Épidémiologie et physiopathologie
Anne DUTOUR (Marseille)
Épidémiologie
Sans surprise, on retrouve une augmentation de la prévalence de l'obésité et du surpoids chez les personnes vivant avec un diabète de type 1, depuis les années 1990, avec une augmentation plus marquée vers les années 2010, et surtout chez la femme et l'enfant.
L'étude FinnDiane (étude finlandaise sur la population DT1 dès 1997) constate une augmentation de l'obésité de 1990 à 2010, passant de 8,5 % à 18,9 %.
En France, grâce aux données de l'étude SFDT1, on sait que la prévalence de surpoids est de 30,5 % et 18 % pour l'obésité chez les personnes vivant avec un diabète de type 1. La classe d'IMC est fonction de l'âge, l'âge à la découverte du diabète et la durée du diabète, mais n'est pas liée à l'HBA1c. La prévalence de l'obésité est identique voire légèrement inférieure que dans la population générale chez l'adulte (20 % chez les DT1 vs 22,4 %).
Chez les filles, la prévalence du surpoids et obésité est bien plus fréquente que dans la population générale (étude concernant les USA et Israël Marlow et al 2019), et corrélé au niveau socio-économique, mode d'administration d'insuline (moins sous pompe à insuline), à l'HTA et niveau lipidique.
La répartition du tissu adipeux n'est pas la même en cas de diabète de type 1
En effet, chez les sujets vivant avec un DT1, on observe plus de tissu adipeux viscéral. Un indice intéressant de prédiction du risque cardiovasculaire chez nos patients DT1 est ainsi le tour de taille / taille (on y revient plus loin).
De la même façon, il existe une nette augmentation des lipides intramusculaires chez les patients DT1, indiquant une prolifération anarchique en dehors du tissu sous-cutané.
Enfin, le tissu adipeux épicardique est augmenté chez les sujets diabétiques de type 1 (tissu adipeux qui semble être corrélé à la FA, coronaropathie et cardiomyopathie), et ce dès 12 ans (Iacobellis et al 2013).
Quel est le lien entre obésité et diabète de type 1 ?
Lors d'une étude réalisée au Koweït en 2025 (Ozairi et al), qui a questionné les sujets vivant avec un diabète de type 1, les facteurs augmentant le risque d'obésité cités étaient le mode de vie, les conséquences de traitements (insulinothérapie) et l'état émotionnel défavorable lié au DT1. Dans cette même étude, seul 16 % des sujets présentant une obésité de grade 2 se considèrent en situation d'obésité, 25 % n'ont jamais eu le diagnostic par leur médecin, et 56 % perçoivent le DT1 comme une barrière comme traitement de l'obésité.
Beaucoup de patients considèrent que leur obésité augmente le risque de déséquilibre et complications concernant leur diabète de type 1.
Les autres déterminants connus de la prise de poids chez les personnes vivant avec un DT1 sont l'insulinothérapie, les hypoglycémies, la diminution activité physique, les collations avant activité physique, les TCA et la dépression.
Les TCA dont les études retrouvent un lien avec le DT1 sont le binge eating, l'hyperphagie, les sauts de repas ou plus des TCA spécifiques au DT1 tel que l'omission d'insuline.
Par ailleurs, la perte de poids initiale au diagnostic puis reprise de poids après réinstauration d'insuline pourrait jouer sur l'obésité, mais les études manquent concernant ce sujet.
De plus, l'insulinothérapie modifie la composition corporelle avec une augmentation du tissu adipeux viscéral, et donc une augmentation de l'insulinorésistance et entraîne donc une augmentation des doses d'insuline.
Le tissu adipeux comme acteur clé de l'auto-immunité
Le tissu adipeux est un tissu immunitaire (macrophages, lymphocytes T régulateurs), pouvant être anti-auto-immunité tout comme une source d'auto-inflammation.
Le tissu adipeux sain contient des lymphocytes T régulateurs qui diminuent l'auto-immunité. La prolifération du tissu adipeux, et l'augmentation de la leptine entraine une diminution des lymphocytes T régulateurs et donc favorisent l'auto-immunité.
De plus, lorsque l'adipocyte devient inflammatoire, il sécrète des cytokines pro-inflammatoires, les adipocytaires ne se différencient plus comme ils le devraient, deviennent ectopiques et attirent des macrophages vers d'autres tissus. Cette méta-inflammation va attirer les cellules inflammatoires chez les îlots de Langherans, qui vont entraîner des dommages cellulaires et diminuer l'insulinosécrétion. Du côté du tissu musculaire, les adipocytes engendrent une insulinorésistance.
C'est ainsi que l'obésité augmente le risque de diabète de type 1, mais également le risque de complications du diabète liée à l'insulinorésistance.
Une étude de 2025 (Obesity 2026 ; 34 ; 36-50) a permis de révéler que l'obésité est un facteur favorisant le risque de SEP, MICI, rhumatismes inflammatoires, lupus et psoriasis. Le risque de DT1 quant à lui, est augmenté d'un risque de 2 en cas d'obésité et 1,38 en cas de surpoids.
Par ailleurs plus l'âge d'apparition de l'obésité et du surpoids est précoce, plus le risque augmente, puisque la présence d'un surpoids ou d'une obésité entre 2 et 10 ans augmente de 2,39 le risque de développer un DT1 en cas d'histoire familiale de DT1 et HLA à risque, plutôt que le surpoids/ obésité chez l'adulte uniquement (Richardson et al 2022).
À noter que chez les sujets présentant déjà 2 anticorps sans hyperglycémie, il existe déjà une insulinorésistance.
Les conséquences de l'obésité
Laurence SALLE (Limoges)
Augmentation de la mortalité cardiovasculaire
Selon des modèles dynamiques de prédiction Suédoise du registre national des sujets diabétiques, l'IMC, l'HbA1c et la fonction rénale influent sur l'espérance de vie. Le surpoids et l'obésité comptent pour 19,8 % dans le risque de maladies cardiovasculaires, avant le tabac.
Pour une bonne pratique, on devrait être vigilant dès le seuil de 25 kg/ m² d'IMC dépassé, car selon l'étude Finn Diane, l'augmentation de mortalité apparait dès 25 kg/m², avec une augmentation de 25 % en cas d'IMC à 30 kg/m², et un nadir de mortalité pour un IMC à 24,3 kg/m².
En plus de l'IMC, le tour de taille, les indices tour de taille/tour de hanche et tour de taille/taille sont également des marqueurs de risque cardiovasculaire via l'évaluation indirecte du tissu adipeux viscéral.
Selon les données actuelles transversales de l'étude SFDT1, l'IMC médian de nos patients vivant avec un DT1 est de 25,4 kg/m². Il existe une association entre tour de taille/taille et risque cardiovasculaire estimé par le score Stenotype 1, avec un seuil de 0,5 comme limite de haut risque cardio-vasculaire pour les hommes, comme pour les femmes, et ceci en cas de surpoids, obésité ou poids normal, et quel que soit l'ethnie.
Conséquence de l'insulinorésistance.
Le diabète de type 1 est un modèle d'hyperinsulinisme périphérique. Une étude de 2019 a comparé des patients vivant avec un diabète MODY 2 (hyperglycémie mais sans insulinothérapie), des patients vivant avec un DT1 (hyperglycémie + insulinothérapie) et des contrôles (ni hyperglycémie, ni insulinothérapie), dont les 2 groupes diabétiques avaient des HbA1c comparables (Gregory J et al). On voit que les diabétiques de type 1 ont une moindre suppression de la lipolyse et moindre utilisation de leur glucose par rapport au groupe MODY2 et au groupe contrôle. L'insulinorésistance est plus liée à l'hyperinsulinisme iatrogène que à l'hyperglycémie (sous réserve que cette étude n'incluait que des patients DT1 bien équilibrés).
Complications microvasculaires
Sur le plan des complications microvasculaires, on retrouve également une augmentation de la rétinopathie, néphropathie, neuropathie (mais selon des études ne prenant pas en compte la variabilité pondérale ni l'âge au diagnostic).
À savoir que la variabilité pondérale augmente le risque de rétinopathie, même en cas de poids in fine normal.
Équilibre diabétique
Pour autant, la littérature ne retrouve pas d'association entre obésité et contrôle glycémique (notamment SFDT1). Dans le SFDT1, plus l'IMC augmente, plus il y a d'utilisation de pompe à insuline.
Mais il n'y a pas de différence concernant les TIR, TAR, TBR, CV dans SFDT1.
Complications hépatiques
Les patients DT1 ont autant de MASLD (stéatose hépatique métabolique) que la population générale, et moins qu'en cas de DT2. Cependant, il y a plus de fibrose hépatique que dans la population générale.
La Maastricht study, étude sur les phénotypes des patients vivant avec un DT2, a également étudié la composition en graisse hépatique. Dans cette étude, on retrouve le même contenu en graisse hépatique chez les patients vivant avec un DT1 par rapport à la population générale, et moindre qu'en cas de diabète de type 2. En analyse multivariée type 1 vs type 2, la sensibilité à l'insuline et le traitement par insuline a un impact sur le contenu en graisse hépatique.
Troubles du comportements alimentaires
L'IMC est plus élevé en cas de TCA, même avant l'apparition du TCA, en parallèle avec une moindre estime de soi, le percentile d'IMC avant le TCA et la présence d'une dépression. La prévalence des comportements alimentaires problématiques (restriction insuline, saut de repas, binge eating, vomissements), sont plus fréquent en cas de DT1, et associé au mauvais équilibre de diabète, acidocétose et insulinorésistance.
Dans notre pratique, il parait donc important de demander à nos patients s'ils ont déjà été en surpoids ou obèses, ou s'ils ont eu une grande variation pondérale à l'introduction d'insuline pour dépister les patients à risque d'obésité.
Difficultés du traitement du diabète
Mickaël JOUBERT (Caen)
Augmentation des besoins
Avec l'augmentation du poids, les besoins en insuline augmentent, au dépend de l'insuline basale (les bolus dépendent de la quantité de glucides ingérés).
À noter que selon une étude publiée en 2019 dans Nutrition Metabolic and Cardiovascular Diseases, alors que l'IMC augmente sous schéma basal bolus comme sous pompe, les dose d'insuline augmentent sous schéma multi injection, mais pas sous pompe, et l'HbA1c elle ne change pas.
Les cathéters (perpendiculaires ou tangentiels) ne changent pas selon le poids, l'IMC et DTQ, mais les canules de 9 mm sont plus utilisées chez les patients avec une DTQ, poids et IMC plus élevés, comme recommandé par les industriels.
Le principal facteur de changement de cathéter chez le patient est la dose totale quotidienne d'insuline. Les patients gardent leur cathéter moins longtemps en cas de DTQ élevé, ce qui participe au fardeau du diabète.
Par ailleurs en pratique, les patients en situation d'obésité ont plus de risque de fuite d'insuline en lien avec des canules trop courtes, et des complications infectieuses cutanées, certainement en lien avec une augmentation de l'épaisseur du derme chez ces patients.
Il est connu également que l‘utilisation de l'Omnipod est limités aux DTQ inférieur à 60U/jour, avec 10 POD/mois (en France), ce qui diminue le choix de pompe et BSF pour ces patients. L'insuline concentrée hors AMM peut être utilisée, sous réserve d'une très bonne éducation des patients et communication des professionnels de santé (débit diminué, ratios augmentés, sensibilité diminuée), avec de bons résultats.
Chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique peut être proposée aux patients diabétiques type 1, mais avec des difficultés spécifiques.
La chirurgie bariatrique permet une diminution du poids, des besoins en insuline, une amélioration du profil lipidique, de l'HTA, du SAOS, du SOPK, voire de la microalbuminurie, mais pas d'amélioration franche de l'équilibre glycémique.
Les risques sont l'acidocétose (15- 20 %) en post-opératoire (par diminution ou arrêt de l'insulinothérapie par les équipes, stress chirurgical et restriction calorique majeure), avec le risque d'acidocétose euglycémique à garder en tête. De même on peut retrouver jusqu'à 70 % d'hypoglycémies majeures, liées à l'augmentation de l'insulino-sensibilité et une augmentation de l'absorption des glucides, avec hyperglycémies post-prandiales et hypoglycémies secondaires semblables au dumping syndrome, surtout en post-opératoire précoce avant adaptation des doses. Il existe également une variabilité glycémique majeure post-prandiale nécessitant un monitoring rapproché.
Les conseils pour éviter les hyperglycémies post-prandiales sont d'utiliser des analogues ultra-rapides, anticiper le bolus de 15-20 minutes avant le repas, et en cas de pompe d'utiliser une vitesse de bolus rapide.
Analogues du GLP1
Chez les patients vivant avec un DT1 avec une obésité, l'utilisation du Semaglutide est efficace concernant la perte de poids, et l'HbA1c (pas sur la diminution des doses d'insulines).
Concernant l'utilisation du Tirzepatide, il existe une bonne efficacité sur le poids, l'HbA1c, et des doses d'insuline, sans hypoglycémies sévères ni acidocétose dans cette étude (Diabetes Technol Therm 2024).
La complication principale des incrétines en cas de DT1 est le risque hypoglycémique surtout à l'initiation. Il est recommandé de réduire les doses d'insulie dès la 1e injection. Cependant l'acidocétose euglycémique est également un risque par diminution de l'alimentation et donc des doses d'insulines.
Il y a plus d'effets indésirables digestifs, pouvant mimer une acidocétose, et pouvant être en lien avec la décompensation d'une gastroparésie.
On retrouve plus de variabilité glycémique surtout en post-prandial avec plus de d'hypoglycémies post-prandiales précoces puis des hyperglycémies post prandiales tardives.
Les conseils pratiques à l'instauration des analogues du GLP1 sont :
• une diminution des doses d'insulines de 20-30 % avec un réajustement rapide ;
• une titration d'augmentation des doses d'analogues encore plus lente ;
• l'utilisation d'un CGM associé à un suivi rapproché ;
• la surveillance initiale de la cétose ;
• le maintien d'un apport glucidique minimal ;
• une éducation du patient sur le timing du bolus, sur la prise en charge de l'hypoglycémie ;
• utilisation d'analogues rapides, en bolus lent/étendu ou en plus fois, en cours ou en fin de repas pour éviter les hypoglycémies post prandiales (même conseils qu'en cas de gastroparésie).
À noter qu'à l'heure actuelle, il n'y a pas d'AMM dans le diabète de type 1.
Remarques ajoutées suite aux questions
Chez les patients plus à risque cardiovasculaire (profil métabolique biologique, tour de taille/taille), on aurait plus envie d'introduire des traitements à visée cardio-rénale.
Malgré l'absence de publication, en pratique clinique, l'utilisation de la Metformine chez les patients DT1 obèse permet une petite diminution des besoins en insulines, sans que cela ne soit majeur ni ne permette de changer la DTQ et le problème de pompe à DTQ basse.
Études futures
2 études vont débuter pour mieux comprendre le lien entre obésité et diabète de type 1 :
• ADIPOT1 qui a pour objectif de caractériser le tissu adipeux sous-cutané, adipokine, hépatokine.
• Un projet dans SFDT1 concernant les déterminant profonds des maladies cardiovasculaires concernant les traumatismes de l'enfance, événements de vie, modulé par anxiété dépression IMC, adiposité viscérale et l'insulinorésistance et TCA.
Points à retenir
• L'obésité est en augmentation chez les sujets vivant avec un diabète de type 1.
• L'obésité aggrave le pronostic global du DT1 dès le surpoids.
• Rôle de l'insulino-résistance et de la répartition du tissu adipeux viscéral (tour de taille/taille), mais pas seulement : également l'inflammation.
• Il existe une dysfonction adipocytaire spécifique au diabète de type 1.
• La prise en charge de l'obésité est insuffisamment réalisée, augmentant la détresse psychologique, la perception de la stigmatisation et la fatigue thérapeutique.
• L'augmentation des besoins en insuline entraîne des difficultés de gestion au quotidien, notamment pour la pompe/BSF (augmentation de la fréquence de changement). Certains dispositifs sont plus difficilement accessibles en cas d'obésité eu fait d'une DTQ élevée.
• La chirurgie bariatrique est efficace dans le DT1 sur le poids et les doses d'insuline, mais complexifie souvent la gestion de l'équilibre glycémique.
• Les analogues des GLP1 et doubles agonistes GIP/GLP1 (hors AMM), sont très efficaces mais leur initiation en cas de DT1 est délicate à court terme (hypoglycémies sévères, acido-cétose) et au long cours (modification des profils post prandiaux).
• Les iSGLT2 (hors AMM), sont dangereux en raison du risque majeur d'acidocétose (x2-10).
• L'obésité est associée à des complications cutanées et difficultés concernant les cathéters.
Anaïs SEGUI
Assistante EDN à Antibes
