Un défi sanitaire croissant
En France, l'obésité touche près de 18 % de la population (étude OFÉO, 2024), et cette proportion continue d'augmenter. Parmi les complications métaboliques associées à l'obésité, le diabète de type 2 (DT2) traité médicalement concerne environ 5,6 % des Français (santé publique France, 2023). Face à cette progression, la chirurgie métabolique-bariatrique, est devenue une composante essentielle de la prise en charge des patients souffrant d'obésité.
Une efficacité démontrée
La chirurgie métabolique-bariatrique constitue le traitement le plus efficace de l'obésité et de ses comorbidités, associant une perte de poids durable, une amélioration du contrôle glycémique allant jusqu'à la rémission du DT2, une régression de la stéatohépatite métabolique (MASH) voire de la fibrose hépatique, une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, ainsi qu'une diminution du risque de cancer (1, 2). À long terme, une méta- analyse récente a confirmé un gain moyen d'espérance de vie de 6 ans chez les patients opérés, ce gain allant jusqu'à 9 ans chez les patients opérés diabétiques (3).
Histoire et essor de la chirurgie bariatrique-métabolique
Les premières chirurgies bariatriques ont été décrites dans les années 1960, et les premiers bypass gastriques avec une anse en Y à-la Roux (RYGB) ont été réalisés au milieu des années 1990. Aujourd'hui, la sleeve gastrectomie (SG) est l'intervention la plus pratiquée en France et dans le monde, tandis que le RYGB reste la référence métabolique, son efficacité hormonale et glycémique étant plus marquée. Avec près de 40 000 interventions par an et 500 000 patients déjà opérés, la France occupait en 2023 le troisième rang mondial derrière les États-Unis et le Brésil (4).
1. Modifications alimentaires et comportementales
La chirurgie entraîne une réduction durable des apports énergétiques, liée à une modification du point de consigne pondéral (« setpoint theory » équivalent de thermostat pondéral) et d'une modulation de la régulation centrale de la satiété. Les patients privilégient des aliments à plus faible densité énergétique et évitent spontanément les aliments gras ou sucrés, souvent moins bien tolérés. Les études montrent aussi une diminution de l'effet de récompense alimentaire après chirurgie (5).
2. Adaptations hormonales et nerveuses
La chirurgie métabolique-bariatrique entraîne un passage accéléré du bol alimentaire vers l'iléon distal, stimulant à ce niveau les cellules neuroendocrines (L-Cells), et entrainant la sécrétion d'entérohormones telles que le GLP-1 et le PYY. Ces entérohormones sont la principale cause de l'augmentation de la satieté. Ces hormones agissent sur le système nerveux central (tronc cérébral et hypothalamus) par l'intermédiaire des fibres vagales intestinales, et jouent une rôle clé dans l'axe intestin-cerveau (« gut–brain axis »). Cette hyperstimulation hormonale est plus marquée après RYGB mais est également décrite après SG. À l'inverse, une diminution de la ghréline, hormone orexigène sécrétée par le fundus gastrique, est surtout observée après SG (5).
3. Mécanismes métaboliques complémentaires
Les modifications de la sécrétion des acides biliaires après la chirurgie participent à la régulation énergétique via leur fixation sur les récepteurs FXR et TGR5, entrainant la sécrétion de plusieurs facteurs tels que FGF19. Ces facteurs exercent des effets sur la proportion de tissu adipeux brun et potentialisent la sécrétion de GLP-1.
Selon certaines études, l'augmentation et la diversification du microbiote intestinal induite par la chirurgie participerait à une activation du tissu adipeux brun (impliqué dans la thermogénèse et dans la modification de dépenses énergétiques)(5).
Les clés de la perte de poids après chirurgie
- Baisse d'apports : diminution de la faim et modifications des envies alimentaires.
- Hormones de satiété ↑ : GLP-1, PYY et action sur l'hypothalamus.
- Hormone de la faim ↓ : ghréline.
- Régulation énergétique modifiée : acides biliaires, microbiote, tissu adipeux.
Rémission des comorbidités : décryptage des modifications métaboliques
La chirurgie métabolique-bariatrique améliore rapidement et durablement le contrôle du DT2 ainsi que des autres comorbidités métaboliques. Cette amélioration n'est pas médiée uniquement par la perte de poids induite par la chirurgie. Celle-ci repose en effet sur une combinaison de mécanismes indépendants de la perte de poids, impliquant de nombreux organes dont l'intestin, le pancréas, le foie, le tissu adipeux, les muscles squelettiques…
1. Amélioration précoce du métabolisme glucidique
L'amélioration du contrôle glycémique est observée dès les premiers jours postopératoires, avant même la survenue d'une perte de poids significative. Cela résulte de la sécrétion d'entérohormones (GLP-1, PYY, GIP…) qui stimulent la sécrétion postprandiale d'insuline (effet incrétine) et de glucagon en restaurant la fonction des cellules bêta et alpha pancréatiques. Parallèlement, on observe une diminution de la production hépatique de glucose, liée à une inhibition de la néoglucogenèse, ainsi qu'une réduction significative de la stéatose hépatique, faisant de la chirurgie métabolique-bariatrique un traitement efficace de la MASH (6,7).
2. Modification de l'absorption intestinale
La chirurgie impliquant un court-circuit ou bypass diminue, sans résection, la longueur d'intestin grêle exposée au contact avec le bol alimentaire impliquant une diminution de l'absorption des nutriments car les aliments déviés ne sont plus en contact avec la muqueuse d'une partie de l'intestin (anse biliaire). De plus, le glucose étant assimilé par un cotransport couplé au sodium (Na+), l'absence, au niveau de l'anse alimentaire de bile, principal pourvoyeur de Na+ dans la lumière digestive, diminue considérablement les calories absorbées. On observe donc une diminution de la capacité d'absorption intestinale d'une part par le court-circuit mais aussi par la dérivation des sécrétions bilio-pancréatiques, qui ne rejoignent le tractus digestif qu'au niveau de l'anse commune, le seul segment intestinal efficace à 100 % en termes d'absorption. Enfin, la diminution de l'absorption intestinale du glucose qui permettait de combler les besoins énergétiques de la paroi intestinale elle-même induit une métabolisation du glucose endogène par l'organisme (via le transporteur de glucose GLUT1) aussi appelée « GLUTonie » (8). Ce n'est donc plus le glucose des aliments de la lumière intestinale qui « nourrit » la cellule intestinale mais celui issu du flux sanguin ce qui participe aussi à la régulation de la glycémie.
Organes cibles après SG et RYGB
(Sandoval, Nat Rev Endocrinol 2023)(6)
LPS, lipopolysaccharide; RYGB, Roux-en-Y gastric bypass; VSG, vertical sleeve gastrectomy.
3. Mécanismes systémiques et interactions inter-organes
La communication inter-organes repose sur une intégration métabolique complexe (6) :
Les entérohormones en tant que neurotransmetteurs agissant via l'axe entéro-cérébral (gut–brain axis).
Les acides biliaires, qui stimulent la sécrétion de FGF19, modulant la régulation lipidique, la clairance des triglycérides, l'oxydation des acides gras et la régulation glucidique ;
Le microbiote intestinal, dont la composition est modifiée et participe à la régulation énergétique et à la modification du métabolisme lipidique et glucidique.
Place de la chirurgie métabolique-bariatrique à l'ère des traitements médicamenteux
Les traitements pharmacologiques actuels basés sur les agonistes du GLP-1, seuls ou combinés au GIP, ciblent des mécanismes impliqués dans l'efficacité de la chirurgie métabolique- bariatrique. Ces effets sont cependant suspensifs, avec une reprise de l'intégralité du poids perdu à l'arrêt du médicament, et s'accompagnent aussi d'effets indésirables (nausées, troubles gastro-intestinaux…) pouvant rendre son administration à long terme impossible. La chirurgie métabolique-bariatrique induit une modification globale d'un ensemble de circuits hormonaux, neuronaux et métaboliques, par un ensemble de mécanismes complexes et encore partiellement élucidés, expliquant sa supériorité actuelle en termes d'efficacité et de durabilité. L'efficacité à long terme, la tolérance et la pérennité des effets métaboliques des nouveaux traitements médicamenteux demeurent insuffisamment établies à ce jour.
L'intérêt actuel des traitements pharmacologiques réside dans la diversification des options thérapeutiques proposées aux patients en situation d'obésité, associant désormais traitements médicamenteux, techniques endoscopiques et interventions chirurgicales, auxquelles s'ajoutent de nouvelles techniques opératoires en cours d'évaluation (SADI-S, bipartition du transit…). Cette nouvelle complémentarité thérapeutique permet une prise en charge plus large et personnalisée des patients, adaptée à leur profil métabolique, à la sévérité de la maladie et à leurs préférences
Références
(1) Arterburn DE, Telem DA, Kushner RF, Courcoulas AP. Benefits and Risks of Bariatric Surgery in Adults: A Review. JAMA. 1 sept 2020;324(9):879.
(2) Aminian A, Al-Kurd A, Wilson R, Bena J, Fayazzadeh H, Singh T, et al. Association of Bariatric Surgery With Major Adverse Liver and Cardiovascular Outcomes in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Steatohepatitis. JAMA. 23 nov 2021;326(20):2031.
(3) Syn NL, Cummings DE, Wang LZ, Lin DJ, Zhao JJ, Loh M, et al. Association of metabolic–bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174 772 participants. The Lancet. mai 2021;397(10287):183041.
(4) Lazzati A. Epidemiology of the surgical management of obesity. J Visc Surg. 2023 Apr;160(2S):S3-S6.
(5) Akalestou E, Miras AD, Rutter GA, Le Roux CW. Mechanisms of Weight Loss After Obesity Surgery. Endocrine Reviews. 12 janv 2022;43(1):1934.
(6) Sandoval DA, Patti ME. Glucose metabolism after bariatric surgery: implications for T2DM remission and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. mars 2023;19(3):16476.
(7) Lassailly G, Caiazzo R, Ntandja-Wandji LC, Gnemmi V, Baud G, Verkindt H, Ningarhari M, Louvet A, Leteurtre E, Raverdy V, Dharancy S, Pattou F, Mathurin P. Bariatric Surgery Provides Long-term Resolution of Nonalcoholic Steatohepatitis and Regression of Fibrosis. Gastroenterology. 2020 Oct;159(4):1290-1301.e5.
(8) Caiazzo R, Marciniak C, Rémond A, Baud G, Pattou F. Future of bariatric surgery beyond simple weight loss: Metabolic surgery. Journal of Visceral Surgery. avr 2023;160(2):S5562.
Agathe RÉMOND
CHU Lille
Pr Robert CAIAZZO
PUPH dans le service
de chirurgie digestive et
endocrinologique de Lille
