Le remboursement des agonistes GLP-1 est officialisé depuis le 15 juin 2026 et nous n'aurons qu'un mot : « ENFIN !!! ». Inutile de revenir sur leur efficacité maintenant nettement démontrée qui ne se limite pas au poids mais s'étend également aux nombreuses complications qui grèvent la qualité de vie de nos patients et aussi, et surtout, au sacro-saint critère "dur" de morbi-mortalité cardiovasculaire et globale.
Ce traitement -endocrinologique, il faut le dire- a enfin montré qu'il manquait justement une pièce essentielle à cette maladie et aura permis de jeter un regard nouveau sur des patients oppressés et stigmatisés.
Bien sûr, ces traitements ne sont qu'une pièce du puzzle global qui inclut la prise en charge des complications en tant que telle, l'APA, l'abord psychologique au sens large et la transition vers un comportement alimentaire le plus intuitif, durable et compatible avec un bien-être holistique.
Nous sommes donc en droit, aujourd'hui, de laisser éclater notre joie de soignants de cette belle avancée. Nous EDN libéraux avons le droit de disposer d'outils efficaces pour nos patients, de prendre encore plus plaisir à ces prises en charge difficiles, de les teinter de succès car nous avons aussi besoin de ces paillettes dans notre quotidien de soignants.
D'ailleurs, le fait qu'il n'y ait pas de limite à la durée du remboursement, montre que ceux qui ont permis cela ont tout compris au caractère chronique de l'obésité. Nos parcours de soins vont évoluer et, tout comme ce dossier débute sur l'intégration de ce traitement dans la stratégie globale par la bonne conduite de la consultation d'initiation, l'article qui le clôt ouvre sur cette perspective.
Mais cette avancée met aussi en lumière une réalité que les professionnels connaissent bien : lorsqu'il s'agit d'obésité, rien n'est jamais simple et ne voir que cet aspect des choses serait ignorer l'envers du décor.
Alors que le magazine était quasiment sous presse pour une sortie prévue en début d'été, nous avons décidé de repousser sa sortie car il nous a paru crucial de faire ce dossier maintenant, à chaud, avant que le temps n'efface les mémoires. Et nous tirons notre chapeau et exprimons notre plus sincère gratitude à Vanessa Pageot et Imen Khemici ainsi qu'à tous les contributeurs pour avoir pu tout faire… en 3 semaines !!
Car il faut le dire, la mise en application s'est faite dans la douleur, il n'y a pas d'autres mots. Nous avons ainsi recueilli des impressions et des témoignages car il nous semblait essentiel de rapporter sans filtre ce qui s'est réellement passé pour les soignants et les patients pendant cette période. Pour quelle raison ? Pour en tirer des leçons précieuses non seulement quant à l'organisation des soins dans le domaine de l'obésité mais surtout plus globalement, sur notre ressenti quant à l'impact de cette période sur notre activité… l'envers du décor.
Et cet envers du décor est singulier… parce que c'est l'obésité.
Cet envers du décor, ce sont d'abord des voix qui se sont élevées sur tous les groupes de discussion à travers la France, montrant que l'échelle de chaque association de la FENAREDIAM est une réalité, et, comme vous le lirez, certainement un moteur si nous le cultivons et le renforçons. Vous y trouverez ainsi une synthèse sous une forme inédite de toutes ces voix, vos voix, les voix de la FENAREDIAM, les voix de l'EDN libérale et, en une polyphonie singulière et inédite, vous entendrez monter le chœur des EDN.
De ce chœur ont émergé des questions pratiques et nous avons taché d'y répondre en prenant en compte toutes les situations de terrain que vous avez pu rencontrer et que peuvent rencontrer les autres. Grâce à ceux qui les ont faites émerger, grâce à ces échanges, tout le monde va pouvoir en bénéficier. Il n'y a pas de plus bel exemple concret de partage.
De ce chœur a émergé un sentiment d'injustice d'abord ressenti par les patients mais qui touche fatalement la dyade soignant-patient : l'annonce du remboursement des TMO a suscité un immense espoir, et cet espoir est légitime. Pour beaucoup, il représente enfin la possibilité d'accéder à des soins longtemps attendus. Et parmi les émotions exacerbées par l'espoir suscité par ce remboursement, ceux qui connaissent le monde de l'obésité savent qu'il y a la légitime impatience de ceux qui souffrent et qu'elle peut produire des émotions qui ellesmêmes mènent à des comportements réactifs. Et justement, cette mesure a parfois été perçue comme le signe que l'accès à une prise en soins spécialisée allait devenir rapide. Or les équipes spécialisées restent en nombre insuffisant pour répondre à une demande qui existait déjà depuis de nombreuses années. Lorsque les patients découvrent qu'il faudra parfois attendre de longs mois avant un premier rendez-vous, l'espoir laisse place à une profonde déception. Cette déception n'est pas dirigée contre les professionnels : elle est celle de personnes qui attendent une réponse à leur souffrance. Et même si l'intention n'est pas mauvaise, l'émotion demeure et ce sont les professionnels de terrain qui reçoivent ladite émotion et ses conséquences extériorisées, exprimées, exacerbées de plein fouet. Lorsque quelqu'un vous écrase involontairement le gros orteil, même si l'intention n'y était pas et malgré les excuses, la douleur voire la fracture sont tout de même là !!
L'afflux massif de demandes révèle des années de renoncements aux soins, de parcours interrompus et de patients qui attendaient enfin de pouvoir bénéficier d'un TMO. Il révèle aussi l'insuffisance de l'offre de soins spécialisée face à des besoins immenses.
Dès le 1er juin, 15 jours avant l'annonce officielle, associé à d'autres structures (CNP EDN et chirurgie viscérale, SOFCCO-MM, SFD, SEDMEN, CODEHG), la FENAREDIAM a pris l'initiative d'une lettre ouverte déclarant qu'il n'est pas envisageable, pour cette primo-prescription, de contraindre des patients dont la précarité économique et le niveau de handicap sont démontrés, à se déplacer avec les frais que cela implique, parfois loin de leur territoire de soin pour être évalués de façon ponctuelle.
Et derrière les chiffres et les délais d'attente se cache une autre réalité : celle des représentations qui entourent encore l'obésité.
Cette situation révèle aussi le poids des croyances qui entourent encore l'obésité. Trop souvent, cette maladie est réduite à une question de volonté ou de mode de vie. Les messages simplificateurs, largement relayés dans notre société, occultent sa complexité biologique, psychologique et sociale. Ils entretiennent la stigmatisation des personnes vivant avec une obésité et nourrissent l'idée qu'il existerait des solutions simples à une maladie qui ne l'est pas.
Et ainsi, ce traitement, au lieu d'être vu comme la pièce d'un puzzle métabolique venant l'enrichir, est parfois vu comme un palliatif à ce manque de volonté. On y revient. Et que cela soit présent dans la tête de l'inconscient collectif, cela peut se comprendre, mais c'est déjà au sein du corps soignant et du corps médical que nous devons dépasser cela. Et à ceux qui me disent que j'exagère, je n'aurai qu'une réponse : a-t-on déjà vu pareil débat autour d'un traitement antihypertenseur, de l'insuffisance cardiaque, d'un traitement anticancéreux ou d'un traitement anti-asthmatique ? Ou même d'un traitement de la BPCO, alors qu'on pourrait dire que c'est l'absence de volonté d'arrêter de fumer qui y a mené. Non, c'est plus subtil que cela. C'est peut-être parce que si la société (dont une partie du corps soignant) reconnaît qu'il ne s'agit pas d'un manque de volonté, alors elle sera obligé de reconnaître, implicitement, quelle a été sa violence, son manque d'indulgence ou de compassion avec des patients atteints d'une pathologie chronique… et personne n'aime voir sa part d'ombre dans le miroir, le déni étant une contre-mesure malheureusement commode et efficace.
De ce chœur à émergé le constat d'une absence d'anticipation de ce qui allait fatalement se passer et qui avait pourtant été prédit par les soignants concernés avant même le 15 juin, faisant émerger le constat que les équipes soignantes tiennent un rôle de fusible, de la première interface entre le patient et un système anonyme dont le défaut est, justement, de ne pas être anonyme et qui sont devenues de facto, une commode variable d'ajustement. Et ce rôle factuel, indéniable, elles le tiennent malgré elles. Comment ne pas avoir l'impression que tout ce qui avait été anticipé a été simplement balayé par un « Les plannings surchargés, les afflux de demandes par mail, téléphone… les secrétaires, n'auront qu'à le faire, après tout, c'est leur travail., elles sont là pour ça ».
Nous ne pensons absolument pas que quelqu'un a organisé cela volontairement mais, oui, faute d'avoir l'impression d'avoir été entendu, consulté, faute de dialogue, du fait de ce vide dans la concertation naturellement comblé par des impressions, on a l'impression qu'il est naturel pour l'inconscient collectif qu'elles gérent ces tâches supplémentaires, qu'elles gèrent ce planning, déjà surchargé du fait de la démographie médicale, et qui absorbe cette demande massive supplémentaire. Il semble naturel que ce soit à elles de gérer les émotions et l'agressivité des gens pour protéger le médecin. Mais qui les protège ? Et qui protège un médecin, qui lui-même refuse que sa secrétaire, qui accueille les patients, qui est le premier visage d'accueil du Cabinet ou du service souffre de toutes ces émotions « encaissées » et de cette surcharge.
Au téléphone, les secrétaires deviennent souvent les premières à accueillir cette détresse. Elles annoncent des délais qu'elles ne maîtrisent pas, écoutent la déception, les pleurs, parfois la colère ou des propos d'une grande gravité. Elles sont en première ligne, sans avoir les moyens de changer la situation.
Les médecins et les équipes soignantes sont, eux aussi, confrontés à des questions difficiles. Comment prioriser les demandes lorsque toutes semblent légitimes ? Faut-il recevoir en premier les patients les plus sévères, les plus fragiles psychologiquement, ceux qui attendent depuis le plus longtemps, ou ceux dont la situation médicale risque de s'aggraver ? Comment préserver la qualité des soins sans allonger encore les délais ? Ces arbitrages, souvent invisibles, sont le reflet d'une offre de soins qui ne répond plus à l'ampleur des besoins.
Cette situation ne traduit pas un manque d'engagement des équipes. Au contraire, elle met en évidence leur implication quotidienne, mais aussi les limites d'un système qui n'a pas anticipé les besoins. Elle rappelle surtout que reconnaître l'obésité comme une maladie chronique ne peut se résumer au remboursement des TMO : cette reconnaissance doit s'accompagner d'une offre de soins adaptée, de professionnels formés et en nombre suffisant, et d'une information claire sur les parcours de soins. Et justement, ces professionnels formés, parlons-en !!! Avant même de penser à en former davantage, quid de ceux qui sont formés… et n'ont pas l'habilitation administrative de prescrire… les oubliés de la prescription ?
Car de ce chœur a également émergé un sentiment d'humiliation des oubliés de la prescription dont vous lirez les témoignages. Il ne s'agit pas que d'égo, il y a aussi des conséquences pratiques dans le temps consacré aux explications, dans le doute que cette situation peut mettre sur la compétence surtout chez des patients eux-mêmes en proie à des émotions tout à fait compréhensibles. Je ne tâche pas d'excuser des comportements inadmissibles de certains patients, je tâche surtout d'en expliquer les tenants et aboutissants pour éviter que l'erreur ne se reproduise. Comment comprendre que des gens compétents, au-delà de leurs spécialités d'origine, se sont formés et ont mis en place une offre de soin d'une qualité certaine et qu'on leur explique que cette qualité n'est pas prise en considération et que « c'est la réalité économique, c'est comme ça ». Dans la même lettre ouverte cosignée avec diverses structures évoquées ci-dessus, la FENAREDIAM a affiché et rejoint une volonté commune qu'aucun acteur pouvant potentiellement contribuer à une primo-prescription pertinente et raisonnée ne soit laissé sur le bord de la route (EDN, médecin nutritionniste qualifié et chirurgien spécialisé en chirurgie de l'obésité).
De ce choeur a aussi émergé un autre sentiment d'humiliation, certainement involontaire, mais ce n'est pas parce qu'il est involontaire qu'il ne faut pas dire factuellement la situation telle qu'elle est. J'ai entendu de certains responsables que les médecins n'avaient qu'à participer aux RCP et aux formations, de très grande qualité, par ailleurs, dont les CSO déploraient qu'elles n'étaient pas plus fréquentées et j'ai même cru comprendre (et je ne suis pas le seul) que la signature de la charte pourrait être subordonnée à l'engagement au moins moral d'y assister. En d'autres termes, certains ont eu l'impression qu'il fallait montrer « patte blanche ».
Mais si l'on se pose les bonnes questions sur ce manque de motivation : Pourquoi va-t-on se former ? Pour développer une compétence dans un domaine dans lequel nous allons exercer de façon suffisamment régulière pour étayer notre expérience. Et pourquoi exerce-t-on un métier ? Pour y trouver l'équilibre entre bienêtre économique et bien-être professionnel.
Or, il n'existe tout simplement pas de modèle économique valorisant le temps et la compétence pour bien exercer la médecine de l'obésité en libéral et atteindre cet équilibre naturel gage de durabilité. Et cela a été très bien décrit dans les différents témoignages.
Alors pourquoi prendre le temps de participer à des RCP, d'aller se former si, au bout du compte, il n'y a pas de valorisation ? Où sont alors le plaisir et la motivation de faire son travail ? Va-t-on voir émerger des remarques du genre « ah… ce n'est que pour l'argent en fait ». Oui, cette question il faut oser la poser et l'étayer et franchir ce tabou de la valorisation financière des consultations, particulièrement en libéral… sinon rien n'avancera !!!
C'est finalement la considération holistique de la prise en charge de l'obésité qui est en question en y intégrant la préservation et la considération des équipes soignantes.
Car le pire, c'est parfois la réponse de certain décideurs quand ce constat leur est formulé :
• Quand on ose exprimer les doléances : on se voit opposer, avec un agacement à peine voilé « il faut voir le bon côté des choses », « il faut voir le positif », « on a quand même le remboursement »… comme si cet indéniable aspect positif avec lequel nous avons d'ailleurs débuté cet article devait forcément effacer le reste. En tout cas, je n'ai entendu personne affirmer « c'est vrai, nous en sommes navrés, nous allons prendre des initiatives pour que cela ne se reproduise pas ».
• Quand on ne les exprime pas : on entend « vous voyez, cela se passe bien pour la majorité des gens puisqu'ils ne se plaignent pas ». Il ne faut pas se leurrer : qui ne dit mot… ne consent pas forcément. On peut aussi interpréter ce silence comme une forme de résignation, de sentiment d'impuissance. À quoi bon s'exprimer puisque personne ne nous entend.
• Et le pire du pire ? Si certains soignants (médecins, secrétaires, paramédicaux) ont craqué à partir du 15 juin avec arrêt de travail et burn-out constaté on entendra toujours les voix du déni : « c'est une coincidence », « il/elle avait d'autres soucis », « ce n'est qu'un facteur déclenchant ». Faut-il comprendre que si cette situation est le simple « facteur déclenchant » d'une décompensation psychiatrique, cela ne pose donc aucun problème ?
Oui, la question économique, les limites humaines, la nécessité de concertation, la nécessité de reconnaissance explicite des compétences et la prise en compte de cette situation de fusible est une responsabilité majeure des décideurs. Nous le répétons : nous ne pointons du doigt absolument personne car s'il y avait un responsable désigné, ce serait beaucoup plus simple mais je ne pense pas que cela soit le cas. En revanche, il serait criminel de nier plus longtemps cette situation.
D'ailleurs, ne considérer ladite situation que d'un point de comptable, économique et administratif et nier le reste en ne retenant que l'aspect positif, ce serait finalement comme se focaliser sur le poids en oubliant l'aspect holistique de l'obésité que tout le monde tend pourtant à nous rappeler. La leçon à en tirer serait-elle « Faites ce qu'on vous dit, mais ne faites surtout pas ce qu'on vous fait ? ».
En conclusion, des perspectives
Cette longue mais indispensable introduction est maintenant terminée. Nous le répétons : nous ne désignons aucun responsable. Nous pensons sincèrement que tout le monde est prisonnier d'un système et de vieilles habitudes qui ont mené à cet état de fait. La vraie responsabilité est, maintenant, de ne pas nier le problème et de nous situer au niveau de la solution et de la créativité, niveau auquel la FENAREDIAM sera toujours présente. Voici ce que nous en avons tiré comme perspectives :
1. Dans de telles situations de crise, nous avons le projet de mettre à disposition ce qui préserve le temps et les soignants et la FENAREDIAM va travailler à mettre au point rapidement un document d'explication et même une vidéo d'explication pour les équipes soignantes et les équipes d'accueil afin que les patients aient des réponses précises. Nous vous épargnerons au moins le temps de le préparer vous-même. Et si certains l'ont déjà fait, ils peuvent soumettre leur travail pour bénéficier de la bourse libéral FENAREDIAM (voir début du magazine).
2. Cela nous pousse à proposer voire, je n'ai pas peur de le dire, à exiger explicitement au nom du bon sens (et ce sera le rôle des sociétés savantes, des syndicats, de la FENAREDIAM, du CNP) à ce que les libéraux soient régulièrement consultés sur les aspects organisationnels des décisions ainsi prises. Les témoignages montrent que nous avions tellement bien anticipé ce qui allait se passer que cette expertise aurait pu mener à ajuster quelques points et éviter cela en nous permettant des échanges avec le terrain.
3. Cela nous montre aussi la nécessité que la communication entre la base, les associations et le bureau soit la plus fluide possible pour faire entendre vos voix, nos voix de façon à ce qu'elles portent réellement. J'avais ainsi lu de la part d'une collègue aucune information ne lui était parvenue alors que nous tenions les associations régionales régulièrement informées. Cela montre que la communication doit aussi être optimisée entre nous tous.
4. Cela nous pousse à proposer, avec le SEDMEN, un modèle économique pour une pratique pérenne et satisfaisante aussi bien du point de vue financier que du point de vue orgnisationnel de la médecine de l'obésité. À nous d'être force de proposition, sans tabou car si nous ne proposons rien, d'autres vont le faire à notre place. Faisons entendre nos voix !!!
5. Et cela doit nous pousser à optimiser régulièrement le modèle organisationnel, économique et humain de nos cabinets et de nos structures pour viser toujours cet indispensable équilibre entre bien-être économique et qualité de vie. Pour qu'exercer notre métier reste un plaisir durable… parce ce que vous le valez bien.
Dr Edouard GHANASSIA
Endocrino-diabétologue, Échographiste - Sète, Paris
Dr Thomas DEMANGEAT
Assistant Hospitalo-universitaire en Nutrition
CHU de Rouen
