Actualités : Thérapeutiques médicamenteuses en addictologie - Entretien avec le Dr SORGUE, addictologue à Lons-le-Saunier

Merci au Dr DILOU pour sa relecture

La prise en charge des patients alcoolodépendants est une pratique courante chez les hépato-gastro-entérologues car elle constitue la pierre angulaire de nombreuses pathologies digestives. Elle repose sur une approche pluridisciplinaire associant notamment psychothérapie, soutien associatif, si nécessaire une hospitalisation et peut être complétée par des traitements médicamenteux adaptés. Malgré le nombre limité de travaux disponibles sur ce sujet, les recommandations publiées par la HAS en 2021 demeurent valides à ce jour. Actuellement, six médicaments disposent d'une autorisation de mise sur le marché dans la prise en charge de l'alcoolodépendance :

AOTAL® (Acamprostate) – Génériques de REVIA® (Naltrexone) – ESPERAL® (Disulfiram) – SELINCRO® (Nalmefene) – BACLOCUR® (Baclofène) et BACLOFENE ZENTIVIA® (Baclofène).

Voici une mise au point sur ces thérapeutiques.

Comprendre le mécanisme d'addiction à l'alcool

L'alcool agit en stimulant le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central, l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Il ralentit l'activité neuronale, stabilise l'humeur et limite l'excitation. Il favorise également la libération d'endorphine (via les récepteurs u-opïodes) et de dopamine, des neuromédiateurs impliqués dans le plaisir en activant le circuit de récompense, ce qui contribue au développement de la dépendance. En cas de consommation chronique, le cerveau agit en compensant l'inhibition, en diminuant la sensibilité des récepteurs GABA et en augmentant la production de glutamate, principal neurotransmetteur du système activateur. Cela a pour effet de diminuer la sensibilité à l'alcool (effet d'accoutumance) mais également de provoquer un état d'hyperexcitabilité lors de la diminution des consommations, se traduisant par des tremblements, des sueurs, pouvant conduire à un délirium tremens voire même un état de mal épileptique en cas de sevrage brutal. Le sevrage alcoolique est le seul sevrage pouvant aboutir au décès de l'individu.

Diminution des consommations

NALMEFENE (SELINCRO® 18mg)

Le NALMEFENE est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes, qui a pour conséquence de diminuer le plaisir de consommer.

La HAS le recommande en première intention dans la réduction de l'alcool uniquement pour les patients à risque élevé de consommation (consommation d'alcool supérieure à 60 g/jour pour les hommes et supérieure à 40 g/jour pour les femmes). Dans les études pivots, l'amélioration la plus importante a été observée au cours des 4 premières semaines. Il peut se prendre à la demande, environ 1 à 2h avant le moment où le patient anticipe une consommation d'alcool.

Mise en garde­: Bien vérifier que le patient ne prend pas d'antalgiques à base d'opiacés car le prise de NALMEFENE annule leurs effets. Il est également contre-indiqué chez les patients aux antécédents de mésusage d'opiacés. Les effets indésirables les plus fréquents sont céphalées, vertiges et nausées. Il n'est pas recommandé chez la femme enceinte.

La dose maximale est de 1 comprimé par jour.

Exemple de prescription

SELINCRO 18mg, 1 cp par jour si besoin.

Maintien de l'abstinence

ACAMPROSTATE (AOTAL® 333mg)

L'acamprostate agit en stimulant le système GABA et en inhibant l'action du glutamate. Son efficacité est modérée sur la poursuite du sevrage mais reste supérieure à celle du placebo [1]. Il doit être instauré le plus rapidement possible après le sevrage.

La dose maximale est fonction du poids­ : 6 comprimés par jour si le poids est supérieur à 60kg et 4 comprimés s'il est inférieur.

Exemple de prescription

AOTAL 333mg, 2 cp matin, midi et soir si poids supérieure à 60kg (si inférieure à 60kg : 2 cp matin, 1 cp le midi et soir). À prendre à distance des repas.

Principales contre-indications

• Insuffisance rénale (créatinine supérieure à 120 mol/L).
• Allaitement (peut être donné pendant la grossesse).

Il n'est pas recommandé chez les patients Child Pugh C et chez les patients inférieure à 18 ans et supérieure à 65 ans (absence de données de la littérature).

Principaux effets indésirables

Gastro-intestinaux (diarrhées, douleurs abdominales, vomissements) et cutanés (prurit).

NALTREXONE (génériques de REVIA® 50mg)

Son mécanisme est identique à celui du Nalméfène, il est cependant moins efficace [2]. Il est à débuter environ une semaine après le sevrage. Il existe désormais uniquement sous forme de générique, le REVIA n'étant plus commercialisé.

NB ­: Il existe également en injection sous-cutanée mais aucune donnée de la littérature n'a mis en évidence de réduction de la consommation sous cette forme. Il est donc recommandé uniquement sous sa forme orale.

Exemple de prescription­

NALTREXONE, 50mg, 1cp par jour.

Contre-indications

• Dépendance aux opiacés.
• Hépatite aiguë.
• Insuffisance hépatique et rénale sévère.
• Sujet âgé.

Effets indésirables

Nausées, asthénie, céphalées.