MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L'INTESTIN
Il s'agit d'une patiente de 36 ans suivie pour une RCH E3 (pancolite) diagnostiquée en 2016.
À noter comme principaux antécédents une endocardite infectieuse ayant nécessité un remplacement valvulaire mitral mécanique (INR cible 2,5-3,5) et une césarienne. Pas d'antécédent familial digestif. Pas de tabagisme actif. Pas d'allergie connue.
Son traitement habituel comporte de la MESALAZINE (Pentasa® 2g sachet), du BISOPROLOL, de l'ACENOCOUMAROL (AVK) ainsi qu'une supplémentation martiale et en potassium.
En décembre 2021, apparition de trouble du transit avec 8 émissions sanglantes par jour avec des multiples épisodes de rectorragie. La patiente est fébrile à 38,5°, normotendue mais tachycarde à 110bpm. À la biologie, il y a une leucocytose à 15 G/l avec une CRP à 86 mg/l. Pas d'insuffisance rénale. L'hémoglobine est normale. Un scanner abdominopelvien révèle une pancolite sans signe de souffrance pariétale ni dilatation des anses digestives d'amont.
Quel est votre diagnostic ?
Il s'agit d'une colite aiguë grave.
Pour rappel, elle est défi nie selon le score de Truelove et Witts modifié par supérieure à 6 émissions sanglantes en association à au moins un autre critère :
Le score de Lichtiger n'est pas actuellement validé pour le diagnostic mais utile pour le suivi hospitalier.
Il est à risque de faux positifs (syndrome rectal, microcolie…) et ne comporte pas de paramètre biologique.
Laharie D. Colite aiguë grave : diagnostic et prise en charge. FMC HGE – POST'U 2024. Document pédagogique, 2024.
Vous diagnostiquez donc une colite aiguë grave, probablement secondaire à une poussée sévère de la RCH. Quels examens réalisez-vous ?
A. Génotypage TPMT
B. PCR CMV sanguine
C. Coloscopie courte avec préparation
D. Quantiferon®
E. Coproculture avec recherche de C. difficile toxinogène
A. Génotypage TPMT En prévision de l'instauration d'AZATHIOPRINE.
B. PCR CMV sanguine.
C. Coloscopie courte avec préparation La préparation n'est pas nécessaire. L'examen permet une évaluation de la sévérité de l'atteinte muqueuse ainsi que la réalisation de biopsies afin d'éliminer une infection bactérienne/virale (CMV avec inclusions à l'anatomopathologie).
D. Quantiferon® Dans le cadre du bilan pré-biothérapie avec les sérologies VHB, VHC, VIH, CMV, EBV, VZV et une RX de thorax.
E. Coproculture avec recherche de C. difficile toxinogène Recherche d'un diagnostic différentiel ou facteur déclenchant.
Intérêt également de rechercher une hypomagnésémie et une hypercholestérolémie qui seront à corriger avant mise en place de CICLOSPORINE.
• Laharie D. Colite aiguë grave : diagnostic et prise en charge. FMC HGE – POST'U 2024. Document
pédagogique, 2024.
• GETAID._Checklist avant de débuter un traitement par biothérapie (anti-TNF, védolizumab, ustékinumab) ou par une petite molécule (tofacitinib) au cours d'une MICI. Version 1, juin 2021
La coproculture, la PCR CMV sanguine ainsi que les biopsies coliques bactériologiques et virologiques sont négatives. Vous confirmez donc une RCH en poussée sévère.
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
A. PREDNISONE 40mg/j PO
B. ENOXAPARINE 4000 UI SC
C. Avis auprès de l'équipe de chirurgie digestive
D. Régime sans résidus
E. CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE
A. PREDNISONE 40mg/j PO Indication à une corticothérapie intensive IV par METHYLPREDNISOLONE 0,8 mg/kg.
B. ENOXAPARINE 4000 UI SC.
C. Avis auprès de l'équipe de chirurgie digestive.
D. Régime sans résidus Pas de preuve solide de l'efficacité, centre-dépendant.
E. CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE Pas d'indication systématique, mis en place en cas d'infection associée ou de critère de gravité supplémentaire (sepsis, mégacôlon toxique, perforation).
• Laharie D. Colite aiguë grave : diagnostic et prise en charge. FMC HGE – POST'U 2024. Document pédagogique, 2024.
Comment évaluez-vous l'efficacité de la corticothérapie IV ?
Une réponse clinique est attendue à partir de J3. Le score de Travis calculé à J3 est prédictif du risque de mauvaise réponse au traitement et de colectomie : 8 émissions /24h OU entre 5 et 8 émissions /24h et une CRP supérieure à 45 mg/l.
• Laharie D. Colite aiguë grave : diagnostic et prise en charge. FMC HGE – POST'U 2024. Document pédagogique, 2024.
Vous suivez quotidiennement l'état clinique de la patiente avec le score de Lichtiger. À J3, le transit comporte 2 selles par jour et la CRP est à 24 mg/l. Il s'agit donc d'une poussée corticosensible.
Vous instaurez une combothérapie par INFLIXIMAB et AZATHIOPRINE permettant une diminution des douleurs abdominales et de la CRP.
5 jours après, il y a une réapparition de rectorragies avec des signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Votre patiente est tachycardie à 130bpm, hypotendue et présente marbrures des membres inférieurs. L'abdomen est souple, douloureux à la palpation dans son ensemble avec défense généralisée. À la biologie, il y a une anémie à 5 g/dl et un surdosage en AVK avec INR à 4.
Un scanner met en évidence une extravasation du produit de contraste iodé au temps artériel au niveau de l'angle colique gauche, évocatrice de saignement actif.
Après un support hémodynamique avec remplissage, antagonisation PPSB et VITAMINE K 10 mg, vous décidez d'une prise en charge au bloc opératoire en urgence.
Quelles interventions sont recommandées pour la CAG compliquée ou réfractaire au traitement médical ?
A. Colectomie subtotale avec mise en iléo-sigmoïdostomie terminale
B. Intervention de Hartman (Iléostomie terminale et abandon du moignon rectal)
C. Sigmoïdostomie à distance de l'iléostomie
D. Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale en un temps
E. Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale en un temps
A. Colectomie subtotale avec iléo-sigmoïdostomie terminale En 1ère intention.
B. Intervention de Hartman (Iléostomie terminale et abandon du moignon rectal).
C. Sigmoïdostomie à distance de l'iléostomie.
D. Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale en un temps.
E. Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale en un temps.
La voie coelioscopique est à privilégier si hémodynamique stable. Les axes vasculaires doivent être respectés (chirurgie non carcinologique) : Artère iléocolique (suppléance vasculaire éventuelle du réservoir d'une future anastomose iléo-anale) et A. mésentérique inférieure (vascularisation du moignon rectal +- sigmoïdien).
• Océane Lelièvre, Stéphane Benoist, Antoine Brouquet, Journal de chirurgie viscérale 2024
Dans ce cas compte tenu de l'instabilité hémodynamique, vous réalisez une laparotomie avec colectomie gauche élargie au transverse droit, colostomie transverse droite terminale en flanc gauche et abandon du moignon sigmoïdien restant.
L'évolution est favorable en réanimation avec apyrexie, réalimentation bien tolérée et reprise d'un transit normal y compris après reprise de l'anticoagulation curative. Relais de la METHYLPREDNISOLONE par HYDROCORTISONE. À la biologie, diminution de la CRP jusqu'à 13 mg/l avec albumine basse à 26 g/l et préalbumine 0,36 g/l. Pas de colite restante à la réévaluation scanographique précoce.
Après discussion multidisciplinaire et devant l'évolution favorable, vous ne complétez pas la colectomie totale et débutez du TOFACITINIB à posologie 10 mg cp 1-0-1.
Concernant le TOFACITINIB, quelles sont les bonnes réponses ?
A. Contre-indiqué en cas de tabagisme actif
B. Rapidité d'action
C. Posologie similaire au long cours
D. Demi-vie courte
E. Faible immunogénicité
A. Contre-indiqué en cas de tabagisme actif CI relative du fait du risque thrombotique.
B. Rapidité d'action.
C. Posologie similaire au long cours Induction de 8 semaines à 10 mg x2/j puis relais à 5 mg x2/j sauf en cas de réponse partielle où on peut poursuivre à 10 mg x2/j.
D. Demi-vie courte.
E. Faible immunogénicité Oui, du fait de leur faible poids moléculaire.
• Mathieu N. Inhibiteurs de Janus Kinase dans les MICI. FMC HGE – POST'U 2025. Document pédagogique, 2025.
Vous réévaluez la patiente en consultation à 1 mois de l'introduction du traitement. Elle a repris 7kg. Le transit s'est normalisé avec 1-3 vidanges quotidiennes de la stomie sans glaire ni sang. La CRP est à 4,5 mg/l.
Le TOFACITINIB est poursuivi à posologie 10mg 1-0-1 pour une durée totale de 8 semaines puis diminué à 5mg 1-0-1.
Devant l'évolution clinique favorable, le chirurgien envisage deux opérations sous réserve d'une endoscopie de contrôle :
• Soit compléter la colectomie par une colectomie droite et conserver le rectum et le sigmoïde restant afin de faire une anastomose iléocolique (si maladie stable sur l'endoscopie sans atteinte du rectum).
• Soit réaliser une coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale sur réservoir en J avec iléostomie de protection (si persistance de l'atteinte rectale endocopique).
Quels sont les avantages et les inconvénients de ces deux propositions ?
En cas de conservation du rectum, il y a une meilleure régulation du transit mais le risque de néoplasie sur le rectum résiduel impose un traitement et une surveillance endoscopique rapprochée.
En cas d'anastomose iléo-anale, on blanchit la RCH et s'affranchit du risque de récidive ou de cancer mais les résultats fonctionnels sont moins bons.
Vous réalisez une coloscopie de surveillance à 3 mois du changement thérapeutique :
• Par voie basse, la muqueuse rectale présente des saignements disparaissant au lavage et sur muqueuse saine.
• Par la stomie, la muqueuse est normale en dehors de quelques pseudopolypes inflammatoires.
Quel est le score UCEIS ?
Le score UCEIS caractérisant la sévérité de l'atteinte muqueuse est de 1.
Depuis la décroissance du TOFACITINIB, la patiente présente de nouveau des pertes glairo-sanglantes par voie basse, le transit étant normal dans la stomie.
Vous réalisez donc une nouvelle coloscopie courte :
• Par voie basse, la muqueuse est inflammatoire dans son ensemble sans intervalle de muqueuse saine.
On note une disparition totale de la trame vasculaire. Il n'y a pas d'ulcère ni d'ulcération. La muqueuse pleure spontanément du sang, en faible abondance. À noter, au niveau de la suture de l'anse borgne, quelques pseudopolypes inflammatoires.
• On ne passe pas par la stomie. La stomie comporte des selles solides, de couleur normale, pas de sang.
Quel est le score UCEIS ?
Le score UCEIS est de 4.
Vous reprenez la posologie antérieure de TOFACITINIB et y ajoutez des lavements de MESALAZINE (Pentasa®) et des suppositoires puis réalisez une nouvelle coloscopie courte : persistance de lésions de RCH, UCEIS 7.
Après discussion pluridisciplinaire, devant l'atteinte rectale active, décision d'une prise en charge chirurgicale pour totalisation de sa colectomie avec proctectomie, anastomose iléo-anale sur réservoir en J et iléostomie latérale de protection par laparotomie.
De quel risque post-opératoire non négligeable devez-vous prévenir cette patiente ?
Il a été montré un risque de diminution de la fertilité chez la femme, qui serait moindre par cœlioscopie que par laparotomie.
• Does an Ileoanal Anastomosis Decrease the Rate of Successful Pregnancy Compared with an Ileorectal Anastomosis? A National Study of 1491 Patients, Challine, Alexandre MD et Al
Vous opérez donc la patiente, sans complication au décours. Et la revoyez en consultation à 2 mois. Elle est en bon état général, a une alimentation normale et un transit régulier dans sa stomie avec un traitement par IMODIUM. Elle vous interroge alors sur un rétablissement de continuité digestive.
Vous faites donc réaliser une radiographie avec opacification par l'orifice d'aval qui ne montre pas de sténose ni de fistule anastomotique. Vous pouvez donc réaliser l'anastomose iléo-anale.
Casimir JEANTAUD
Interne en HGE à Caen
Victoria MERDRIGNAC
Interne en Chirurgie digestive à Caen
