1 Service de radiologie pédiatrique, Hôpital Necker, 149 rue de Sèvres, 75015 Paris. Email : [email protected]
2 Conseiller scientifique SFIPP (Société Française d'Imagerie Pédiatrique et prénatale).
3 Président de l'AmiNIP (Amicale de NeuroImagerie Pédiatrique).
Les céphalées constituent l'un des motifs les plus fréquents de consultation en pédiatrie et représentent une source majeure de prescriptions d'imagerie cérébrale. Pourtant, la probabilité de découvrir une pathologie intracrânienne significative chez un enfant présentant des céphalées isolées reste faible. Face à ce constat, la Haute Autorité de Santé (HAS), en collaboration avec le Conseil national professionnel de radiologie, a publié des recommandations de pertinence visant à mieux encadrer le recours à l'imagerie cérébrale, en particulier afin de limiter les examens inutiles, l'irradiation évitable et les découvertes d'incidentalomes, tout en tenant compte des disparités des modes d'exercice.
Pour le radiologue, ces recommandations constituent un outil clé d'aide à la décision, renforçant son rôle dans la chaîne diagnostique.
Céphalées de l'enfant : un tableau bénin dans la majorité des cas
Les céphalées en pédiatrie sont courantes, avec une prévalence établie jusqu'à 75 % des enfants. Elle sont dans l'immense majorité des cas dites primaires, c'est-à-dire sans implication d'une pathologie intracrânienne grave : migraine, céphalée de tension. En revanche, les céphalées secondaires à une cause structurelle grave restent rares — par exemple, les tumeurs cérébrales représentent moins de 2 % des cas — et sont presque toujours associées à des anomalies identifiables à l'examen clinique.
L'examen clinique au cœur de la décision d'imagerie
Ces recommandations de la HAS réaffirment qu'une anamnèse détaillée et un examen physique, en particulier neurologique rigoureux sont la pierre angulaire de l'évaluation des céphalées de l'enfant. Ces étapes sont indispensables pour repérer des signes cliniques dits « drapeaux rouges », qui doivent déclencher l'indication d'une imagerie cérébrale.
Les signes d'alerte retenus incluent :
Une céphalée brutale de type « coup de tonnerre » évocatrice d'un événement vasculaire ou hémorragique.
Une anomalies neurologique focale, avec ou sans fièvre.
La présence de signes d'hypertension intracrânienne (céphalées matinales, vomissements en jet, troubles visuels).
Des troubles endocriniens centraux, suggérant une atteinte hypothalamo-hypophysaire.
Une céphalée récente, inhabituelle et continue, d'intensité croissante sur plusieurs semaines.
En l'absence de tels signes, l'imagerie n'est généralement pas indiquée, notamment dans les céphalées primaires typiques. Cette recommandation permet d'éviter les explorations inutiles, la découverte fortuite d'anomalies non pertinentes (« incidentalomes ») et l'exposition aux radiations associées au scanner.
Quel examen d'imagerie ? L'IRM en première intention
Lorsque l'examen clinique identifie un ou plusieurs drapeaux rouges, Une IRM cérébrale est préconisée en première intention chez l'enfant, en raison de son caractère non irradiant et de sa grande sensibilité pour l'analyse du parenchyme. Cette recommandation s'inscrit dans une logique de radioprotection, particulièrement importante chez les patients pédiatriques.
Cependant, dans des contextes cliniques particuliers — instabilité hémodynamique, trouble de la conscience aiguë —, le scanner cérébral reste l'examen de choix du fait de sa disponibilité et de sa rapidité d'acquisition, permettant de dépister en urgence une éventuelle indication neurochirurgicale (hémorragie sur rupture de malformation artérioveineuse, hydrocéphalie obstructive sur tumeur cérébrale…).
Risques et limites d'une imagerie non sélective
La pratique d'une imagerie cérébrale sans indication appropriée expose à plusieurs risques.
Le scanner est un examen irradiant, et chez l'enfant, sur des tissus encore en croissance, chaque indication doit être pesée avec précaution, le risque de cancer hématologique ou du système nerveux central étant maintenant établi, bien que restant faible. L'autre écueil du scanner est son manque de sensibilité, avec le risque d'avoir un compte-rendu d'examen « faussement » normal, et donc faussement rassurant.
L'IRM peut quant à elle conduire à la découverte d'anomalies fortuites (incidentalomes), fréquemment sans valeur clinique mais génératrices d'anxiété, de consultations supplémentaires et d'investigations parfois invasives.
Enfin, de mauvaises indications d'exploration radiologique peuvent conduire à saturer les capacités d'imagerie pédiatrique spécialisée et augmenter les délais de prise en charge pour des cas véritablement urgents.
Figure 1 : Migraine avec aura. Hémiplégie droite d'apparition brutale chez un enfant de 12 ans. À l'arrivée aux urgences 40 minutes après le début des signes, début de céphalées, déficit persistant mais en amélioration. IRM à 1h du début des signes.
Absence de lésion ischémique en diffusion (A, B), absence d'anomalie en séquence FLAIR (C).
Hypodébit ASL (Arterial Spin Labelling) hémisphérique gauche, sans systématisation artérielle (D).
Accentuation de la visibilité du réseau veineux hémisphérique gauche en susceptibilité magnétique (E ), dont l'aspect est renforcé en reconstruction MiniP (F ).
Absence d'interruption de flux en TOF, discrète diminution de la visibilité du réseau artériel sylvien distal à gauche comparativement à droite (G).
Conclusion
L'imagerie cérébrale dans les céphalées de l'enfant ne doit ni être systématique, ni banalisée. Les recommandations de la HAS, proposent une approche fondée sur le raisonnement clinique basée sur la reconnaissance de drapeaux rouge justifiant une exploration cérébrale : une imagerie pertinente est avant tout une imagerie justifiée, ciblée et contextualisée.
Lorsque l'exploration des céphalées est cliniquement fondée, des algorithmes décisionnels spécifiques à destination des médecins prescripteurs comme des radiologues permettent d'orienter rapidement sur la conduite à tenir adéquate. Les radiologues pourront notamment y trouver la modalité d'imagerie à réaliser en fonction de l'étiologie suspectée, le protocole de base à réaliser, et des préconisations sur le délai de réalisation de l'examen.
Messages clefs
L'imagerie cérébrale n'est justifiée qu'en présence de drapeaux rouges cliniques.
La majorité des céphalées chez l'enfant sont bénignes.
Si la crainte légitime est la tumeur cérébrale, moins de 2 % des céphalées conduisent à ce diagnostic, et surtout, la céphalée n'est jamais un signe isolé (signes d'HTIC, anomalie à l'examen neuro).
L'IRM est l'examen de première intention dans la majorité des cas afin de limiter l'irradiation.
Le radiologue est un acteur central de la pertinence de l'imagerie et du diagnostic (stratégie d'exploration appropriée, contextualisation des résultats, notamment concernant les incidentalomes).
Une imagerie normale est la règle, pas l'exception !
Référence
Céphalées de l'enfant et l'adolescent : pertinence de l'imagerie.
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3383435/fr/cephalees-de-l-enfant-et-l-adolescent-pertinence-de-l-imagerie
Charles-Joris Roux
Radiologue spécialisé en neuro-imagerie pédiatrique
Service de radiologie pédiatrique
Hôpital Necker, Paris
