5 ans après, le congrès ESC 2017 de la société européenne de cardiologie a vu présenter de nouvelles recommandations concernant les valvulopathies.
Dès l’introduction, un nouveau concept émerge avec la notion non plus simplement de « Heart Team » comme en 2012 mais de « Heart Valve Center », véritable centre d’expertise dans la prise en charge des valvulopathies basé sur une équipe multidisciplinaire très spécialisée bénéficiant d’un plateau technique complet dédié (chirurgical, interventionnel et imagerie non-invasive) et pouvant gérer les patients du diagnostic au traitement, y compris en cas de complications.
Insuffisance aortique
Sur le plan diagnostique : pas de grande révolution dans cette édition 2017, mais une mise en avant de la nécessité de bien classifier le mécanisme de la fuite afin d’évaluer la faisabilité d’une plastie aortique (l’échocardiographie restant la technique de référence) :
Type 1 : feuillets normaux et défaut de coaptation secondaire à une dilatation du manchon aortique.
Type 2 : prolapsus de cusp avec jet excentré.
Type 3 : restriction des mouvements valvulaires secondaire à une anomalie tissulaire des feuillets.
Sur le plan thérapeutique : La chirurgie est toujours formellement indiquée +++ chez les patients ayant une insuffisance aortique sévère symptomatique (quelle que soit la FEVG).
Nouveauté : La réparation valvulaire chirurgicale doit être discutée dans des centres expérimentés chez les patients sélectionnés : patients jeunes avec une régurgitation de type 1 ou 2 sur des feuillets bi ou tricommisuraux non calcifiés et souples.
Chez les patients asymptomatiques, les indications d’intervention les plus robustes restent :
- Une dysfonction systolique avec FEVG < 50 % (IB).
- Une dilatation ventriculaire gauche avec DTDVG > 70 mm ou DTSVG > 50mm (ou > 25mm/m2) (IIA-B).
Un suivi rapproché doit être proposé en cas de modifications des paramètres du ventricule gauche.
Le remplacement du manchon tubulaire de l’aorte doit être envisagé selon le tableau ci-dessous (avec évaluation du diamètre aortique par imagerie de coupe de référence).
Chez les patients ayant un syndrome de Marfan, ne pas oublier le traitement béta-bloquant avant ET après la chirurgie pour ralentir la progression de la dilatation aortique et prévenir ses complications.
Rétrécissement aortique (RAC)
LA VALVULOPATHIE la plus fréquente et associée au plus grand nombre de nouvelles données.
Sur le plan diagnostique : l’échographie reste la clef, le gradient moyen étant reconnu comme le paramètre diagnostique le plus fiable.
Pas de modification sur les critères diagnostiques du RAC serré défini par un gradient moyen (GM) > 40 mmHg (après équilibre tensionnel), une Vmax > 4 m/s et une surface fonctionnelle (S) < 1 cm2.
Quelques situations au diagnostic complexe sont mises en lumière :
- RAC serré avec bas débit/bas gradient lié à une FEVG altérée (Surface < 1cm2, gradient moyen (GM < 40 mmHg, FEVG < 50 % et Volume d’Ejection Systolique (VES) < 35 mL/m2)) : l’échographie dobutamine faible dose est recommandée pour rechercher une réserve contractile (augmentation du VES >20 %) et pour distinguer une sténose aortique vraiment serrée (élévation du GM > 40mmHg et S < 1cm2) d’une sténose « pseudo-sévère » (GM reste < 40 mmHg et S augmente > 1cm2).
- Dans ous les cas où l’évaluation de la sévérité du RAC est difficile, il y a un intérêt à réaliser un scanner cardiaque avec calcul du score calcique valvulaire aortique +++ (sténose aortique sévère probable si score d’Agatston > 2000 chez l’homme et > 1200 chez la femme ).
Sur le plan thérapeutique : la plus grande nouveauté est l’élargissement des indications du TAVI (transcatheter aortic valve implantation) mais le mot d’ordre reste l’évaluation individualisée (scores de risque opératoire, autonomie, espérance de vie, difficultés techniques) par la « Heart Team » dans un « Heart Valve Center » disposant de la cardiologie et de la chirurgie cardiaque afin de proposer le meilleur choix au patient.
Chez les patients ayant un RAC serré symptomatique, la chirurgie reste la seule intervention à proposer lorsqu’ils sont à bas risque opératoire (STS ou EuroSCORE II < 4 % ou EuroSCORE 1 <10 %) alors que le TAVI est largement proposé pour les patients à haut risque opératoire voire à risque intermédiaire (STS ou EuroSCORE II ≥ 4 % ou EuroSCORE 1 ≥ 10 % ou « fragilité », aorte porcelaine, irradiation thoracique…) après discussion de la « Heart Team ».
Chez les patients porteurs d’un RAC serré avec bas débit/bas gradient et absence de réserve contractile, l’indication d’intervention passe cette année d’un grade IIb-C à IIa-C si le caractère serré du RAC est confirmé par le score calcique.
Chez les patients asymptomatiques, l’épreuve d’effort conventionnelle garde une place essentielle dans la prise de décision alors que l’échocardiographie d’effort a disparu des recommandations. Les seuls critères à prendre en compte pour décider d’une intervention (à réévaluer tous les 6 mois) sont :
- FEVG < 50 % sans autre étiologie.
- Test d’effort révélant la présence de symptômes ou une chute tensionnelle à l’effort.
- Vmax > 5,5m/s ou augmentation > 0,3m/s par an ou élévation du BNP (passe d’un grade IIb-C à IIa-C.
- HTAP au repos > 60 mmHg confirmée par mesure invasive (nouveauté 2017) sans autre cause.
A noter que le TAVI ne doit pas être proposé à un patient asymptomatique.
Insuffisance mitrale (IM)
1) Insuffisance mitrale primitive
Le diagnostic repose toujours sur l’échocardiographie et la classification de Carpentier ainsi que le dépistage des conséquences de l’IM sur le ventricule gauche.
Le traitement chirurgical doit toujours être une plastie mitrale en première intention si celle-ci est possible avec un résultat attendu durable.
L’IM primitive sévère aiguë (toujours symptomatique) reste une indication chirurgicale urgente.
Dans le cas d’une IM sévère primitive chronique :
- Chez les patients symptomatiques :
- Indication chirurgicale si FEVG > 30 %.
- Si FEVG < 30 % et pas de réponse au traitement médical optimal (comprenant stimulation multisite …), un traitement chirurgical ou une réparation mitrale percutanée pourront être discutés par la Heart Team selon les possibilités de réparation valvulaire et les comorbidités du patient (grade IIa pour plastie et IIb pour remplacement valvulaire chirurgical ou Mitraclip). - Chez les patients asymptomatiques, indication chirurgicale :
- Si dysfonction (FEVG < 60 %) et/ou dilatation ventriculaire gauche (DTSVG > 45 mm) (grade IB).
- À envisager si fibrillation auriculaire ou élévation des pressions artérielles pulmonaires au repos > 50 mmHg (grade IIA) (l’hypertension artérielle pulmonaire > 60 mmHg à l’effort a été retirée des recommandations) ou si forte probabilité de réparation chirurgicale avec faible risque opératoire et au moins 1 facteur de risque associé (capotage de cusp ou dilatation auriculaire gauche > 60 mL/m2) (grade IIa vs IIb en 2012).
Si pas d’indication opératoire retenue, suivi bi-annuel.
2) Insuffisance mitrale secondaire
Le diagnostic repose également sur l’échocardiographie mais avec des seuils de sévérité plus bas que dans l’ IM primaire (SOR > 20 mm2 et VR > 30 mL).
A noter qu’il s’agit d’une pathologie du ventricule gauche. Elle est donc associée à un très mauvais pronostic et la correction de la fuite n’a pas prouvé son impact sur la réduction de la mortalité. Un traitement médical optimal doit toujours être envisagé en première intention.
La chirurgie valvulaire mitrale est indiquée chez un patient devant bénéficier de pontages aorto-coronarien dont la FEVG est > 30 % (grade IC).
Elle doit être envisagée chez un patient symptomatique avec FEVG < 30 % en cas de preuve de viabilité (grade IIA).
Elle peut être proposée en l’absence d’indication de revascularisation chez un patient symptomatique malgré le traitement médical optimal si la FEVG est > 30 % et que le patient est à bas risque chirurgical (grade IIB).
La chirurgie valvulaire chez les patients porteurs d’une insuffisance mitrale secondaire modérée devant bénéficier de pontages est retirée des recommandations.
Une réparation percutanée par Mitraclip peut être envisagée (grade IIb) chez les patients symptomatiques malgré un traitement médical optimal (y compris une resynchronisation) s’il n’y a pas d’indication de revascularisation et
- EVG > 30 % associé à un risque chirurgical au moins intermédiaire et anatomie favorable.
- FEVG < 30 % après évaluation par la « Heart Team » des options d’assistances et de transplantation.
A noter qu’en France, il n’y a actuellement pas de remboursement du Mitraclip pour les IM secondaires.
Rétrécissement mitral (RM)
Pas de grande nouveauté dans le RM. L’accent est porté sur l’évaluation échocardiographique de la faisabilité d’une dilatation mitrale percutanée qui reste le traitement de première intention chez les patients symptomatiques ayant une anatomie favorable (grade IB) ou contre-indiqués ou à haut risque pour la chirurgie (grade IC).
Insuffisance tricuspide (IT)
Pour les IT primaires
La chirurgie est indiquée en cas de chirurgie d’une valve du coeur gauche lorsque l’IT est sévère (grade IC) ou modérée (grade IIA-C).
Elle est également indiquée en cas d’IT sévère symptomatique sans dysfonction ventriculaire droite (grade IC) ou lorsqu’elle est asymptomatique mais que le VD se dilate ou que sa fonction s’altère progressivement (grade IIA-C).
Pour les IT secondaires
La chirurgie est indiquée en cas de chirurgie d’une valve du coeur gauche lorsque l’IT est sévère (grade IC) ou lorsque l’IT est minime ou modérée mais que l’anneau tricuspide est dilaté (≥ 40 mm ou 21 mm/m2) (grade IIA-C).
Elle peut également être considérée sans dilatation de l’anneau si IT légère ou modérée avec un antécédent de décompensation cardiaque droite (grade IIb-C / nouveauté de la recommandation).
A noter que le traitement chirurgical est le plus souvent une annuloplastie tricuspide.
Prothèses valvulaires
1) Prothèses mécaniques
• L’utilisation des anticoagulants oraux directs est contre-indiquée (grade III) ; le niveau d’anticoagulation par AVK doit être adapté aux facteurs de risque ; si le traitement doit être interrompu le relais par HNF ou HBPM est nécessaire (IC).
• L’ajout d’aspirine doit être considéré en cas d’événement thromboembolique valvulaire (grade IIa) et peut être considéré en cas de maladie athéromateuse importante concomitante (IIb).
• Si angioplastie coronaire : le choix et la durée de la trithérapie (aspirine + clopidogrel+ AVK) puis de la bithérapie doit être adapté à chaque patient en fonction des risques ischémique et hémorragique (minimum 1 mois de trithérapie).
2) Bioprothèses
- Bioprothèse mitrale / tricuspide : AVK pendant 3 mois post-implantation (IIA). Bioprothèse aortique : Aspirine faible (IIA).
- TAVI : bi-antiagrégation plaquettaire (Aspirine + Clopidogrel) pendant 3-6 mois post-implantation (IIa) ou monothérapie possible si haut risque hémorragique (IIb).
3) Suivi
Nouveauté clairement précisée dans les recommandations après implantation d’une bioprothèse aortique : une échographie avec mesure du gradient moyen sera réalisée systématiquement dans les 30 jours et servira de référence pour réévaluation annuelle.
4) Complications : 4 nouvelles recommandations
- Une anticoagulation est recommandée devant une thrombose de bioprothèse avant d’envisager une intervention (grade I). • Une réintervention chirurgicale est recommandée en cas de fuite péri-valvulaire associée à une endocardite ou d’hémolyse symptomatique nécessitant des transfusions (grade I).
- La fermeture percutanée d’une fuite péri-valvulaire doit être discutée par la Heart Team si elle entraîne des symptômes chez un patient à haut risque chirurgical (IIb).
Une procédure percutanée de « valve in valve » doit être discutée par la Heart Team en cas de dégénérescence de bioprothèse suivant le type et la taille de la prothèse, ainsi que le risque opératoire du patient.
Légende : Comprendre la procédure de MitraClip :
(A) Saisir les feuillets par le dessous de la valve mitrale.
(B) Position du clip une fois qu’il est déployé.
(C) ETO 3D en vue de face, avant d’entrer dans le VG avec les bras du MitraClip orientés perpendiculairement aux feuillets.
(D) ETO 3D en vue de face, valve mitrale à double orifice avec un déploiement de clip réussi. (Iconographie : Saibal Kar and Wen Loong Yeow, Mitral Regurgitation: Transcatheter Repair, Cardiology Advisor 2017)
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°3
