Les oubliés de la prescription

Versant Chirurgien Libéral

Je rentre de deux semaines d'absence. Je m'installe à mon bureau, j'ouvre mon planning Doctolib… et la stupeur est immense. Une tension monte en moi, ma gorge se noue et j'imagine déjà la charge de travail et d'explications qui m'attend…

Mais revenons au début : Je suis chirurgien viscéral et digestif, spécialisé dans la prise en charge de l'obésité au sein d'une clinique privée. Notre centre est labellisé SOFFCO-MM depuis 2024 et nous prenons en charge plusieurs centaines de patients par an. Nous leur proposons une approche globale associant un accompagnement pluridisciplinaire, des traitements médicamenteux de l'obésité (TMO), des traitements endoscopiques et la chirurgie.

L'arrivée des TMO a toujours représenté pour nous une avancée majeure. Ils constituaient la pierre manquante de notre prise en charge holistique. Depuis toujours, nous sommes convaincus que c'est l'association synergique des différentes solutions thérapeutiques qui permet d'offrir une prise en charge optimale et personnalisée à nos patients.

Mais voilà… alors que, fin 2024, nous nous réjouissons de l'arrivée du sémaglutide et du tirzépatide, le premier coup de massue tombe : la prescription est limitée à certains spécialistes. Les chirurgiens bariatriques, qui oeuvrent depuis des années à la reconnaissance de cette maladie, qui ont construit des parcours de soins adaptés, qui se forment continuellement et qui font reconnaître leurs structures au travers de la labellisation de centres d'excellence, se retrouvent exclus de cette prescription.

Pour quelle raison ? Sommes-nous de simples « bistourologues » ? Le chirurgien n'est-il que l'exécutant ? Celui que l'on appelle lorsque toutes les autres solutions ont échoué ?

Bien sûr que non !!!! La chirurgie demeure aujourd'hui le traitement le plus efficace de l'obésité sévère, et plus elle est proposée précocement, meilleurs sont les résultats. Les TMO s'intègrent parfaitement dans nos parcours de soins : ils permettent d'amener certains patients à la chirurgie dans de meilleures conditions, de diminuer le risque opératoire, de traiter les patients insuffisamment répondeurs à la chirurgie ou ceux qui reprennent du poids malgré tous leurs efforts. Les TMO renforcent également notre légitimité auprès des patients, qui viennent chercher un conseil, une expertise, de la réassurance et une prise en charge globale, et non un simple « coup de bistouri magique » pour maigrir.

J'utilise souvent une métaphore : si vous souhaitez changer de voiture, iriez-vous voir un concessionnaire qui ne vend que des voitures de sport, ou celui qui dispose d'une gamme complète et peut vous orienter vers le modèle le plus adapté à vos besoins ? C'est exactement la philosophie que nous défendons dans la prise en charge de l'obésité.

Heureusement, la voix de la raison avait fini par l'emporter et la prescription s'est rapidement élargie à l'ensemble des médecins. Au sein de notre équipe, nous avons enfin pu construire une offre thérapeutique cohérente et complète. Cette approche nous a permis de bâtir une solide réputation, de nous démarquer de centres beaucoup plus importants de la région et même de développer notre activité chirurgicale et endoscopique, contrairement aux craintes selon lesquelles l'arrivée de TMO très efficaces signerait la fin de la chirurgie.

Puis vint le 15 juin 2026 : Cette date devait marquer une nouvelle étape dans la prise en charge de nos patients. Enfin, nous allions pouvoir intégrer pleinement les TMO remboursés dans nos parcours de soins, en parfaite synergie avec les autres solutions thérapeutiques. Mais non !!!

Une nouvelle fois, des restrictions strictes sont mises en place. Seule une poignée d'élus pourra initier la prescription ouvrant droit au remboursement. Les autres devront se contenter de renouveler une décision prise ailleurs.

Une nouvelle fois, les chirurgiens bariatriques sont relégués à leur statut de « bistourologues », probablement jugés insuffisamment médecins pour déterminer si leurs patients remplissent les critères de remboursement. Mais passons sur cette humiliation. Mettons de côté notre ego de chirurgien. Faisons profil bas et tournons-nous vers les patients.

Qu'en est-il des patients ? Eux cherchent simplement une solution. Alors ils prennent rendez-vous. Après tout, qu'est-ce qu'un CSO pour eux ? C'est… mot pour mot… un centre spécialisé dans l'obésité. Leur chirurgien prend en charge plusieurs centaines de patients par an, travaille au sein d'un centre labellisé SOFFCO-MM ; il est donc forcément habilité à prescrire ces traitements remboursés et son centre est forcément “spécialisé dans l'obésité”. La logique est implacable… Les rendez-vous affluent.

Alors que, en fait, derrière cet acronyme ambigu, que seuls les initiés à cette maladie connaissent réellement, ne se cachent en Occitanie que deux Centres Spécialisés Obésité (CSO), quelques SMR et une poignée d'endocrinologues et de nutritionnistes habilités à initier ces prescriptions.

Et là je reviens à mon agenda Doctolib du 15 juin, saturé en quelques heures par une vague de consultations motivées uniquement par l'obtention d'un TMO remboursé. Commence alors une autre forme de consultation. Non plus médicale, mais administrative : il faut appeler les patients, leur expliquer, se justifier, parfois même s'excuser. Répéter inlassablement que non, ce n'est pas un manque de compétence, ni un refus de prise en charge, mais simplement une règle administrative.

Beaucoup ont du mal à comprendre : Pourquoi eux et pas vous ? Pourquoi mon chirurgien, qui me suit depuis des années, ne peut-il pas prescrire ce traitement ? Pourquoi faut-il recommencer un parcours ailleurs ?

À force d'explications parfois perçues comme des justifications, certains finissent par croire que nous ne sommes pas compétents, d'autres que nous ne faisons pas partie des « bons » centres. Une confusion qui n'aurait jamais dû exister.

Voilà ce que m'a coûté cette semaine de reprise après le 15 juin : une charge de travail considérable, des dizaines d'appels, des consultations monopolisées par des explications administratives, des secrétaires en première ligne pour absorber l'incompréhension et parfois la colère des patients.

Et, je l'avoue, un profond sentiment d'humiliation !!!!

Et pas seulement pour moi…

Mais pour tous ces professionnels passionnés (parce qu'il faut l'être !!) qui consacrent leur carrière à la prise en charge de l'obésité, qui ont construit des parcours de soins, obtenu des labellisations, développé une véritable expertise… et qui, du jour au lendemain, se retrouvent considérés comme suffisamment compétents pour opérer un patient, mais pas assez pour décider s'il peut bénéficier d'un traitement médicamenteux remboursé.

Au fond, cette histoire ne parle pas seulement des prescripteurs oubliés…

Elle raconte surtout le paradoxe d'un système qui complique le parcours des patients au moment même où il devrait enfin devenir plus simple.

Versant Médecin Nutritionniste

Ah ce remboursement, nous l'attendions tous ! Les praticiens, les patients, même les laboratoires qui pensaient beaucoup à nous ces derniers temps, mais restaient quelque peu évasifs quant aux conditions du susdit remboursement. Alors quand enfin le 15 juin le Graal nous a été révélé, joie, liesse… puis déception.$

Les patients dés le jour de parution au journal officiel se sont empressés de nous appeler, tous ceux que nous connaissions bien et auxquels nous avions promis qu'ils seraient les premiers informés et auxquels nous avons dû annoncer que… non, désolé, votre médecin endocrinologue, titulaire d'un DESC de nutrition (2 ans et un mémoire publié), fort de 15 ans de présidence de REPPOP, de 10 ans de RCP Bariatrique, non, trois fois non, votre praticien n'est pas compétent.

Pas compétent pour vous prescrire un traitement que vous prenez et payez en totalité (un beau budget, fini les vacances) depuis 1 an. Annoncer à ces patients pleins d'espoir qu'ils auront le choix entre continuer à payer ou prendre la file d'attente des divers CSO… avec lesquels nous ne sommes pas en lien quoiqu'adresseurs réguliers de patients en situation d'obésité complexe. Courage…

Et il y eut aussi les appels multiples des personnes en attente de traitement, les appels des CMP espérant enfin que leurs patients systématiquement récusés pour la chirurgie bariatrique soient enfin soignés. Cela m'a permis de voir à quel point le maillage territorial est lacunaire, oubliant tout un pan de la population.

Alors j'ai honte, honte de ne pas avoir anticipé ce coup bas, cette totale ineptie de régler les indications remboursées sur les indications de chirurgie bariatrique alors même que la définition de l'obésité a été revue, correspondant mieux à notre expérience clinique pour un meilleur service rendu aux patients. J'avais l'impression que les lignes avaient bougé, que l'obésité était enfin reconnue comme une pathologie, chronique, complexe, multidimensionnelle, ENFIN ! Mais non, encore une fois c'est la logique comptable court termiste qui prévaut.

Pendant ces 18 mois et plus d'attente combien de renoncement aux soins, combien d'accidents vasculaires, quel coût humain et financier sur le long terme ?

Nous, prescripteurs, ressentons de la frustration mais pour tous nos patients quelle terrible double peine. Devant déjà payer pour un suivi bien conduit diététicienne, activité physique, psychologue, parfois à la suite de graves traumatismes non pris en charge par la solidarité nationale, les voilà maintenant contraints de payer un traitement, pris en charge pour d'autres qu'eux dans le même cas. Quelle inégalité d'accès aux soins savamment orchestrée !

Versant EDN Libéral

Qu'ai-je ressenti mi-juin en découvrant que je ne faisais pas partie de la liste des praticiens autorisés à prescrire un TMO aux patients en obésité sévère dans le cadre du remboursement ? Une terrible HUMILIATION toujours bien présente.

Comment comprendre que n'importe quel médecin peut prescrire un TMO hors remboursement souvent pour une durée limitée, sans en maîtriser les conséquences nutritionnelles et métaboliques à long terme, et que nous pauvres ignares endocrinologues libéraux, nous ne soyons pas compétents pour le prescrire dans le cadre du remboursement à des patients moins fortunés dont certains que nous suivons depuis des années sur le plan métabolique et nutritionnel ?

Jugés incompétents par les autorités de santé, mais également par certains de nos pairs hospitaliers en CSO frileux initialement à nous lier à eux. Ils semblent oublier que nous manions des agonistes du GLP-1 dans le diabète depuis des années, que l'on suit des patients qui ont pu bénéficier du Wegovy en ATU, et d'autres patients qui ont les moyens de se financer leur traitement depuis un an, et que l'on accompagne sans grosse difficulté dans des cas d'obésité sévère, que l'on pose des indications de chirurgie bariatrique et que l'on assure aussi le suivi post-opératoire. Même si je n'ai pas le DU obésité, je m'informe sur cette pathologie et ses traitements.

Et on nous demande de faire une formation complémentaire pour réduire notre incompétence ! Je me sens tellement déconsidérée dans ma pratique qu'à ce jour je ne suis encore pas parvenue à signer la charte avec les CSO de ma région, dont la mise en place a été décidée devant le raz de marée de demandes de prises en charge à l'hôpital. Je vais bien sûr le faire au bénéfice de mes patients, mais la relation ville-hôpital a été abîmée à mes yeux.

Versant Hospitalier

Grands oubliés du JO du 15 juin 2026, nous, médecins hospitaliers de CHG, pouvions, comme tout médecin, prescrire Semaglutide à haute dose et Tirzepatide, mais sans que nos patients en situation d'obésité puissent bénéficier d'un remboursement.

Fort heureusement, à notre échelon local, une discussion a pu être rapidement engagée avec le CSO Poitou- Charentes. De façon pragmatique, elle a débouché sur une charte de collaboration répondant aux exigences réglementaires de l'Assurance Maladie.

Ce document a pu être signé par les praticiens de CHG spécialistes EDN qui le souhaitaient. Pour être positif, dans le cas présent, la bonne volonté de tous devrait pouvoir renforcer la collaboration des acteurs du parcours de soins dans l'esprit de la feuille de route obésité.

Les signataires EDN s'engagent notamment ici à participer à au moins une RCP de recours par trimestre (visio), à des Congrès ou rencontres professionnelles, aux évènements organisés par le CSO Poitou-Charentes (Après-midi actualités scientifiques, Journée Territoriale de l'Obésité).

Les professionnels du CSO s'engagent sur différents points vertueux de respect des acteurs du parcours de soins. La procédure d'information et de prise en charge des patients est rappelée. Restent à préciser les conditions de contrôle de ces obligations contractuelles et la façon dont les financeurs prendront connaissance de la liste des praticiens habilités et la tiendra à jour.

Espérons que ce ne sera pas une usine à gaz inutilement conflictuelle aux dépens des patients.

Une enquête sera menée sur ces sujets à la rentrée par le CODEHG (Collège des Diabétologues et Endocrinologues des Hôpitaux Généraux) et le SEDMEN pour savoir comment en pratique cela se met en place et si on peut améliorer les choses.