Interview du Pr Mircea CHIRICA
CHU de Grenoble
Propos recueillis par Eloïse Papet
Eloïse Papet.– Bonjour monsieur, nous tenions à vous remercier de bien vouloir participer à cette 3ème édition du Digest'Times. Aujourd'hui nous allons parler de la prise en charge des perforations de l'oesophage. Est-ce une pathologie grave et est-elle fréquente ? Quelles sont les principales causes de perforation oesophagienne ?
Pr Mircea CHIRICA.– Bonjour Eloïse, la perforation de l'oesophage est une pathologie rare (au CHU de Grenoble nous devons en traiter entre 3 et 5 par an) et elle est associée à une mortalité élevée, de 10 à 30 % en fonction des séries.
Pour ce qui est des étiologies, nous distinguons d'abord les perforations causées par l'endoscopie, et ensuite, vous avez les perforations spontanées. Ce que l'on regroupe sous le terme de syndrome de Boerhaave. Même si le Boerhaave est vraiment le spontané pur, vous pouvez aussi avoir des perforations spontanées sur un oesophage pathologique.
Dans notre pratique nous pouvons regrouper les causes de perforation de l'oesophage en 2 principales catégories :
Les perforations endoscopiques, dont l'incidence est en augmentation proportionnelle à la réalisation de procédures endoscopiques, elle représente 60 % des perforations.
Les perforations spontanées, que l'on regroupe sous le terme de syndrome de Boerhaave, dont la proportion est environ 25 %. Même si le syndrome de Boerhaave dans la définition est une perforation suite à des efforts de vomissements sur un oesophage sain, il existe des perforations sur un oesophage pathologique.
E. P.– Oui je comprends bien. On utilise parfois à tort l'expression « syndrome de Boerhaave » alors qu'il existe une cause sous-jacente à la perforation. Par exemple, quand on parle d'oesophage pathologique, on pense souvent à l'achalasie ?
Pr M. C.– Il existe de multiples causes d'oesophage pathologique, mais les deux principales causes sont en effet l'achalasie et le cancer. Quand l'achalasie est responsable d'une perforation c'est le plus souvent dans le cadre d'une endoscopie, soit lors de tentatives de POEM, soit lors d'autres procédures. Alors que le cancer de l'oesophage, lui, perfore spontanément.
Après, il existe aussi d'autres causes bien sûr. Les corps étrangers (15 % des perforations) chez les personnes âgées ou les enfants (arête de poisson, os de poulet, prothèse dentaire, batteries chez l'enfant).
Et les traumatismes qu'ils soient chirurgicaux ou externes. Pour les chirurgicaux typiquement au niveau cervical quand on met des plaques de fixation cervicales, soit que le chirurgien lèse l'oesophage lors de l'opération, soit que la plaque perfore secondairement après avoir été en place longtemps.
Vous pouvez avoir des traumatismes externes (coups de couteau, bien qu'ils touchent plus souvent le larynx), ou des traumatismes thoraciques. Généralement, si l'oesophage est touché dans un traumatisme thoracique majeur, le patient survit rarement à cause des autres lésions associées.
E. P.– Et quel est le bilan initial d'une perforation ou suspicion de perforation de l'oesophage ?
Pr M. C.– Il y a deux cas de figure. Si la perforation est endoscopique. Généralement, l'endoscopiste s'en rend compte pendant la procédure et la répare (souvent avec des clips OVESCO), et grâce à ce traitement rapide, le pronostic est très bon. En tant que chirurgien nous sommes appelés pour la surveillance et le problème est quasi réglé.
Pour les autres causes (traumatismes, perforations spontanées, corps étranger), il faut évoquer la perforation oesophagienne.
En cas de gros fracas thoracique, il faut le garder en tête, même si les lésions cardiaques ou pulmonaires seront prises en charge d'abord.
Dans le cas typique d'un syndrome de Boerhaave, la difficulté est de poser le diagnostic.
La triade de Mackler (vomissements, douleur thoracique et emphysème sous-cutané) n'est présente que dans 20 à 30 % des cas. Et le diagnostic est souvent plus difficile chez les personnes âgées qui peuvent présenter une altération générale ou de la fièvre. C'est la difficulté majeure puisque la rapidité de la prise en charge conditionne les résultats. Il y a cut off à 24 heures ; la mortalité est beaucoup plus élevée après 24 heures.
Pour ce qui est des examens, les patients ont souvent un scanner en premier, qui montre des épanchements pleuraux ou médiastinaux. L'examen essentiel pour le diagnostic et la conduite à tenir est le scanner injecté et ingesté. S'il n'est pas ingesté, il faut le refaire. L'ingestion permet de déterminer si l'épanchement est réactionnel ou s'il s'agit d'une vraie ouverture de la plèvre avec extravasation.
E. P.– La place de l'endoscopie est très débattue. Où la situez-vous ?
Pr M. C.– Quand j'étais jeune, on disait qu'il ne fallait pas faire d'endoscopie, car cela risquait de souffler l'air partout et d'agrandir la perforation. Je pense que c'est faux maintenant, car ils utilisent des basses pressions d'insufflation.
Le principal problème, c'est la disponibilité à 3h du matin. Il est plus simple de faire un scanner. L'endoscopie est surtout un très bon examen pour le suivi et le traitement des complications. Il n'y a aucun danger à faire une endoscopie sur un oesophage perforé.
En pratique, l'endoscopie en pré-opératoire est rare, sauf en cas de doute diagnostique. L'endoscopie post-opératoire est réservée aux doutes de complication (comme une fistule). La radiographie du thorax est inutile.
E. P.– Que pensez-vous de la sonde naso-gastrique dans les perforations oesophagiennes ?
Pr M. C.– Il ne faut pas la mettre d'emblée. Mais par contre, c'est très important si vous opérez le patient, elle vous permettra de repérer votre oesophage et localiser la perforation. D'autant plus lorsque la perforation est ancienne est que les tissus sont complètement remaniés par la pleurésie.
Mais dès que l'on suspecte le diagnostic de perforation, il faut laisser le malade à jeun et introduire des traitements antibiotiques et antifongiques.
E. P.– Concernant le traitement, on dit qu'en fonction du type de perforation le traitement peut être différent. Que pouvez-vous nous dire la-dessus ?
Pr M. C.– La question est : j'opère ou je n'opère pas ?
Pour ne pas opérer, un certain nombre de critères doivent être remplis : la perforation doit être contenue et le patient doit être stable. La stabilité est jugée cliniquement (pas d'augmentation de noradrénaline, par exemple). Le scanner injecté est indispensable pour s'assurer que la perforation est bien contenue et qu'il n'y a pas de "flaque" libre dans la plèvre. Les petites perforations endoscopiques ou par corps étranger, contenues dans le médiastin, sont souvent de bons candidats.
Le traitement conservateur nécessite d'être dans un environnement très équipé (réanimation avec surveillance 24/24, radiologue interventionnel, etc.).
Il faut que la perforation survienne dans sur un oesophage sain. Si l'oesophage est pathologique (achalasie, cancer, sténose peptique), la cicatrisation n'aura pas lieu, et il est inutile d'attendre 24 à 72 heures sous surveillance.
Ces critères ont été publiés en 2019 (tableau).
E. P.– Si l'on décide d'opérer le patient, comment choisissez-vous entre thoracoscopie, thoracotomie, et quel côté (droite ou gauche) ?
Pr M. C.– Pour le côté, il faut choisir celui où il y a une extravasation de produit de contraste, ou celui du côté de l'épanchement pleural si c'est unilatéral. D'où l'importance d'avoir un scanner ingesté en préopératoire.
La perforation est souvent à gauche dans 80 % des cas et 20 % à droite.
La voie droite est simple, que ce soit en thoracotomie ou en thoracoscopie, car c'est le tiers inférieur de l'oesophage, et l'approche est familière.
Si vous allez en thoracoscopie, nous mettons un pneumothorax à 10-12, vous ouvrez la plèvre médiastinale et vous trouvez le trou. Je réalise mes thoracoscopies en décubitus ventral maintenant ce qui permet un accès rapide aux deux plèvres.
Si vous n'êtes pas habitué à la thoracoscopie, vous faites une thoracotomie droite au niveau du 5ème ou 6ème espace intercostal (plus bas que pour un Lewis, car la perforation est souvent basse). Pour les thoracotomies gauches on se mettra encore plus bas, entre le 7ème et 8ème espace.
Concernant la suture, il faut faire attention : la perforation de la muqueuse est souvent plus longue que celle du muscle. Il ne faut pas avoir peur d'ouvrir la musculeuse pour avoir des berges muqueuses propres à fermer car vous savez que dans l'esophage c'est la muqueuse qui est solide. Et on observe parfois une perforation de 2 cm qui s'avère en mesurer 5-6 cm lorsque l'on ouvre la musculeuse.
Je pense que les techniques compliquées (fermeture en deux plans, lambeaux intercostaux, de péricarde, etc.) sont obsolètes. Que l'essentiel du traitement est réalisé par le lavage et le drainage au contact.
E. P.– Pour les suites post-opératoire, avez-vous un protocole particulier ?
Pr M. C.– Les suites sont comme pour un Lewis, il faut surveiller le drain tous les jours. Cependant, cela peut être plus traitre. Nous avons eu des cas de fuite où le drain était nickel. Maintenant, je fais un scanner de contrôle avec ingestion (entre J5 et J7) avant de retirer le drain.
Il faut savoir que la littérature rapporte 20 à 50 % de réouverture donc toujours rester attentif à ce risque-là.
E. P.– Et en cas de réouverture ou de fuite ?
Pr M. C.– Comme je l'ai dit, la base du traitement, ce n'est pas la suture, c'est le lavage du thorax et le drainage. S'il y a une fuite et que le patient ne va pas bien, il faut le laver.
Après le lavage et le drainage, on peut envoyer les endoscopistes pour gérer la réouverture de la perforation.
E. P.– Vous utilisez les Endosponges dans ce cas ?
Pr M. C.– Oui. Les Endosponges sont un peu lourdes (le patient doit descendre au bloc tous les deux ou trois jours), mais ça marche. Nous n'utilisons plus les queues de cochon car elles peuvent migrer dans la bronche ou l'aorte. Il vaut mieux utiliser les endosponges ou les prothèses.
Chirica M et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019 May 31
