Actualités : Le parcours… on le préscrit… et ensuite ? - Au-delà des 6 mois, au-delà des patients ?

Je me suis toujours demandé une chose. Quand une personne relève de la chirurgie bariatrique, non seulement elle y a droit, mais on lui impose un parcours : préparation, intervention, suivi. Récusée pour cette même chirurgie, à conditions pourtant identiques, elle se retrouve renvoyée à elle-même. Elle garde l'accès à ses médecins, certes, mais plus aucun parcours structuré. La question se pose avec encore plus d'acuité depuis la mise sur le marché des traitements médicamenteux de l'obésité (TMO) et, depuis le 15 juin, leur remboursement.

Les TMO sont une rupture : pour la première fois, un traitement efficace sur le poids, avec un bénéfice démontré sur les organes, au premier plan desquels le coeur et le foie. Leur remboursement est à ce titre une réelle avancée, et je comprends que les autorités commencent prudemment, sur les formes sévères, par crainte d'une explosion des prescriptions sans accompagnement.

Regardons les chiffres en face. Une personne sur deux arrête son traitement dans l'année qui suit la primo- prescription, et comme attendu, à l'arrêt, le poids revient. Ce n'est pas un argument contre les TMO. C'est un argument pour ne pas les prescrire seuls. C'est un argument pour prescrire ces traitements dans le cadre d'un parcours de soins structuré, avec préparation, prescription et suivi. Car le médicament n'est pas le parcours : il en est un outil, puissant, parmi d'autres. C'est le renversement que je défends depuis longtemps : non pas un parcours pour accéder au médicament, mais un médicament au service d'un parcours de maladie chronique.

On m'objectera que l'adhésion thérapeutique n'a rien de propre à l'obésité, qu'on la retrouve dans toute maladie chronique, diabète compris. Et pourtant : à molécule égale, les personnes traitées pour un diabète tiennent bien mieux que celles traitées pour la seule obésité. Aux États-Unis, sur plus de 120 000 adultes, deux tiers des non-diabétiques avaient arrêté à un an, contre moins de la moitié des personnes vivant avec un diabète. La même injection, mais pas le même parcours autour.

Alors, en vie réelle, la question est peut-être plus qui va garder le traitement dans la durée que quelle est la bonne molécule à prescrire parmi les deux dont nous disposons.

Et ce qui fait qu'on reste, ce n'est pas la puissance du produit. C'est l'engagement. Nos travaux, à paraître dans JMIR, le montrent sur 191 personnes en obésité sévère démarrant le sémaglutide. Avant la première consultation, on leur demande de remplir un parcours d'évaluation en ligne, sans rien imposer : le rendez-vous se prend, questionnaire rempli ou pas. Or cette seule réponse à une demande non contraignante annonce la suite : plus les patients s'étaient engagés au départ, plus ils étaient encore sous traitement un an plus tard, et si l'engagement pèse sur la perte de poids, c'est d'abord parce qu'il fait tenir le traitement. Le congrès européen de l'obésité (ECO 2026) a envoyé le même signal, étude après étude : les services qui marchent en vie réelle sont bâtis comme des parcours, préparation en amont, équipe pluriprofessionnelle, suivi au long cours. La molécule ouvre la porte. L'engagement fait tenir la trajectoire.

C'est pour ça que, dans le service, on ne se contente pas de tendre l'ordonnance. On propose une véritable demi-journée d'éducation thérapeutique : la diététicienne et l'enseignant en APA pour l'alimentation, les protéines et le renforcement musculaire ; la pharmacienne pour les effets indésirables et la façon de les gérer ; l'infirmière pour la technique d'injection. Un des objectifs, assumé, porte sur la durée : préparer à un traitement qui s'inscrit dans le temps, pour éviter les abandons précoces. Dans notre service, cette éducation thérapeutique est un préalable : nous demandons aux personnes d'y avoir participé avant de leur remettre l'ordonnance et, à la même occasion, leur rendez-vous de suivi.

Je ne vous cache pas la question éthique que cela nous pose. Conditionner le traitement à un parcours préalable, est-ce du paternalisme ? Décider à la place de la personne qu'elle n'est pas « prête » ? La question est légitime. Mais peut-être estelle mal posée : le traitement n'est pas la récompense d'un parcours réussi, il est l'un des outils d'un parcours qui, lui, a déjà commencé. L'ETP ne précède pas le soin, elle en fait partie ; personne n'y est recalé, la porte reste ouverte. Rien à voir, du reste, avec le questionnaire en ligne, lui facultatif, qui sert à repérer et non à filtrer. Reste que la frontière entre accompagner et conditionner est mince. L'engagement n'est pas une affaire de volonté : il reflète surtout le temps qu'on a, la littératie numérique et en santé, la confiance dans le système. Repérer les moins engagés, ce n'est pas trier les moins méritants, c'est identifier les plus vulnérables, ceux qu'il faut accompagner plus, pas moins.

J'en viens à l'autre versant du titre, l'au-delà des 6 mois. Le traitement marche, la personne maigrit, se stabilise, puis finit par lâcher : « ça ne marche plus ». Médicalement, pourtant, ça marche : il empêche la reprise. Dans le diabète, on a une cible ; dans l'obésité, souvent une balance et une déception. Et on se répète « il faudra bien arrêter un jour ». Mais quand arrête-t-on un traitement d'hypertension, d'asthme, de diabète ? Jamais, ou presque. Même erreur à l'autre bout du parcours : on attend la forme sévère, l'organe déjà abîmé, pour ouvrir le droit au traitement, quand toute maladie chronique se traite tôt, justement pour éviter les complications. Trop tard pour la commencer, trop pressés de l'arrêter : dans les deux cas, on refuse de traiter l'obésité comme la maladie chronique qu'elle est.

Comme tous les CSO, nous faisons cependant déjà face à un engorgement, avec des délais de première consultation, de participation au programme d'ETP et de rendez-vous de suivi qui s'allongent, et de nombreux patients qui justifieraient d'un traitement et restent sur la touche.

Il va donc bien falloir élargir le cercle des prescripteurs. Mais élargir la prescription sans élargir l'accompagnement, ce serait reproduire à grande échelle ce que je décris depuis le début : une molécule sans parcours, et des abandons en série. Le stylo ne peut pas s'ouvrir plus vite que le parcours qui l'entoure.

Des briques existent déjà. Le Parcours Coordonné Renforcé « Obésité complexe chez l'adulte », premier du genre et financé par l'Assurance Maladie, va dans le bon sens : il organise la coordination ville-hôpital autour de la personne et desserre un peu l'étau. Mais il cible l'obésité complexe, se déploie de façon inégale selon les territoires, et ne suffira pas à absorber la vague de celles et ceux qui deviennent éligibles aux TMO. Nécessaire, pas suffisant.

Faut-il aller plus loin ? Je le crois. Au fond, cette difficulté dépasse de loin les TMO : elle pose une question plus vaste, celle de savoir qui est responsable, à l'échelle d'un territoire, du devenir des personnes vivant avec une obésité. C'est là qu'une notion peut nous aider : la responsabilité populationnelle. Cette démarche, engagée depuis quelques années sur des territoires pilotes autour du diabète et de l'insuffisance cardiaque, part d'un principe simple : ne plus attendre que la personne pousse la porte, mais se rendre responsable de la santé d'une population entière sur un territoire, repérer celles et ceux qui passent sous les radars, coordonner ville, hôpital et médico-social, et se tenir comptable des résultats. Transposée à l'obésité, elle offrirait ce qui manque aujourd'hui aux TMO : un cadre à la bonne échelle, où le parcours n'est plus un bricolage de service mais une responsabilité partagée. À condition de se construire avec les libéraux, et pas seulement à l'hôpital, ce serait peut-être la manière de tenir les deux bouts : élargir l'accès sans lâcher l'accompagnement.

Reste « l'au-delà des patients », la part que le remboursement révèle plus qu'il ne l'efface. La porte est étroite. D'un côté, un goulot d'étranglement au CSO. De l'autre, sous le seuil, des gens tout aussi malades qui continueront de payer jusqu'à quatre cents euros par mois, ou de renoncer. Le remboursement ne supprime pas le tri social. Il en déplace la frontière. Et pendant ce temps, dehors, la même molécule se détourne pour perdre trois kilos avant l'été, se commande sur les réseaux, se glisse dans une injonction au corps mince, plein tarif et sans le moindre parcours. C'est la même molécule. Ce n'est pas la même médecine.

D'autant que ça ne va pas s'arrêter là. La prochaine génération d'anti-obésité mérite une prochaine génération de parcours : quand une molécule affiche 25 ou 30 % de perte de poids, l'absence d'accompagnement ne se voit que mieux, sous forme de courbes en V.

Alors je repose ma question, à peine déplacée. Nous savons construire un parcours chirurgical. Saurons-nous en construire un autour d'une simple ordonnance remboursée ?

Le 15 juin a ouvert une fenêtre. Pas pour prescrire vite. Pour prescrire entouré.

Pour aller plus loin

1. Avignon A, et al. Digital Engagement and Predictors of Semaglutide Persistence and Weight Loss in Severe Obesity: A 48-Week Observational Study. JMIR, à paraître, 2026. (191 patients, IMC ≥ 40 ; persistance à 48 sem. 74 %, avec gradient selon l'engagement 60  72  80 % ; la persistance médie environ 70 % du lien engagement–perte de poids).

2. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M, et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity (Silver Spring). 2025;33(8):1475–1503. doi:10.1002/oby.24336. (Co-publié dans Am J Clin Nutr, 2025).

3. 33e Congrès européen sur l'obésité (ECO 2026), Istanbul, 12–15 mai 2026. Résumés : Obesity Facts. 2026;19(Suppl 1), Karger. Communications sur l'engagement numérique et les parcours structurés — notamment Voy/UCL (tirzépatide et SOPK, cohorte de 9 066 femmes : l'engagement numérique amplifie la perte de poids), Roczen × NHS (parcours obésité complexe : préparation, réunion pluridisciplinaire, suivi au long cours), Oviva (impact médico-économique) et University of Oxford (essai factoriel d'optimisation d'un programme comportemental numérique).

4. Prise en charge de Wegovy (sémaglutide) et Mounjaro (tirzépatide) dans l'obésité : arrêtés du 23 mai 2026 publiés au Journal officiel du 28 mai 2026, complétés par des arrêtés modificatifs publiés au JO du 12 juin 2026 (listes de prescripteurs et conditions de remboursement). Entrée en vigueur le 15 juin 2026 ; remboursement à 65 % en ville, sous conditions cumulatives (IMC ≥ 40, ou ≥ 35 avec comorbidité ; échec documenté d'une prise en charge nutritionnelle bien conduite ; primo-prescription réservée aux spécialistes de l'obésité). Voir aussi les avis de la HAS et la fiche ameli.fr

5. Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S, et al. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Netw Open. 2025;8(1):e2457349. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.57349. (125 474 adultes ; arrêt à 1 an : 64,8 % sans diabète de type 2 vs 46,5 % avec).

6. Parcours Coordonné Renforcé (PCR) « Obésité complexe chez l'adulte » : premier PCR national, financé par l'Assurance Maladie et déployé via les ARS. Présentation : obesitefrance.fr ; securite-sociale.fr

7. Fédération Hospitalière de France. Démarche de responsabilité populationnelle : territoires pilotes engagés depuis la fin des années 2010, initialement autour du diabète et de l'insuffisance cardiaque. fhf.fr