Functionnal hypothalamic amenorrhoea and polycystic ovarian morphology : a narrative review about an intriguing association
Johannes Ott et all, Human Reproduction Update, Janvier 2025
https://doi.org/10.1093/humupd/dmae030
L'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (AHF) est la cause de 20 à 35 % des aménorrhées secondaires, en seconde place après le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)1. Il existe une forte prévalence de la morphologie ovarienne polykystique (MOPK) chez les femmes atteintes de troubles du cycle d'origine fonctionnelle centrale. Devant un tableau de trouble du cycle (type spanioménorrhée ou aménorrhée), associé à une MOPK, il s'agit donc de faire la différence entre une origine ovarienne par hyperandrogénie et hyperinsulinisme, associée à une exposition oestrogénique normale, et une origine centrale associée à une hypoestrogénie.
La publication présentée étudie l'association surprenante entre aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et MOPK, ses causes possibles et les conséquences qui en découlent. Des stratégies diagnostiques pour différencier l'AHF-MOPK et le SOPK sont proposées, notamment chez une femme mince ne présentant pas d'hyperandrogénie clinique ou biologique (« SOPK type D »).
Matériel et méthodes
L'article s'appuie sur une revue de la littérature, à partir d'articles PubMed, sélectionnés selon les critères « polycystic AND functionnal amenorrhea ». Les articles sélectionnés devaient avoir inclus des patientes de supérieure à 18 ans, de publication après 1980, il s'agissait d'études d'origine, avec diagnostic validé d'AHF, et de MOPK après échographie par voie endovaginale. Sept articles ont été retenus.
Résultats
Prévalence de la MOPK en population AHF
Il est admis que la prévalence des MOPK en population générale est de 30 %2. Parmi les patientes en AHF, la prévalence des MOPK était augmentée par rapport à la population générale, variant de 41,9 à 46,7 % des patientes. À noter que seulement deux études sur les sept évaluent la prévalence de MOPK dans le groupe contrôle (de 11 à 25 %), qui reste cependant diminuée par rapport au taux de MOPK dans le groupe AHF.
Différences biologiques entre les patientes AHF-MOPK, AHF non MOPK, et SOPK
Comparaison des patientes AHF-MOPK et non MOPK : Quatre études retrouvent un taux d'AMH significativement plus important chez les patientes AHF-MOPK que les non MOPK. Les patientes en AHF avec MOPK ont globalement un taux de testostérone plus élevé, un IMC plus élevé, une SHBG plus basse et un score HOMA plus élevé que les patientes en AHF sans MOPK, mais il n'existe pas de seuil discriminant.
Comparaison des patientes AHF-MOPK avec les patientes SOPK : Malgré un score HOMA plus élevé chez les patientes AHF-MOPK que les non MOPK, seulement 10 % des patientes AHF-MOPK étaient au-dessus de la norme de 2,5, avec une médiane de 1,55, ce qui est plus bas que la moyenne retrouvée chez les patientes SOPK non obèses, qui est de 2,68. De même, bien qu'il y ait une augmentation significative du taux de LH chez les patientes AHF-MOPK stimulées par aGnRH, la réponse à la stimulation reste bien inférieure à celle des patientes atteintes de SOPK. Par ailleurs, une seule étude a comparé les femmes atteintes de AHF-MOPK aux patientes atteintes du phénotype D du SOPK : les taux d'AMH sont plus élevés chez les patientes atteintes de SOPK-D, mais de façon non significative.
Association AHF, MOPK et SOPK
Afin de mieux comprendre l'augmentation de la prévalence de la MOPK chez les patientes en AHF, plusieurs hypothèses ont été élaborées.
- Du fait du profil métabolique des patientes en AHFMOPK, il pourrait s'agir de patientes SOPK en AHF. Certaines études ont montré que dans des sous-groupes de patientes en AHF, la stimulation par GnRH pulsatile démasque un SOPK sous-jacent. Cependant cela ne concerne qu'une part très faible des patientes en AHF3.
- Les auteurs suggèrent qu'une AHF et un SOPK pourraient cohabiter initialement chez une femme. Cependant, lorsque c'est le cas, c'est le phénotype AHF qui prédomine en raison de l'inhibition hypothalamo-hypophysaire, et les caractéristiques SOPK sont atténuées à l'exception du MOPK.
- La prévalence de 48 % de MOPK dans la population AHF pourrait aussi être expliquée par une combinaison de MOPK silencieux initial, et de patientes SOPK.
- Enfin, les patientes atteintes de SOPK sont généralement sujettes à un stress accru, une activité sympathique augmentée, et sont exposées à une injonction à la perte de poids volontaire. Il se pourrait, qu'en cas de SOPK initial, les femmes atteintes soient plus sujettes à développer une AHF-MOPK du fait de leur sensibilité au stress accru.
Issues diagnostiques : comment différencier une SOPK phénotype D, d'une AHF-MOPK ?
Selon le profil psychologique : Des troubles du comportement alimentaire sont présents dans les deux groupes, mais avec plus de profils restrictifs chez les patientes en AHF, ainsi qu'une exposition au stress et à l'activité physique plus importante.
Selon le profil hormonal : Les caractéristiques du bilan hormonal sont souvent différentes entre les deux profils, cependant l'AHF peut être frustre ou le bilan « anormalement normal ». Un score a été élaboré : (7,05*testostérone ng/ml) - (0,005*SHBG nmol/L) + (0,117*LH UI/L) - 2,463. Un résultat inférieur à zéro est en faveur d'une AHF-MOPK, et un résultat positif est en faveur d'un SOPK avec une spécificité de 87,9 %, et une sensibilité de 89,7 %.
Selon le test aux progestatifs : Le test aux progestatifs est très souvent positif en cas de SOPK, mais il peut aussi être (faiblement) positif chez un peu plus d'une femme AHF sur 2. Au total, l'AHF est surtout présumée sur l'excès d'exercice, un faible poids, le déficit énergétique et/ou le stress, associé à des signes d'hypoestrogénie.
Issues thérapeutiques et conclusion
Il n'est pas recommandé de modifier la prise en charge des patientes en AHF qu'elles présentent ou non une MOPK. Il est essentiel de traiter les facteurs favorisants d'AHF (reprise alimentaire, diminution des facteurs de stress et de l'activité physique), et de traiter les symptômes d'hypoestrogénie par supplémentation hormonale. Le traitement de première intention est le traitement hormonal substitutif à visée de protection osseuse. La contraception orale combinée ne doit être envisagée qu'en deuxième intention en cas de reprise des cycles1. Il est important de noter que les troubles du cycle d'origine fonctionnelle sont fréquents, indépendamment de l'IMC, en cas de pratique sportive et/ou faible disponibilité énergétique.
L'induction de l'ovulation n'est indiquée qu'en cas de persistance des troubles du cycle malgré la correction du déficit énergétique, et idéalement pour un IMC supérieure à 18,5 kg/m2. Le traitement de première intention repose sur l'administration pulsatile de GnRH, que la patiente en AHF soit MOPK ou non. Il n'y a pas de différence retrouvée en termes de taux d'ovulation et de grossesse après stimulation chez ces patientes, et il n'existe pas de surrisque d'hyperstimulation ovarienne en cas de MOPK.
À noter que les patientes ayant un faible IMC et/ou souffrant d'anorexie mentale ont un risque plus important de faussecouche, hyperémèse gravidique, prématurité et césarienne pour retard de croissance sévère. Il n'existe pas à ce jour de données spécifiques concernant les issues obstétricales chez les patients AHF-MOPK.
Concernant la prise en charge métabolique, il est démontré que les patientes en AHF sont à risque cardiovasculaire à long terme. Concernant les patientes AHF-MOPK, il ne semble pas y avoir de complication métabolique de même type que les patientes souffrant de SOPK.
Sur le plan osseux, il n'existe pas de différence concernant le taux d'ostéoporose ou d'ostéopénie entre les groupes AHFMOPK et non MOPK. Cependant, il semble que la densité minérale osseuse en valeur absolue apparaît significativement plus élevée chez les patientes AHF-MOPK que les non MOPK. Des données complémentaires sont nécessaires.
Take Home Messages
- Près de la moitié des patientes en aménorrhée hypothalamique fonctionnelle présentent une morphologie ovarienne polykystique.
- Il est essentiel de différencier une morphologie ovarienne polykystique due à une AHF ou à un SOPK, afin de ne pas méconnaître une hypoestrogénie relative et ses conséquences.
Références
1. Gordon, C. M.; Ackerman, K. E.; Berga, S. L.; Kaplan, J. R.; Mastorakos, G.; Misra, M.; Murad, M. H.; Santoro, N. F.; Warren, M. P. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2017, 102 (5), 1413–1439. https://doi.org/10.1210/jc.2017-00131.
2. Dewailly, D.; Lujan, M. E.; Carmina, E.; Cedars, M. I.; Laven, J.; Norman, R. J.; Escobar-Morreale, H. F. Definition and Significance of Polycystic Ovarian Morphology: A Task Force Report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Human Reproduction Update 2014, 20 (3), 334–352. https://doi.org/10.1093/humupd/dmt061.
3. Mattle, V.; Bilgyicildirim, A.; Hadziomerovic, D.; Ott, H. W.; Zervomanolakis, I.; Leyendecker, G.; Wildt, L. Polycystic Ovarian Disease Unmasked by Pulsatile GnRH Therapy in a Subgroup of Women with Hypothalamic Amenorrhea. Fertility and Sterility 2008, 89 (2), 404–409. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.02.063.
Céline DERVILLE
Docteur Junior de Gynécologie Médicale
La Réunion
Dr Geoffroy ROBIN
Gynécologie Médicale
Médecine de la Reproduction Andrologie
Lille
