Retour sur le 7ème Monaco âge oncologie

COURS FRANCOPHONE D’ONCOGÉRIATRIE

Le 7ème congrès « MAO » d’Oncogériatrie s’est tenu les 14 et 15 mars 2019 à Monaco. Ce congrès était l’occasion de répondre aux nombreuses questions soulevées lors de la prise en charge des patients âgés atteints de cancer.

Introduction
La palette des traitements oncologiques proposés aux patients ne cesse de s’étoffer. D’une part, les traitements classiques de type chirurgies, chimiothérapies, radiothérapies, hormonothérapies deviennent de plus en plus pointus. D’autre part, chaque mois, de nouveaux traitements émergent grâce au développement des immunothérapies et thérapies ciblées.

Un exercice d’équilibriste s’offre alors aux médecins. Il s’agit de proposer la thérapeutique la plus adaptée au patient atteint de cancer. Exercice d’autant plus périlleux que le patient est une personne âgée polypathologique, polymédiquée et fragile. La population gériatrique est caractérisée par sa grande hétérogénéité et elle nécessite une évaluation précise ainsi qu’un suivi régulier tout au long de la pathologie.

Pour mener à bien cette mission, le médecin doit savoir respecter certaines règles fondamentales énoncées par le Pr Aapro lors de la session d’ouverture :

• Tenir compte de la qualité de vie du patient ;
• Savoir parfois ne pas intervenir de façon curative ;
• Ne pas se baser sur l’âge chronologique du patient ;
• Et surtout tenir compte de la décision du patient et non de celle de sa famille !

Ces écueils, rencontrés traditionnellement par les gériatres, se révèlent particulièrement présents dans le cadre de la prise en charge oncologique du sujet âgé.

Notions essentielles
Quelques rappels préalables et notions de base semblent nécessaires afin d’aborder d’un bon pied la prise en charge en oncogériatrie :

Les principaux traitements
La cancérologie est certainement l’une des disciplines médicales qui offre le nombre le plus varié d’options thérapeutiques à proposer aux patients.

Si la chirurgie ou la chimiothérapie sont connues et utilisées de longue date, les principes des deux petites nouvelles, l’immunothérapie et la thérapie ciblée, méritent d’être présentés.

L’immunothérapie
L’immunothérapie est un « traitement qui vise à stimuler les défenses de l'organisme contre les cellules cancéreuses » [source INCA]. « L’immunothérapie spécifique consiste à stimuler certaines cellules immunitaires pour les rendre plus efficaces ou à rendre les cellules tumorales plus reconnaissables par le système immunitaire. Elle repose sur l’utilisation d’anticorps monoclonaux, notamment les inhibiteurs de points de contrôle, les anticorps bispécifiques, le transfert adoptif de cellules ou encore la vaccination anti-tumorale ».

Lors du 7ème MAO, les principes de l’immunothérapie chez la personne âgée ont été présentés par le Dr VERMARE et le Pr FALANDRY.

Le but de l’immunothérapie est donc d’induire une réponse immunitaire anti-tumorale via différents acteurs/mécanismes : les cellules dendritiques, les ganglions, les Lymphocytes T, la migration ou la reconnaissance de la cellule tumorale. Plusieurs options existent :

• Moduler le microenvironnement pour le rendre favorable à une réponse des lymphocytes T (reprogrammation de l’immunité innée) via l’activation des cellules myéloïdes et dendritiques.
  Par exemple le T-VEC (Talimogene Laherparepvec) est un virus de type herpès modifié génétiquement (déficient en thymidine kinase) qui agit uniquement dans les cellules à forte réplication. Ce virus s’introduit dans les cellules non tumorales mais ne s’y réplique pas.

• Induire/booster l’immunité anti- tumorale via la vaccination anti-tumorale.
  Cette méthode est adaptée pour les tumeurs dites « froides ». Elle s’inspire du fonctionnement des cellules dendritiques. Son but est de présenter des antigènes pour induire la formation de Lymphocytes T CD8+ (spécifiques) et ainsi induire les Lymphocytes T CD4+ « helpers » (non spécifiques).
  La prochaine étape est de développer des vaccins personnalisés qui seraient basés sur les néo-antigènes individuels.

• Développer des anticorps monoclonaux bi-spécifiques dont le but est de rapprocher les cellules dendritiques des cellules tumorales.
• Les Chimeric Antigen Receptor (CAR)-T cells permettent elles un apport exogène de Lymphocytes

On parle de « chimère » car une partie est constituée par l’anticorps et l’autre partie va activer une voie précise.

      • Contrer les mécanismes de tolérance développés par les cellules tumorales.
Les récepteurs inhtibiteurs anti-CTLA4 et anti-PDL1 vont bloquer la cascade de signalisation négative développée par la cellule tumorale et ainsi la « court-circuiter ».

Anti-PDL1 et sujet âgé : L’efficacité est similaire chez les sujets âgés (>65 ans) et les sujets jeunes.

Le risque de progression après l’administration d’un anti-PD1 est même moindre chez le sujet âgé car le micro-environnement est différent du sujet jeune.

Il semblerait d’ailleurs que l’immunothérapie soit supérieure à la chimiothérapie au-delà de 65 ans.

Le Pr Falandry a pu présenter les immunothérapies développées dans les tumeurs solides comme une « success story » débutant en 2011 avec l’Ipilimumab (YERVOY®), un anti CTLA4, ayant reçu l’AMM dans le cadre du traitement du mélanome au stade avancé.

Puis en 2014 deux molécules, le Pembrolizumab et le Nivolumab, sont testées dans de nombreuses pathologies tumorales. Cette « success story » se poursuit avec des traitements à venir pour les cellules dites instables (syndrome de Lynch), le cancer du sein « triple négatif » ou encore le cancer de l’ovaire.

Les thérapies ciblées
Les thérapies ciblées ont pour objectif de « bloquer la croissance ou la propagation de la tumeur, en interférant avec des anomalies moléculaires ou avec des mécanismes (néo-angiogenèse par exemple) qui sont à l’origine du développement ou de la dissémination des cellules cancéreuses ». [source INCA].

• Les anti-angiogéniques font partie des thérapies ciblées. Lorsqu’une tumeur atteint une certaine taille, le réseau sanguin déjà existant n’est plus suffisant pour l’alimenter en nutriments et en oxygène. La tumeur va alors mettre en place de nouveaux vaisseaux sanguins, qui diffèrent des vaisseaux normaux, pour s’assurer une bonne irrigation et permettre sa survie et sa croissance. Il s’agit de la néo-angiogenèse. Ces nouveaux vaisseaux peuvent également servir de porte d’entrée à la diffusion de métastases vers d’autres organes.
  Des anti-angiogéniques, ont donc été développés afin « d’empêcher la tumeur de former de nouveaux vaisseaux sanguins et ainsi limiter son développement ». [Source INCA].

Ces nouveaux traitements constituent un grand espoir pour la communauté médicale et pour les patients, encore faut-il pouvoir les utiliser à bon escient et les proposer aux bonnes personnes.
Lorsque l’on parle d’oncogériatrie, on évoque une population caractérisée par une grande hétérogénéité. Le clinicien a donc besoin d’outils et de scores afin de « screener » au mieux ses patients.

Les Scores et Échelles en oncologie

• Comment parler d’oncogériatrie sans évoquer le score G8 modifié (ou grille Oncodage). Cet outil doit être utilisé lors des consultations réalisées par les oncologues ou les chirurgiens en oncologie. Ce score concerne les personnes âgées de plus de 70 ans. Cet outil a été validé dans le cadre de l'essai ONCODAGE promu par l'Institut National du Cancer [1]. La généralisation de son utilisation est inscrite dans l'action 23.4 du Plan Cancer 2009-2013.

Ce score comporte 8 items permettant d’obtenir un total de 17 points au maximum. Un score inférieur ou égal à 14 points préconise une prise en charge du patient en parallèle par un oncogériatre.
Lors de sa consultation, l’oncogériatre réalise une évaluation globale du patient grâce à de nombreux outils de dépistage et via une méthode standardisée (le recueil et la réalisation des tests sont effectués le plus souvent par une IDE spécialisée). On parle d’évaluation gériatrique standardisée (EGS). Les différentes dimensions du patient gériatrique sont alors explorées.

Ces outils visent à obtenir une photographie représentative du patient au moment du diagnostic. Cette représentation devra être régulièrement revue afin de suivre l’évolution du patient.

• Au terme de cette consultation, on peut classer le patient dans une des 3 catégories énoncées par Balducci [2]. On parlera alors de patient :

      - « Balducci 1 » ou « Fit Elderly » si le patient est autonome sans comorbidité. Le traitement proposé sera identique au sujet jeune.

     - « Balducci 2 » ou « Frail Elderly » si le patient présente 1 ou 2 comorbidités et/ou une dépendance fonctionnelle (selon l’échelle ADL). Le traitement sera alors adapté au patient.

       - Balducci 3 » ou « Unfit Elderly » si le patient présente 3 comorbidités ou plus, s’il est dépendant et/ ou s’il présente des syndromes gériatriques évolutifs. On privilégie alors une prise en charge symptomatique dans ce cas.

• Les autres scores à connaître, largement utilisés par les oncologues sont les scores de performance : « le score de l’OMS » [3] et l’échelle de Karnofsky [4].

Ces scores permettent d’évaluer la « forme physique » du sujet étudié, on les retrouve dans les essais thérapeutiques.
En effet, la « forme physique » est un critère primordial dans l’évaluation et le suivi des patients en oncologie.

L’approche gériatrique multidimensionnelle
Lors d’une session destinée aux internes, le Pr Falandry a souligné l’importance de la multidisciplinarité dans l’exercice de l’oncogériatrie. Pour mener à bien son rôle, l’oncogériatre ne doit pas s’arrêter à une « simple » évaluation. Son exercice doit se faire de façon multidisciplinaire et tout au long de la prise en charge du patient.
On parle d’approche gériatrique multidimensionnelle. Celle-ci se résume en 4 étapes successives :

• Évaluer = EGS (CF Scores et échelles) ;
• Intervenir = notamment en matière de nutrition et d’activité physique. Des programmes de pré-habilitation se développent dans cette optique.
• Adapter = prévention des syndromes gériatriques, adaptation de la prise en charge anesthésique, etc.
• Suivre = rediscuter régulièrement le plan de soin avec le patient (et les autres intervenants).

Avant tout, il est important de présenter les 2 types d’approches de la fragilité en gériatrie :

• L’approche multi-domaine issue du travail de Rockwood ;
• L’approche phénotypique issue des critères de Fried.

Les tableaux suivants permettent de comprendre et comparer ces 2 approches :

Approche multi-domaine selon Rockwood Approche phénotypique selon Fried Selon l’ensemble des comorbidités. Selon l’état nutritionnel et l’état physique. Évaluation longue et complexe. Difficilement
évaluable et « standardisable ». Intéressante sur le plan intellectuel. Permet d’homogénéiser les populations et donc de mieux évaluer les interventions. Approche « historique ». Nouvelle approche dont est issu le G8 modifié.

Source = présentation JAJG 2019, Boinet A.

En pratique, le temps dédié à l’évaluation et à l’élaboration des interventions est très court. Il faut donc rester pragmatique et chercher des interventions faciles à mettre en place et à évaluer. Hors les critères de Fried incluent principalement deux dimensions lors de l’évaluation de la fragilité des personnes âgées : l’état nutritionnel et l’état physique.
Par ailleurs, les études révèlent que les critères principaux de prédiction des complications post-opératoires sont la dénutrition et le déconditionnement physique.
On remarque également que le test de dépistage rapide qu’est le « G8 modifié », contient lui-même 5 items du MNA. Cela prouve l’importance de la dénutrition comme facteur sur lequel il faut intervenir !
Par conséquent, il nous faut intervenir préférentiellement sur ces deux plans : nutrition et état physique ! Néanmoins, l’oncogériatre ne peut être à la fois médecin, diététicien et kinésithérapeute, mais encore assistant(e) social(e), secrétaire, infirmier, aide-soignant, pharmacien, psychologue, ergothérapeute, etc.
Il est donc primordial de travailler entre professionnels en utilisant l’expertise de chacun !

Amélie BOINET
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Références
[1] Soubeyran P et al. Validation of the screening tool in geriatric oncology : the ONCODAGE project. J Clin Oncol 2011, 29 (suppl, abstr 9001).
[2] Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist. 2000;5:224-37.
[3] Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Carbone PP et al., « Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group », Am J Clin Oncol, vol. 5, no 6, 1982, p. 649-55.
[4] Karnofsky DA, Burchenal JH, « Present status of clinical cancer chemotherapy », Am J Med, vol. 8, no 6,1950, p. 767-88.
INCA = Institut National du Cancer

Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°21