La chirurgie oesogastrique exige une connaissance anatomique rigoureuse, du fait de rapports anatomiques cervicaux, thoraciques et abdominaux variés et complexes, d'enjeux chirurgicaux liés aux reconstructions digestives et d'enjeux carcinologiques majeurs. La maîtrise de cette anatomie est donc indispensable pour le jeune chirurgien, afin de sécuriser la dissection, d'anticiper les difficultés opératoires et de limiter les complications per- et postopératoires. Ceci paraît d'autant plus fondamental au vu du nombre important de pathologies néoplasiques oesophagiennes et gastriques, avec respectivement 5499 et 6515 nouveaux cas en France en 2023 (1), auxquelles viennent s'ajouter les chirurgies d'indication fonctionnelle tel que le reflux gastro-oesophagien, la chirurgie de l'obésité ou les diverticules oesophagiens.
L'objectif de cet article, plus que de donner une description anatomique exhaustive de cette région, est d'insister sur des points d'importance particulière pour le geste chirurgical, dans cette zone anatomique parfois moins maîtrisée par le chirurgien digestif que la région abdominale.
Généralités
Dans la prise en charge de la pathologie oesophagienne, il est essentiel de mesurer la distance par rapport aux arcades dentaires, afin de localiser les lésions éventuelles (2). Le premier segment est constitué de la cavité orale et du pharynx, et mesure 15 cm, il se termine par la bouche de Killian. Celle-ci délimite le passage à l'oesophage cervical qui mesure 7 cm. On trouve ensuite une portion thoracique, qui chemine dans le médiastin postérieur, et qui mesure 15 cm. On trouve ensuite une portion abdominale de 3 cm, qui s'abouche à l'estomac. La longueur moyenne de l'oesophage est ainsi de 40 cm.
Il est également important de connaître la structure de l'oesophage. On trouve, de l'intérieur vers l'extérieur, les couches suivantes :
La couche muqueuse, malpighienne, non kératinisée, qui est la couche solide pour les sutures chirurgicales.
La couche sous-muqueuse, qui présente une vascularisation importante, artérielle, veineuse et lymphatique, qui explique la possibilité de dissémination sous-muqueuse des cancers de l'oesophage par voie lymphatique.
Les couches musculaires, circulaire interne et longitudinale externe, considérées fragiles.
Figure 1 : Segmentation de l'oesophage et classification de Siewert | Légende : Rouge : Siewert I ; Orange : Siewert II ; Jaune : Siewert III.
L'estomac présente pour sa part 3 couches de musculeuse, il s'agit de la seule portion de tube digestif présentant cette caractéristique, ainsi qu'une séreuse péritonéale absente de l'oesophage extra-abdominal.
L'oesophage cervical
L'oesophage cervical débute en regard du bord inférieur du cartilage cricoïde, au niveau de C6, à la jonction pharyngo-oesophagienne. Il fait suite à l'hypopharynx et s'étend jusqu'à l'orifice supérieur du thorax. Il mesure environ 7 cm. Cette zone de transition entre pharynx et oesophage revêt une importance anatomique et chirurgicale particulière, car elle correspond à un carrefour musculaire, fonctionnel et topographique.
Le pharynx est constitué d'une paroi musculo-membraneuse dont les principaux éléments musculaires sont les muscles constricteurs du pharynx (Figure 3), qui s'insèrent en postérieur sur la ligne médiane au niveau du raphé pharyngien médian :
Le muscle constricteur supérieur, qui participe à la phase pharyngée de la déglutition, et qui présente peu d'intérêt en chirurgie de l'oesophage.
Le muscle constricteur moyen, qui s'insère principalement sur la grande corne de l'os hyoïde.
Le muscle constricteur inférieur, formé de deux faisceaux, un supérieur qui s'insère sur le cartilage thyroïde (faisceau thyro-pharyngien) et un faisceau inférieur qui s'insère sur le cartilage cricoïde (faisceau crico-pharyngien).
Application clinique : Diverticule de Zenker (3)
La mise en place des deux faisceaux du muscle constricteur inférieur du pharynx permet de faire apparaître, au niveau de la bouche de Killian, un point de faiblesse postérieur triangulaire (Figure 3), qui est la zone d'apparition des diverticules de Zenker de l'oesophage. Il est favorisé par une distance plus importante entre les deux faisceaux du muscle constricteur inférieur. C'est également une zone rare mais possible de perforation endoscopique de l'oesophage.
En coupe axiale au niveau de C6, l'oesophage cervical est situé en arrière du cartilage cricoïde, auquel fait suite la trachée, et en avant du plan prévertébral, avec les muscles prévertébraux, et plus latéralement les muscles scalènes. On note la présence de la glande thyroïde, adhérant à la trachée par les ligaments thyro-trachéaux. Latéralement, l'oesophage est en rapport avec l'artère carotide commune et la veine jugulaire interne, eux-mêmes situés en avant du nerf vague (nerf X). Ce nerf vague donne le nerf laryngé inférieur (sous la crosse de l'aorte à gauche, sous l'artère sous-clavière droite à droite), qui chemine au contact de l'oesophage. En superficie, le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) constitue le principal repère musculaire latéral. Plus en dedans, les muscles infra-hyoïdiens médians et le muscle omo-hyoïdien, participent au recouvrement antérieur de la région viscérale cervicale.
On définit ainsi trois plans fasciaux, de la surface à la profondeur :
La lame superficielle du fascia cervical, qui engaine les muscles SCM et trapèzes.
Une lame pré-trachéale du fascia cervical, qui entourne les muscles infra-hyoïdiens médians et dont les expansions engainent le pédicule vasculo-nerveux jugulo-carotidien.
La lame prévertébrale du fascia cervical, qui recouvre les muscles prévertébraux.
Figure 3 : MCP : Muscle Constricteur du pharynx ; Triangle vert : triangle de Killian, zone de faiblesse favorisant la survenue d'un diverticule de Zenker.
Application clinique : Abord chirurgical de l'oesophage cervical
L'abord chirurgical de l'oesophage cervical consiste en la réalisation d'une cervicotomie gauche. Il s'agit ensuite de sectionner le fascia cervical superficiel et de passer en avant du bord antérieur du muscle SCM. L'étape suivante consiste à ouvrir la lame pré-trachéale du fascia cervical superficiel et sectionner le tendon intermédiaire du muscle omohyoïdien, cheminer en avant du pédicule jugulo-carotidien, puis disséquer l'oesophage cervical. Cette étape doit être précautionneuse afin de ne pas blesser le nerf laryngé inférieur gauche, dont la lésion est responsable de dysphonies postopératoire, que ce soit sur les manoeuvres de dissection ou sur la mise en place d'écarteurs chirurgicaux.
Figure 4 : 1. Muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche ; 2. Veine jugulaire interne gauche ; 3. Artère carotide commun gauche : 4. Nerf X ; 5. OEsophage cervical ; 6. Cartilage cricoïde ; 7. Nerf laryngé inférieur gauche ; 8. Thyroïde ; 9. Muscle omohyoïdien
L'oesophage thoracique
L'oesophage thoracique débute à l'orifice supérieur du thorax et se termine au niveau du hiatus oesophagien du diaphragme. Il mesure environ 15 cm. Il chemine principalement dans le médiastin postérieur, mais sa portion supérieure est en rapport avec les structures du médiastin supérieur. En avant, l'oesophage thoracique est successivement en rapport avec la trachée, puis avec la bifurcation trachéale, la bronche souche gauche et le péricarde. En arrière, il répond au rachis thoracique et au plan prévertébral. Latéralement, ses rapports diffèrent selon le côté. À droite, il est en rapport avec la plèvre médiastinale, la veine azygos, le poumon droit et le nerf vague droit. À gauche, il répond à la plèvre médiastinale, à l'aorte thoracique descendante et au nerf vague gauche. Les deux nerfs vagues participent au plexus oesophagien avant de se réorganiser en troncs vagaux antérieur et postérieur.
Application clinique : Dissection thoracique et curage ganglionnaire médiastinal (4,5)
La dissection thoracique de l'oesophage correspond à une véritable médiastinectomie postérieure. Les limites de cette dissection sont directement imposées par les rapports anatomiques de l'oesophage. En avant, la dissection est limitée par la trachée, la carène, les bronches souches et le péricarde ; en arrière, par le rachis thoracique ; à droite, par la plèvre médiastinale et la veine azygos ; à gauche, par l'aorte thoracique descendante et la plèvre médiastinale. Le curage ganglionnaire médiastinal thoracique emporte ainsi les chaînes péri-oesophagiennes et sous-carénaires, avec extension selon les indications vers les territoires para-trachéaux. Cette étape expose à un risque de plaie pleurale, trachéo-bronchique, péricardique, vasculaire ou nerveuse, justifiant une connaissance précise de l'anatomie médiastinale.
Figure 5 : 1. Muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche ; 2. Veine jugulaire interne gauche ; 3. Artère carotide commun gauche : 4. Nerf X ; 5. OEsophage cervical ; 6. Cartilage cricoïde ; 7. Nerf laryngé inférieur gauche ; 8. Thyroïde ; 9. Muscle omohyoïdien
La veine azygos chemine à droite du rachis thoracique, dans le médiastin postérieur, puis décrit une crosse au-dessus du pédicule pulmonaire droit avant de se jeter dans la veine cave supérieure. Elle constitue un rapport majeur de l'oesophage thoracique par voie droite, et est fréquemment sectionnée au cours des oesophagectomies afin de libérer l'oesophage.
Dans le médiastin supérieur droit, la loge de Baréty correspond à un espace ganglionnaire situé en avant de la trachée, en arrière de la veine cave supérieure, sous la convergence veineuse brachiocéphalique et au voisinage de la crosse de la veine azygos. Cette région appartient au territoire du curage ganglionnaire médiastinal supérieur droit.
Un autre rappel anatomique important de l'oesophage thoracique correspond au conduit thoracique. Il draine la lymphe de 75 % du corps, provenant des membres inférieurs, de l'abdomen, de la partie gauche du thorax, du membre supérieur gauche et de la partie gauche du cou et de la tête Il prend son origine au niveau de la citerne du chyle en regard des vertèbres T12-L2, puis entre dans le thorax par le hiatus aortique et poursuit son trajet dans le médiastin postérieur, à droite de l'aorte thoracique descendante, dans le récessus aorto-oesophagien. Il croise ensuite la ligne médiane vers la gauche en regard des vertèbres T5-T6, en arrière de l'aorte et à gauche de l'oesophage (6). On peut ainsi dire que le conduit thoracique est rétro-aortique au tiers inférieur du thorax, rétro-oesophagien au tiers moyen et rétro-sous-clavier gauche au tiers supérieur, au niveau du triangle de Poirier.
Application clinique : Gestion du conduit thoracique (5)
Au cours d'une oesophagectomie, le conduit thoracique est en général ligaturé en masse à la base du médiastin. Une plaie peropératoire non contrôlée peut-être la cause d'un chylothorax postopératoire, source d'une importante morbidité. Il présente de nombreuses variations anatomiques, conduisant certaines équipes à réaliser des lymphographies peropératoires au vert d'indocyanine afin de faciliter son identification et de réduire le risque d'apparition d'un chylothorax (7).
L'oesophage abdominal et la jonction oesogastrique
L'oesophage abdominal correspond à un court segment d'environ 3 cm, situé entre le hiatus oesophagien du diaphragme et la jonction oesogastrique. Il constitue une zone de transition anatomique et fonctionnelle essentielle. La jonction oesogastrique ne correspond pas à une simple continuité anatomique, mais à un véritable complexe anti-reflux. Celui-ci repose sur plusieurs éléments complémentaires : le segment abdominal de l'oesophage, l'angle de His, les piliers diaphragmatiques et l'architecture musculaire du cardia et du fundus gastrique. L'intégrité de ce système conditionne la continence oesogastrique, tandis que son altération est impliquée dans la physiopathologie du reflux gastro- oesophagien et des hernies hiatales.
La jonction entre la muqueuse malpighienne oesophagienne et la muqueuse glandulaire gastrique correspond à la ligne Z, repère fondamental en endoscopie. Sa position permet de définir la jonction oesogastrique et d'analyser les lésions de cette région.
Application clinique : Tumeurs de la jonction oesogastrique (JOG)
Les tumeurs de la jonction oesogastrique sont différentiées selon la classification de Siewert, fondée sur la position du centre tumoral par rapport à la jonction anatomique :
Les tumeurs de type I ont leur centre situé entre 1 et 5 cm au-dessus de la JOG
Les tumeurs de type II sont situées entre 1 cm au-dessus et 2 cm au-dessous de la JOG.
Les tumeurs de type III sont situées entre 2 et 5 cm au-dessous de la JOG.
Cette classification a une implication directe sur la stratégie chirurgicale. En effet, les tumeurs Siewert I sont traitées par oesophagectomie, tandis que les tumeurs Siewert III sont traitées par oesogastrectomie totale. Pour les tumeurs Siewert II, l'essai CARDIA (8) en cours vise à établir la meilleure stratégie chirurgicale.
L'estomac
L'estomac est un organe très bien vascularisé. L'organisation de la vascularisation artérielle de l'estomac constitue la base anatomique de toute reconstruction digestive dans le cadre d'une chirurgie oesogastrique. La vascularisation de l'estomac est assurée par les 3 branches du tronc coeliaque : l'artère gastrique gauche, l'artère hépatique commune et l'artère splénique. Chacune participe à la vascularisation gastrique par l'intermédiaire de deux arcades :
L'arcade de la petite courbure, constituée de l'artère gastrique gauche et de l'artère gastrique droite (naissant de l'artère hépatique propre).
L'arcade de la grande courbure, constituée des artères gastro-omentales gauche (naissant de l'artère splénique) et droite (naissant de l'artère gastro-duodénale).
On ajoute à ce système d'arcades les vaisseaux courts gastriques, qui naissent de l'artère splénique ou de l'artère gastro-omentale gauche, participant ainsi à la vascularisation du fundus et de la face postérieure de l'estomac.
Application clinique : Bases anatomiques des gastroplasties
Au cours d'une oesophagectomie, un tube gastrique est constitué pour être ascensionné dans le thorax en vue d'une anastomose oesogastrique. Les artères gastrique gauche et gastro-omentale gauche sont sectionnées, laissant un tube gastrique vascularisé exclusivement par l'artère gastro-omentale droite. Toute lésion de cette artère conduirait à une nécrose de la plastie et à une impossibilité de réaliser la reconstruction par une gastroplastie.
À l'inverse, en chirurgie bariatrique la constitution d'une gastrectomie en manchon, ou sleeve gastrectomy, consiste en la résection de la grande courbure gastrique, laissant un estomac vascularisé exclusivement par l'arcade de la petite courbure.
Le drainage lymphatique gastrique suit globalement les axes artériels (Figure 6). Les relais ganglionnaires se répartissent ainsi le long de la petite courbure, de la grande courbure, du pédicule gastrique gauche, de l'artère hépatique commune, du tronc coeliaque et de l'artère splénique. Cette organisation constitue la base anatomique du curage ganglionnaire gastrique en chirurgie carcinologique.
Figure 6 : 1. Hiatus oesophagien ; 2. OEsophage abdominal ; 3. Estomac ; 4. Duodénum ; 5. Pancréas ; 6. Aorte abdominale ; 7. Rate ; 8. Tronc coeliaque ; 9. Artère hépatique commune ; 10. Artère hépatique propre ; 11. Artère gastroduodénale ; 12. Artère gastrique gauche ; 13. Artère splénique ; 14. Artère gastrique droite ; 15. Artère gastro-omentale droite ; 16. Artère gastro-omentale gauche ; 17. Vaisseaux courts gastriques ; 18. Arcade omentale de Barkow.
Application clinique : Gastrectomie pour cancer et curage D2 (9)
Lors d'une gastrectomie totale pour cancer, le curage ganglionnaire suit l'organisation anatomique du drainage lymphatique gastrique, distribué le long des principaux axes artériels. Le curage D2 associe ainsi l'exérèse des stations péri- gastriques (noeuds péri-cardiaux droits et gauches, petite courbure, grande courbure, sus- et sous-pyloriques, grand omentum) à la dissection des relais ganglionnaires situés le long du pédicule gastrique gauche, de l'artère hépatique commune, du tronc coeliaque et de l'artère splénique. Cette anatomie explique les temps de squelettisation vasculaire caractéristiques de la chirurgie carcinologique gastrique. En pratique, l'étendue du curage varie selon la localisation tumorale, le stade de la maladie, le type de résection et la stratégie thérapeutique retenue (10).
Conclusion
La chirurgie oesogastrique repose sur une anatomie complexe, à la croisée de plusieurs régions anatomiques, cervicale, thoracique et abdominale. Pour le chirurgien, sa maîtrise ne relève pas d'un simple rappel descriptif, mais conditionne directement la qualité du geste chirurgical, la sécurité de la dissection, la radicalité carcinologique et la fiabilité de la reconstruction.
Bibliographie
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Dr Antoine MATHIVET
Dr Sébastien FREY
Article relu et validé par
Pr Patrick BAQUÉ
