Dans cette sixième édition, vous trouverez une fiche pratique consacrée au syndrome de Turner (ST). La prise en charge prénatale, néonatale et pédiatrique du ST sera survolée, ce document se concentrant principalement sur le suivi de la femme adulte.
La prise en charge des sujets de sexe masculin présentant un caryotype 45,X/46,XY n'est pas détaillée dans cette fiche. Chez ces patients, les modalités de suivi et le dépistage des comorbidités sont superposables à ceux recommandés pour les patientes atteintes de ST.
En vous souhaitant une bonne lecture.
Définition
Maladie génétique rare (1/2500 des nouveaux-nés de sexe féminin).
Il s'agit d'une anomalie de nombre ou de structure d'un chromosome X :
- La plus fréquente est la monosomie de l'X complète (45,X) présente dans 40 à 50 % des cas.
- Les autres formes sont essentiellement des mosaïques (45,X/46,XX).
- Il existe des formules mosaïques 45,X/46,XY contenant du matériel Y.
- Plus rarement des anomalies de structure du chromosome X.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur le caryotype réalisé sur le liquide amniotique pendant une grossesse ou un prélèvement sanguin, sur au moins 20 métaphases.
- En cas de mosaïcisme, au moins 5 % de cellules 45,X sont nécessaires au diagnostic.
- En cas de forte suspicion clinique, une analyse complémentaire au caryotype par une technique de FISH / CGH pourra être réalisée sur un nombre plus important de cellules, en particulier sur un frottis jugal.
En cas de diagnostic anténatal, il conviendra d'informer la femme ou le couple qu'une demande d'IMG pourra être examinée en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Lorsque le diagnostic est établi pendant la grossesse, un caryotype postnatal doit être réalisé pour confirmer le diagnostic de ST.
Situations de découverte
Nourrisson de sexe féminin
- En cas de mosaïcisme, au moins 5 % de cellules 45,X sont nécessaires au diagnostic.
- Ralentissement ou déficit statural (taille inférieure ou égale à -2 DS ou taille -2 DS par rapport à la taille cible parentale).
- Lymphoedème des extrémités.
- Coarctation aortique.
Enfance
- Petite taille, retard staturo-pondéral.
- Dysmorphie (pterygium colli, implantation basse des cheveux, anomalies orbito-palpébrales, palais ogival, …).
- Malformations cardiaques congénitales.
- Otites à répétition.
Adolescence
- Impubérisme ou retard pubertaire avec absence de développement mammaire après l'âge de 13 ans.
- Aménorrhée primaire ou secondaire avec une insuffisance ovarienne prématurée (IOP).
Adulte
- Petite taille inférieure à -2 DS.
- Cholestase ou cytolyse hépatique.
- Dilatation aortique.
- Impubérisme rarement car souvent pris en charge lors de l'adolescence.
- Infertilité, fausses couches précoces répétées ou IOP.
Information aux patientes
Informer du risque de cardiopathie congénitale qu'il conviendra de dépister, surtout la bicuspidie de la valve aortique ou une coarctation aortique.
Informer du risque de maladies :
- Auto-immunes (diabète de type 1, thyroïdite, maladie coeliaque, vitiligo, …).
- Métaboliques (HTA, dyslipidémie, insulinorésistance, obésité…).
- Hépatiques (discrète cytolyse avec ALAT supérieure à ASAT ou cholestase avec GGT isolé augmenté, stéatose, hyperplasie nodulaire régénérative, cholangite sclérosante primitive, …).
- Gastroentérologiques (télangiectasies, maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique, diarrhées chroniques), plus fréquentes en cas d'isochromosome Xq
- Rénales (rein en fer à cheval, rein ectopique, agénésie rénale, …).
- ORL (otites à répétitions, surdité).
- Dermatologiques (naevi multiple, cicatrices chéloïdes).
- Dentaires (palais ogival, fente palatine, agénésies dentaires, anomalies de l'émail, parodontites).
Informer de l'existence possible de difficultés dans certains apprentissages (notamment en cas de chromosome X en anneau), bien que les performances cognitives soient globalement satisfaisantes.
Informer du risque de petite taille.
Informer du risque d'insuffisance ovarienne prématurée et de sa prise en charge.
- Une puberté spontanée est observée chez 30 % des cas (le plus souvent dans les formes mosaïques).
- Informer de la diminution accélérée du nombre de follicules et d'ovocytes et du risque d'IOP.
- Informer de la faible probabilité de grossesses spontanées (7 % des cas de ST).
- Informer du succès possible de l'AMP avec don d'ovocytes en cas d'IOP.
- Informer de la contre-indication possible à la grossesse dans certains cas (dilatation du diamètre de l'aorte surtout en cas de facteurs de risque comme bicuspidie aortique, HTA).
- Informer des risques de la grossesse, en particulier cardiovasculaires, d'hypertension et de la nécessité d'une surveillance adaptée au ST, en particulier du diamètre aortique, en per et post-partum.
- Informer de la nécessité d'un traitement hormonal substitutif (THS) en cas d'IOP au moins jusqu'à l'âge physiologique de ménopause.
Checklist à chaque consultation de suivi
- Poids - Taille - IMC.
- Stade pubertaire de Tanner.
- Mesure tensionnelle systématique (HTA fréquente, parfois silencieuse).
- Auscultation cardiaque.
- S'enquérir des éventuelles céphalées, douleurs thoraciques, dyspnée, palpitations.
- Interroger sur les difficultés d'audition et demander la date du dernier audiogramme.
- Surveillance des naevi.
- Palpation thyroïdienne.
- Interroger sur la régularité de prise et la tolérance du traitement hormonal substitutif (THS).
- Dépister les signes d'une éventuelle carence oestrogénique comme les bouffées de chaleur et/ou une- sécheresse vaginale.
- Fournir un conseil hygiéno-diététique adapté pour éviter le surpoids ou la situation d'obésité.
- Évaluer le vécu, la qualité de vie, la sexualité et l'insertion socioprofessionnelle. Les patientes ont une fréquence élevée d'anxiété, de baisse de la confiance en elles.
Bilan minimal à demander
Tous les 12 mois :
- NFS à la recherche d'une anémie.
- Glycémie à jeun et HBA1c (tous les 3 mois si diabète).
- ASAT, ALAT, γGT, PAL.
- Bilan thyroïdien : TSH.
- À partir de l'âge de 10 ans et chez l'adolescente ou l'adulte, en cas de persistances de cycles spontanés : AMH ± OEstradiol, FSH, LH.
- Éducation thérapeutique : tous les 1 à 5 ans, et selon les besoins.
- Consultation diététique : selon besoin.
Suivi spécialisé
Coeur et aorte
Consultation et réalisation d'une échographie cardiaque transthoracique (ETT) avec mesure systématique du diamètre aortique à 4 niveaux différents (cf .schéma).
Une IRM aortique sera réalisée pour avoir un examen de référence.
Après l'âge de 16 ans, en raison de la petite taille des adolescentes ou des femmes avec ST, le diamètre de l'aorte ascendante doit être indexé à la surface corporelle (formule de Dubois), pour obtenir l'index aortique en mm/m².
La progression normale du diamètre aortique adulte avec l'âge est de +0.7 mm/an chez la femme.
Le diagnostic de dilatation aortique est retenu chez les patientes avec un ST lorsque cet index aortique est supérieur à 20 mm/m2.
Suivi spécialisé
Intestin et foie
Recherche d'une maladie coeliaque, par dosage des IgA antitransglutaminase et IgA totales.
- 1 fois /2-3 ans ou en cas de symptomatologie évocatrice (asthénie, anémie, ostéoporose).
Èchographie-doppler abdominale pour détecter une stéatose ou une fibrose.
+/- fibroscan afin de quantifier la fibrose et la stéatose (classification METAVIR).
ORL
Tous les 2 à 3 ans selon avis ORL, avec évaluation régulière de l'audition par audiogramme.
Endocrinologie
Prise en charge métabolique, d'un éventuel diabète et d'une dyslipidémie.
Échographie thyroïdienne si dysthyroïdie, nodule palpé, goitre…
Évaluation de la tolérance du THS.
Os
Éliminer une scoliose, une cyphose.
Ostéodensitométrie à réaliser une fois tous les 5 ans (plus fréquemment si anomalie).
Peau
Consultation dermatologique annuelle avec surveillance des naevi multiples (dépistage mélanome).
Vigilance quant aux cicatrices chéloïdes qui sont beaucoup plus importantes.
Prévenir des possibles problèmes de cicatrisation au décours de piercings.
Dentition
Consultation dentaire annuelle, avec suivi méticuleux parodontal (risque accru de parodontite).
Suivi orthodontique nécessaire selon symptomatologie (malocclusion dentaire, …).
Suivi spécialisé gynécologique
Rôle du gynécologue dans le suivi général
- Relais coordonné avec endocrinologue / centre de référence de maladies rares (https://www.fi rendo.fr/ accueil-filiere-firendo) en s'assurant que le calendrier de surveillance (cardio, ORL, dentaire, densitométrie, etc.) est respecté.
- Vérifier les dépistages cancer (sein, col) qui sont identiques à ceux de la population générale.
Rôle spécifique de conseil en préservation de la fertilité
• Deux possibilités :
1. Cryoconservation de tissu ovarien chez l'enfant prépubère : Chez les enfants de plus de 10 ans avec fonction ovarienne préservée (mosaïcisme). Technique expérimentale, non recommandée à l'heure actuelle.
2. Vitrification des ovocytes après stimulation ovarienne : Uniquement après la puberté spontanée.
En cas, IOP, orienter vers un CECOS (Centre d'étude et de conservation des ovocytes et des spermatozoïdes). Les coordonnées de l'ensemble des centres français, avec le formulaire de contact, sont disponibles sur : https://www.grecot.fr/ou-trouver-un-centre/
Prise en charge du syndrome de Turner
Activité physique
Le sport est toujours recommandé mais sera à adapter selon la présence d'une dilatation aortique :
- Une dilatation supérieure à 20 mm/m² fera éviter les efforts de forte intensité (ex : haltérophilie, boxe, rameur).
- En cas de dilatation supérieure à 23 mm/mÇ, les compétitions sportives seront contre-indiquées.
Masse osseuse
Conseiller :
- Un apport suffisant en calcium (au besoin, s'aider du GRIO afin d'évaluer les besoins). Les apports conseillés sont de 1 000 mg/jour en période prépubertaire et 1 200-1 500 mg/jour pendant la puberté.
- Supplémenter en vitamine D par une ampoule de 50. 000 UI tous les mois.
- Une activité physique régulière.
- Le sevrage tabagique.
Importance de la poursuite du THS au moins jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause (51 ans).
Discuter d'un traitement ostéoporotique avec le rhumatologue si T-score très bas ou fractures.
Prise en charge orthopédique d'éventuelles malformations (scoliose, hallux valgus, pieds plats).
Traitement hormonal
Objectifs
- Induction de puberté puis maintien des caractères sexuels secondaires.
- Prévention de l'ostéoporose, protection cardiovasculaire et amélioration de la vie sexuelle et de la qualité de vie.
Quand démarrer
- Le plus souvent vers 11-12 ans ou lorsque l'âge osseux est aux environ de 11 ans, et lorsque les taux de FSH sont élevés (supérieure à 10 UI/L).
- En cas de diagnostic tardif, préférer attendre 1 an de traitement par GH avant de débuter le traitement oestrogénique, afin d'optimiser la croissance prépubertaire.
Posologie
- Dose initiale chez l'enfant = 1/10ème de la dose de l'adulte (soit 0,2 mg/jour de 17-bêta-oestradiol).
- Au mieux par voie percutanée & dans tous les cas avec du 17-bêta-oestradiol.
- Augmentation des doses à la fin de la période de croissance (vitesse de croissance inférieure à 2 cm/an, ou soudure des cartilages de conjugaison) pour atteindre la dose de substitution adulte et envisager l'introduction des progestatifs.
Durée du traitement par estrogènes seuls : au moins 12-18 mois afin de permettre un développement mammaire et utérin optimum ou jusqu'à ce que des saignements utérins apparaissent.
Adjonction du progestatif
- Progestérone naturelle 200 mg ou dydrogestérone 10 mg, 12–14 jours/mois.
- Après 12-18 mois d'estrogènes.
- Ou en cas de survenue de saignements sous oestrogènes seuls.
Cas de démarrage pubertaire spontané avec cycles longs : vérifier FSH, estradiol et AMH en début de cycle. Un traitement par progestérone naturelle seule en séquentiel (10 jours/mois) pourra être introduit pour régulariser les cycles.
En cas de persistance de cycles, une contraception devra être discutée. Elle peut être assurée par les pilules estroprogestatives, en l'absence de contre-indication aux estroprogestatifs.
THS à l'âge adulte
Durée : Jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause, voire plus selon profil osseux et métabolique.
Situations particulières
- En cas de facteurs de risque cardiovasculaire, préférer l'estradiol transdermique.
- En cas de pathologie hépatique, préférer la voie transdermique. Ne surtout pas arrêter le THS car effet bénéfique des estrogènes sur la fonction hépatique.
- En cas de maladie coeliaque non contrôlée, privilégier la voie transdermique (pour éviter la malabsorption).
- Les anomalies vasculaires gastro-intestinales telles que les télangiectasies pouvant être responsables de saignements digestifs récurrents (méléna) semblent être stabilisés par les oestrogènes.
Sexualité
La sexualité est à évaluer au cours d'une consultation spécifique dédiée.
En cas d'IOP une prise d'ovule peut améliorer la fonction sexuelle.
Chirurgie plastique
Informer des possibilités thérapeutiques esthétiques chirurgicales (pterygium colli, malformation de l'oreille, plastie mammaire, …).
Prudence, devant le risque de cicatrices chéloïdes devant faire discuter toute indication chirurgicale.
Cas de la présence de matériel chromosomique Y
Associée à un risque de survenue de gonadoblastome (environ 10 %), le plus souvent bénin.
L'indication de gonadectomie prophylactique est à discuter en RCP.
En cas de réserve ovarienne persistante à l'issue de la puberté, une conservation des ovocytes préalable à la gonadectomie bilatérale pourra être envisagée.
En cas de refus de la gonadectomie, une surveillance gonadique par échographie et/ou IRM doit être réalisée.
Projet de grossesse
Évaluation préalable indispensable
Informer d'un risque accru de fausse couche et de la survenue d'anomalies chromosomiques (translocations) avec possibilité de diagnostic anténatal.
Informer que toute grossesse spontanée ou issue d'AMP avec un don d'ovocytes, est à haut risque maternel, principalement cardiovasculaire (dissection aortique, HTA, pré-éclampsie, …). Le suivi cardiovasculaire, hépatique, thyroïdien doit être réalisé tout au long de la grossesse. Informer d'un risque accru de césarienne en raison du petit bassin et des complications médicales.
Tout projet de grossesse doit être discuté en RCP nationales spécialisées Turner et grossesse.
Les contre-indications à la grossesse actuellement sont selon les dernières recommandations (Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome, EJE 2024) :
- La présence d'une hépatopathie non contrôlée avec risque de cholestase gravidique.
- Un antécédent de remplacement valvulaire aortique ou de dissection aortique.
- Un diamètre de l'aorte ascendante indexé supérieure à 25 mm/m2.
- un diamètre de l'aorte ascendante indexé supérieure à 20 mm/m2 en présence de facteurs de risque de dilatation qui sont :
- Valve aortique bicuspide, coarctation de l'aorte ou élongation de l'arche transverse.
- contre-indication définitive.
- HTA non contrôlée contre-indication temporaire.
Une consultation préconceptionnelle est recommandée avec :
- Examen clinique, auscultation et contrôle strict de la pression artérielle.
- Bilan cardio-vasculaire complet & IRM aortique obligatoires datant de moins de deux ans avant la grossesse ou le transfert embryonnaire.
- Bilan récent avec NFS, Ac anti TPO, TSH, T4L, glycémie à jeun, HbA1c, ASAT, ALAT, gamma GT, créatinine.
En cas de grossesse par don d'ovocytes, un transfert embryonnaire unique est préconisé, quel que soit l'âge de la patiente, pour éviter la tachycardie et le phénomène de fragilisation de la paroi aortique.
Suivi pendant la grossesse
Suivi cardiologique nécessaire
- Mesure de la PA à chaque consultation, contrôle strict gravidique inférieure à 135 / 85 mmHg.
- Mesure du calibre aortique par échographie à la fin des 1er et 2e trimestres puis mensuellement lors du dernier trimestre.
- Nouveau contrôle de la mesure du calibre aortique dans les 8 à 15 jours post-partum.
Suivi obstétrical
- Obligatoirement en centre de niveau 2–3, en collaboration étroite avec cardiologue, anesthésiste et maternité de référence.
- Un transfert vers un service de chirurgie cardio-thoracique à proximité doit être possible.
La prise en charge durant le suivi implique :
- Un contrôle tensionnel strict (inférieure à 135/85 mmHg).
- Une discussion concernant l'introduction de l'aspirine à faible dose (100 à 160 mg / jour à débuter avant 20 SA jusqu'à 36 SA) en prévention de la pré-éclampsie.
- Une évaluation de la glycémie à jeun au premier trimestre de la grossesse et la tolérance glucidique (HGPO) au deuxième trimestre de la grossesse (si la glycémie à jeun au premier trimestre est normale).
- Une surveillance du risque de RCIU, prématurité et complications hypertensives, avec échographies de croissance rapprochées.
Anesthésie & Voie d'accouchement
Une évaluation du rachis est nécessaire avant d'autoriser une péridurale ou une rachianesthésie.
L'accouchement par voie basse est indiqué chez les patientes :
- Avec un diamètre de l'aorte thoracique ascendante indexé inférieure à 20 mm/m2.
- Et si la largeur du bassin de la patiente le permet.
En cas d'index aortique de 20 à 25 mm/m2, un accouchement par voie basse avec anesthésie péridurale peut s'envisager, en fonction des conditions obstétricales, en informant la patiente de la possibilité de césarienne.
Bibliographie
- Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome, EJE 2024.
- ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases, European Heart Journal 2024.
- PNDS, Syndrome de Turner, 2021.
Laure COËZ
Interne en Gynécologie
Médicale
7ème semestre
Paris
Pr Sophie CHRISTIN-MAITRE
Cheffe du service d'Endocrinologie
et médecine de la reproduction
Hôpital Saint-Antoine
Paris
