Therapeutic management in women with a diminished ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
Alessandro Conforti, Fertil Steril, publié en mars 2025
Mots-clés
ART, POSEIDON criteria, IVF, diminished ovarian reserve, poor responders
Il s'agit d'une revue systématique et méta-analyse publiée en mars 2025 menée par une équipe européenne.
Les femmes présentant une réserve ovarienne basse représentent une partie importante de la patientèle en assistance médicale à la procréation (AMP). De ce paramètre découle l'estimation de la bonne réponse à la stimulation en fécondation in vitro (FIV). Elles peuvent être classées en 4 groupes POSEIDON selon les 3 paramètres qui définissent la réserve ovarienne de réserve : l'âge, le compte des follicules antraux (CFA), le dosage de l'hormone anti- mullérienne (AMH). Leur potentiel/pronostic/perspectives en fertilité est diminué comparé à des femmes de même âge avec une réserve ovarienne normale. Dans ce contexte, on cherche à identifier dans la littérature comment optimiser les taux de naissance vivante chez cette population grandissante (spécifiquement groupe 3 et 4 selon POSEIDON).
Classification de POSEIDON, selon Alviggi et al, fertility and sterility 2016
Figure 1. Classification de POSEIDON (Patient-Oriented Strategies
Encompassing Individualized Oocyte Number),
définition de “mauvaise répondeuse”
Matériel et méthodes
Ont été inclues toutes les revues systématiques et essais contrôlés randomisés jusqu'à juin 2024, traitant et comparant diverses interventions, chez des patientes ayant une réserve ovarienne basse (selon les critères de POSEIDON groupe 3 et 4). 38 essais randomisés contrôlés ont été inclus après sélection sur plus de 4 800 articles. Les différents traitements adjuvants ou protocoles de stimulation ovarienne étudiés sont les suivants : déhydroépiandrostérone (DHEA), testostérone, hormone de croissance (GH), gonadotrophine forte ou faible dose, pré-traitement par antagoniste (prétraitement de 7 jours d'antagoniste de la GnRH avant la stimulation ovarienne), létrozole, citrate de clomifène, double stimulation (ou Duostim), stimulation en phase lutéale ou random start, double déclenchement de l'ovulation par hCG et antagoniste de la GnRH, hormone lutéinisante, corifollitropine alfa, prétraitement par oestrogènes.
Chacun de ces paramètres était évalué en FIV/ICSI, versus placebo ou groupe contrôle selon un critère de jugement strict : le taux de naissance vivante ou à défaut le taux de grossesse évolutive. Les critères secondaires étaient le nombre d'ovocytes recueillis, le nombre d'ovocytes matures, le taux de grossesse clinique et le taux de fausse-couche.
Résultats (Tableau 1 et 2)
Discussion
» Points forts
- Critère de jugement principal robuste.
- Méta Analyse, le plus haut niveau de preuve, impliquant des essais contrôlés randomisés.
- Tentative d'homogénéisation de la population étudiée selon les critères POSEIDON (seuils plus précis que les critères de Bologne).
» Points faibles
- Maximum 6 essais contrôlés randomisés poolés, ou moins.
- Hétérogénéité relative des femmes impliquées notamment pas de différence entre Poséidon 3 et 4 alors que le facteur âge est le plus impactant sur les aneuploïdies.
- Hétérogénéité des protocoles de FIV.
- Faible niveau de preuve des études.
- Pas de données sur les paramètres masculins, métaboliques, etc.
Comment améliorer le taux de naissance vivante chez les patientes avec une baisse de la réserve ovarienne ? Une supplémentation en testostérone percutanée pré-FIV semble multiplier significativement les chances par 2 (intervalle de confiance entre 1 et 4) d'après 4 études (Figure 2). Cependant cette supplémentation se fait de manière hétérogène, à dose et durée variable sur seulement 318 patientes.
On retient qu'il est possible d'optimiser le nombre d'ovocytes ponctionnés en utilisant des traitements par DHEA, testostérone, gonadotrophines à haute dose et prétraitement de 7 jours d'antagoniste de la GnRH. À l'avenir ces options pourraient avoir un impact en autoconservation ovocytaire. Aussi, même si nous avons tendance à stimuler à haute dose ces patientes, cela ne semble pas impacter le taux de naissance vivante. Cependant, en pratique plus d'ovocytes mènent à plus d'embryons. Enfin, l'âge reste un déterminant majeur et pronostic en fertilité.
Figure 2. Impact de la testostérone par critère de jugement 17
Focus Androgènes
L'utilisation d'androgènes (DHEA et testostérone) est pertinente s'agissant du substrat principal de l'activité aromatase et donc de la production d'oestradiol. Plusieurs mécanismes moléculaires expliquent leur intérêt et eff ets :
- Ils ont un eff et local sur la folliculogenèse, via une augmentation de l'expression du récepteur FSH des cellules de la granulosa, améliorant le recrutement folliculaire, et la réactivité aux gonadotrophines (régulation positive).
- Ils augmentent les taux d'IGF-1, favorisant la croissance et la survie folliculaire.
Conclusion
On retient donc au sein de ce catalogue d'alternatives :
- La supplémentation en testostérone pour augmenter le taux de naissance vivante.
- L'utilisation de déhydroépiandrostérone, testostérone, pré-traitement par antagoniste de la GnRH et gonadotrophines à forte dose pour augmenter le nombre d'ovocytes collectés.
Aucune amélioration significative mise en évidence quant au létrozole, citrate de clomifène, hormone de croissance, double déclenchement, corifollitropine alfa, stimulation de la phase lutéale, DuoStim, LH ou prétraitement à l'oestradiol. Davantage d'études publiées et des investigations complémentaires sont nécessaires.
Claire GOUYA
Interne en 8ème semestre
Gynécologie médicale
Nancy
Dr Solenne GRICOURT
Praticienne Hospitalière,
service d'AMP
Hôpital Bichat
