thrombose hémorroïdaire externe et interne, la rétention aiguë d'urines, ou la survenue d'une fissure anale. Il existe également un risque d'hémorragie post-opératoire au cours des 15 premiers jours, dont le patient doit être préalablement informé. Exceptionnellement il a été décrit des risques de suppuration, de nécrose localisée ou brûlure. Aucune sténose anale ni incontinence n'a été observée dans les grandes séries (20).
Conclusion
La radiofréquence hémorroïdaire (technique Rafaelo®) représente, tout comme le laser, une approche mini-invasive récente et prometteuse dans la prise en charge de la maladie hémorroïdaire interne, notamment pour les prolapsus de grade II et III. Elle permet une réduction significative du saignement, une régression du prolapsus hémorroïdaire, des suites post-opératoires simples et favorise une reprise rapide des activités quotidiennes. Ces caractéristiques en font une alternative intéressante à l'hémorroïdectomie conventionnelle : efficace et bien tolérée sous réserve d'une sélection des patients et d'une exécution technique maîtrisée. Néanmoins, tout comme pour le laser, bien qu'une étude multicentrique française (essai RADIOLIGA) soit en cours pour comparer la radiofréquence à la technique HAL-RAR, l'absence de résultats publiés et le manque d'essais contrôlés randomisés disponibles ne permettent pas encore de définir précisément la place de cette technique dans la stratégie thérapeutique de la maladie hémorroïdaire.
Conclusion générale
Les techniques mini-invasives d'hémorroïdoplastie par laser et par radiofréquence représentent une évolution dans la prise en charge de la maladie hémorroïdaire interne. Elles permettent une réduction de la douleur postopératoire, un retour plus rapide aux activités quotidiennes et une préservation optimale de l'anatomie anale, tout en offrant des résultats cliniques satisfaisants à court et moyen terme pour les hémorroïdes de grade II et III. Leur mise en oeuvre requiert une sélection rigoureuse des patients, une maîtrise technique et un matériel adapté. Si les données disponibles confirment leur efficacité et leur sécurité, le niveau de preuve reste encore limité. Des études comparatives multicentriques et randomisées avec un suivi prolongé demeurent nécessaires pour préciser leur place au sein de l'arsenal thérapeutique de la maladie hémorroïdaire interne.
Tableau 1 : Principales caractéristiques comparatives entre l'hémorroïdoplastie laser et la radiofréquence (technique Rafaelo®)
Références
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(2) Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, Fang SH, Dawes AJ, Feingold DL, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2024 May 1;67(5):614–23.
(3) Higuero T. RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE.
(4) Karahaliloğlu AF. Erste Ergebnisse der Laserobliteration von erst- bis zweitgradigen Hämorrhoiden. coloproctology. 2007 Dec 1;29(6):327–36.
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(8) Lie H, Caesarini EF, Purnama AA, Irawan A, Sudirman T, Jeo WS, et al. Laser hemorrhoidoplasty for hemorrhoidal disease: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2022 Dec;37(9):3621–30.
(9) Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. A Randomized Controlled Trial Comparing Laser Intra-Hemorrhoidal Coagulation and Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy. J Investig Surg Off J Acad Surg Res. 2017 Oct;30(5):325–31.
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(11) Tan VZZ, Peck EW, Sivarajah SS, Tan WJ, Ho LML, Ng JL, et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pain and symptoms control following laser haemorrhoidoplasty versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for symptomatic haemorrhoids: a new standard. Int J Colorectal Dis. 2022 Aug;37(8):1759–71.
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(20) Tolksdorf S, Tübergen D, Vivaldi C, Pisek M, Klug F, Kemmerling M, et al. Early and midterm results of radiofrequency ablation (Rafaelo® procedure) for third-degree haemorrhoids: a prospective, two-centre study. Tech Coloproctology. 2022 Jun;26(6):479–87.
Dr Louis CALMÉJANE
Gastro-entérologue de
l'hôpital Saint Joseph, Paris
Dr Raphaëlle ROUVEYRE
Internes DES hépato-gastroentérologie
Dr Vincent DE PARADES
Gastro-entérologue de
l'hôpital Saint Joseph, Paris
Avec l'aide de l'ensemble du
service de proctologie de
l'hôpital Paris Saint Joseph.
