Actualités : Efficacité des traitements conservateurs non pharmacologiques pour les douleurs pelviennes chroniques chez les femmes - revue systématique et méta-analyse

Effectiveness of nonpharmacological conservative therapies for chronic pelvic pain in women : a systematic review and meta-analysis

Małgorzata Starzec-Proserpio, American Journal of Obstetrics & Gynecology, January 2025

La douleur pelvienne chronique (DPC) est définie comme une douleur persistante depuis au moins trois mois dans la région pelvienne et peut toucher jusqu'à 25 % des femmes. Elle peut être associée à une pathologie sous-jacente ou survenir en l'absence de pathologie clairement définie comme la vulvodynie. Elle est associée à des conséquences négatives psychologiques (cognitives, comportementales, sexuelles, émotionnelles) ainsi qu'à des symptômes urinaires, sexuels, gynécologiques et musculosquelettiques.

Les traitements chirurgicaux, pharmacologiques et conservateurs peuvent être des options mais les preuves de l'efficacité des traitements conservateurs non pharmacologiques restent insuffisantes alors qu'ils constituent des approches de plus en plus reconnues dans la gestion des douleurs chroniques.

Cette revue vise à évaluer l'efficacité des traitements conservateurs non pharmacologiques chez les femmes atteintes de douleurs pelviennes chroniques sans pathologie définie, par rapport à un traitement inerte (placebo) ou non conservateur (pharmacologique ou chirurgical).

Matériels et méthodes

Il s'agit d'une revue systématique avec méta-analyse incluant 38 essais contrôlés randomisés publiés entre 2001 et 2023 sur différents continents, impliquant 2168 femmes d'environ 35 ans, comparant un traitement conservateur non pharmacologique à des traitements standards, placebo ou à l'absence de traitement.

Les études éligibles devaient répondre à plusieurs critères : inclure des femmes adultes présentant une douleur pelvienne chronique d'au moins trois mois, exclure les douleurs associées à des pathologies spécifiques (cancer ou infection) et évaluer une intervention conservatrice non pharmacologique.

Les traitements conservateurs non pharmacologiques comprenaient :

• La physiothérapie multimodale (exercice des muscles du plancher pelvien, massage).
• Les approches psychologiques (pleine conscience, thérapie cognitivo-comportementale).
• L'acupuncture (traditionnelle, électroacupuncture).
• D'autres monothérapies tissulaires (électrothérapie, étirement, biofeedback).

Les résultats d'intérêt comprenaient l'intensité de douleur, la fonction sexuelle, les fonctions physiques et psychologiques, la qualité de vie, la sévérité des symptômes pelviens, le fonctionnement et la morphométrie des muscles du plancher pelvien et l'amélioration perçue par les patientes.

Résultats

Physiothérapie multimodale

Cette approche combine plusieurs modalités thérapeutiques comme les exercices des muscles du plancher pelvien, la thérapie manuelle et les techniques myofasciales, l'éducation sur les mécanismes de la douleur, des exercices de posture et de respiration ainsi que des stratégies d'auto-gestion.

Les résultats montrent une réduction significative de la douleur immédiatement après le traitement avec une diminution moyenne de 2,9 points (sur une échelle de douleur de 0 à 10) ainsi que la persistance des effets bénéfiques à moyen et long terme suggérant un effet durable de la physiothérapie. De plus, l'efficacité de cette approche est observée quel que soit le type de traitement comparé (pharmacologique ou placebo).

Approches psychologiques

Cette approche inclut la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), les interventions basées sur la pleine conscience, les thérapies d'acceptation et d'engagement et certaines interventions psycho-éducatives.

Les résultats ne sont pas en faveur d'une réduction significative de l'intensité de la douleur mais rapportent une légère amélioration sur la fonction sexuelle et le bien-être psychologique. Cette approche joue donc un rôle complémentaire aux interventions physiques.

Acupuncture

Cette approche n'a pas montré une amélioration significative de la douleur par rapport au traitement contrôle en particulier du fait de la diversité des protocoles utilisés (choix des points d'acupuncture, durée du traitement et modalité de stimulation). Le niveau de preuve actuel reste donc insuffisant pour établir des recommandations solides.

Monothérapies tissulaires

Les monothérapies tissulaires incluent l'électrothérapie, le biofeedback du plancher pelvien, les techniques myofasciales, les étirements musculaires et certaines formes de stimulation nerveuse. Ces approches ont été étudiées dans un nombre restreint d'essais rendant insuffisantes les données pour établir des conclusions robustes.

Discussion

Il s'agit de la première revue avec méta-analyse fournissant une étude exhaustive de l'efficacité d'un large éventail de traitements conservateurs non pharmacologiques pour les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques sans pathologie définie.

La physiothérapie multimodale entraîne une diminution de la douleur significativement par rapport à un traitement inerte ou non conservateur, avec un niveau de certitude élevé pour les effets à court terme et modéré pour les effets à moyen terme (suivi de 12 à 36 semaines). De plus, les avantages de la physiothérapie multimodale ont été démontrés dans divers domaines, tels que la fonction sexuelle, psychologique, la qualité de vie liée à la santé, la fonction physique, la morphométrie et l'amélioration perçue. Elle présente comme avantages principaux le risque faible d'effets indésirables, un coût modéré et l'amélioration de l'autonomie des patientes. Les résultats de cette revue concordent avec la littérature actuelle sur d'autres conditions de douleur chronique où l'accent est mis sur les approches thérapeutiques multimodales.

Les thérapies psychologiques, utilisées seules, n'apportent probablement aucun bénéfice cliniquement significatif en termes d'intensité de la douleur mais elles peuvent aider à soulager la détresse liée à la douleur, la dépression ou l'anxiété. Cet aspect peut être pertinent pour la prise de décision partagée lors de l'adaptation du traitement aux besoins individuels des patientes.

Limites

Certaines limites doivent être reconnues, notamment celles liées aux données disponibles. Le regroupement de plusieurs conditions de douleurs pelviennes chroniques pourrait être perçu comme une limite, d'autant plus que de nouvelles données suggèrent que les différences entre les sous-types peuvent être importantes. Cependant les critères d'éligibilité sélectionnés (avec exclusion des patientes atteinte de cancer ou d'endométriose) ont permis d'intégrer les données provenant de multiples diagnostics tout en évitant une hétérogénéité excessive pouvant nuire aux conclusions.

Une autre limite est qu'en raison du nombre limité de données, les comparateurs inertes et actifs ont été fusionnés, et les méta-analyses ont été réalisées pour un nombre limité de résultats (principalement l'intensité de la douleur).

Conclusion

Cette revue systématique avec méta-analyse a révélé que la physiothérapie multimodale est efficace chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, avec un niveau de certitude élevé et indépendamment du traitement contrôle. Les autres thérapies conservatrices étudiées n'étaient pas efficaces ou fournissaient des preuves limitées pour tirer des conclusions concernant leurs effets sur l'intensité de la douleur.

Cette approche pourrait constituer une intervention de première intention associée, si nécessaire, à un accompagnement psychologique pour les femmes atteintes de ces troubles.

Les futurs essais pourraient s'appuyer sur ces travaux en explorant l'efficacité des thérapies conservatrices étudiées dans divers sous-types de douleurs pelviennes.

Take Home Messages

• La douleur pelvienne chronique touche jusqu'à 25 % des femmes.
• La physiothérapie multimodale est l'intervention la plus efficace avec une réduction moyenne de la douleur d'environ 3 points sur 10.
• Les approches psychologiques n'ont pas d'effet majeur sur la douleur mais peuvent améliorer la fonction sexuelle et le bien-être psychologique.
• Les preuves concernant l'acupuncture et certaines autres thérapies physiques restent limitées.
• Les résultats soutiennent une prise en charge multidisciplinaire combinant physiothérapie, éducation et soutien psychologique.