En ces temps de pandémie de coronavirus, c’est bien en puisant dans leur formation, leurs compétences, leur dévouement, que les soignants se sont mis au service des patients et de la société. C’est par l’injonction à « sauver des vies » qu’ils se sont engagés dans ce chaos inédit.
L’engagement individuel et collectif des médecins, des soignants, est exercé quotidiennement sans grande mise en visibilité autre que ce qu’ils coûtent à la SS, à la solidarité nationale. Car désormais on ne voit plus que ce que le travail coûte et non ce qu’il rapporte. Là, dans l’urgence, les tableaux Excel ont sauté, la grammaire chiffrée qui régit le monde du travail a disparu, provisoirement. Cette pandémie a engendré une transformation profonde de l’hôpital, elle s’est faite avec la participation active et la transformation profonde des soignants de ville et de l’hôpital. Tous se sont saisi de la nouvelle réalité, du manque d’informations et de moyens, de la rapidité d’expansion, de la sévérité des atteintes, de la nouveauté et la difficulté du travail, des angoisses personnelles ou des peurs. De nouveaux circuits de communication, d’échanges, de collaboration sont apparus.
Il faudra souligner longtemps l’ingéniosité et le professionnalisme de tous. Toutes ces transformations ont permis aux soignants de se mettre en accord avec leur éthique professionnelle au travers d’un engagement sans faille, qui leur a permis de résister à l’épuisement. Car ce qui protège toujours de l’épuisement, c’est la possibilité de faire du travail de qualité, de donner du sens à ce qu’on fait et que ce sens soit reconnu.
Nous avons vu surgir votre héroïsation, véhiculée par les discours patriotiques, les soutiens politiques et médiatiques, les applaudissements populaires. Cette héroïsation invalidait de fait toute possibilité personnelle de refuser cet engagement malgré les risques encourus au front du COVID, dont nous connaissons encore mal le chiffre des victimes, dans vos rangs. Que penser de la très médiatique, très sonore, très visible reconnaissance du travail des soignants ? En partie sincère, bien sûr de la part de ceux qui, confinés, applaudissaient de chez eux, à 20 heures, ceux qui les soignent mais, n’en doutons pas, pour d’autres, bien plus stratégique. Cette survalorisation des soignants s’inscrivait, il me semble, en exact contrepoint de l’incroyable cécité et surdité aux revendications de ces mêmes soignants, qui depuis des années dénoncent la dégradation de leurs conditions d’exercice du soin, de leurs conditions de travail, en libéral comme à l’hôpital.
Ceux que l’on encense encore aujourd’hui, évoquaient depuis longtemps le manque de moyens, le manque d’effectifs, les flux tendus, les statuts précaires et l’épuisement devant des soins dégradés. L’intensification du travail, la perte de l’autonomie, la surveillance chiffrée. Certains soignants se sont d’ailleurs suicidés dans le déni persistant aux suicides d’origine professionnelle, sur fond d’habituels dédouanements des organisateurs du travail : « oh, c’est un drame intime... il avait des difficultés conjugales, elle déprimait, ... il était fragile ».
Les étiquetés « fragiles » ont été présents tous les jours au front du COVID, y ont risqué leurs vies pour sauver la nôtre et le seront demain encore.
L’injonction « au travail à tout prix pour sauver des vies » s’est d’ailleurs déployée dans un environnement professionnel tout aussi dégradé qu’avant, par le manque de masques, d’EPI, de matériels de ventilation, de kits et réactifs pour les tests diagnostic, de produits de sédation, de temps, de compétences, de perspectives sur la durée de l’investissement, la surcharge de l’hôpital, l’insuffisant recours au privé. Mais les retrouvailles avec le travail collectif, l’autonomie de décision dans les soins, la mise au rebus temporaire du chiffrage constant de l’activité, le retour à l’inventivité, au sens du soin ont comme par miracle rendu leur énergie aux soignants épuisés confirmant ce que disent les cliniciens du travail : le terreau du burn out chez les soignants n’est pas tant la charge de travail que la perte de sens du soin et la souffrance éthique de mal faire son travail.
Je reviens donc au burn out, le votre bien sûr, celui de vos patients, pour poser quelques fondamentaux :
Sa définition ;
Ses causes ;
Sa prise en charge.
Je veux d’abord souligner la place essentielle que nos médecins généralistes jouent dans la prise en charge des patients en burn out. Sans le suivi attentif du médecin généraliste, sa connaissance spécifique des antécédents des patients, sans la confiance que le patient lui accorde, nombre de salariés seraient poussés au passage à l’acte suicidaire tant ils se sentent enfermés dans une situation d’impasse.
La prise en charge du burn out est complexe car elle se situe aux confins des disciplines nécessaires à la compréhension du monde du travail :
- Si on ne comprend pas les méthodes du new management, et si on ne connaît pas leurs effets pathogènes, comment se dégager du sentiment d’avoir été faible, pas à la hauteur tandis que les autres tiennent ?
- Si on ne connaît pas ses droits, et ses devoirs, que faire d’autre qu’attendre le dernier moment, trop tard, pour aller voir un avocat ?
-Si on ne sait pas qu’un DRH qui n’agit pas en cas de harcèlement est désormais passible d’un an de prison avec sursis, comment oser aller solliciter son aide ?
- Que l’employeur a l’obligation de préserver la santé physique et mentale du salarié en termes de résultats (L 4121, dans le droit privé, article 11 sur la protection fonctionnelle dans le droit public).
- Qu’il existe une psychopathologie du travail encore sous-estimée par nombre de psy qui renvoie à des violences organisationnelles collectives, systémiques et non à la fragilité individuelle.
- Que notre système médicoadministratif, avec les outils existants, permet de bien en assurer sa prise en charge pour peu qu’on en connaisse les ficelles. Le tout dans une surenchère médiaticopolitique qui transforme le syndrome d’origine en concept poubelle.Les savoirs pluridisciplinaires et croisés nécessaires à sa prise en charge ne peuvent être tenus par un clinicien seul. Praticien lui-même en butte à l’intensification de son travail, à la charge administrative et procédurale, au contrôle de son travail, le généraliste fait avec ses outils : l’écoute, limitée par le temps, l’arrêt maladie, limitée dans le temps, les médicaments, limités dans leurs effets.
Cette conférence a donc pour seule vocation d’informer les praticiens sur les outils existants, éprouvés, efficaces. De lui donner des réponses pragmatiques, de le sortir aussi de son isolement.
Qu’est-ce que le burn out ?
Nourri de recherches en psychologie sociale, à partir des années 70, initialement dans le milieu soignant, puis dans d’autres sphères, ce concept souffre d’un manque de consensus dans sa définition. Le terme de burnout est largement répandu dans le langage courant sous des acceptions les plus diverses, ce qui entretient une certaine confusion. Il peine à s’individualiser d’autres entités pouvant entretenir un lien avec le travail, comme la dépression avec laquelle il partage de nombreuses caractéristiques (1). Mais dans le cas du burnout, nous le verrons, le lien avec le travail est essentiel.
- Le burnout, ou épuisement professionnel, est un syndrome conceptualisé comme résultant d’un stress chronique au travail qui n’a pas été correctement géré.
- Trois dimensions le caractérisent : un sentiment de manque d’énergie ou d’épuisement, un retrait vis-à-vis du travail ou des sentiments de négativisme ou de cynisme lié au travail, une perte d’efficacité professionnelle.
- Le terme de burnout ou d’épuisement professionnel désigne spécifiquement des phénomènes relatifs au contexte professionnel et ne doit pas être utilisé pour décrire des expériences dans d’autres domaines de la vie.
Quelques repères chronologiques
Les travaux les plus importants ont été réalisés par Freudenberger puis Maslach, à la suite d’observations dans les métiers du soin. Ils ont donné lieu à un modèle tridimensionnel et séquentiel1, résultant d’un stress cumulatif en lien avec l’activité et à un outil d’évaluation encore le plus couramment utilisé de nos jours dans les enquêtes épidémiologiques : le MBI (Maslach Burnout Inventory).
- En 1974, Herbert Freudenberger fait la 1ère tentative de description de l’affection : le BurnOut Syndrome (« B.O.S. ») dans lequel se trouve le personnel soignant des Free Clinics, très investi professionnellement et émotionnellement avec des patients toxicomanes.
- Le syndrome d’épuisement professionnel se déploie dans un contexte où le travail est un engagement dans la défense de causes collectives. Ce sont de jeunes idéalistes qu’il nous décrit en 1974.
- Pour Freudenberger, le syndrome d’épuisement professionnel provient de l’écart entre un idéal de changement et la réalité de l’environnement de travail.
- À partir des années 80, le burnout est décrit et étudié dans d’autres sphères que les métiers du soin et s’est peu à peu étendu à toutes les catégories professionnelles, soulevant par là de nombreuses interrogations quant à la validité de ce concept dans un champ élargi.
Burnout : des définitions
En 1993, Christina Maslach, chercheuse en psychologie sociale, s’intéresse aux stratégies utilisées par les médecins : « L’inquiétude distante » renvoie chez un médecin à l’attitude idéale combinant compassion et détachement émotionnel.
Dans les années 2000, pour Christine Färber, les individus ne sont plus atteints par la forme classique du syndrome d’épuisement professionnel : « le syndrome d’épuisement professionnel qui prévaut aujourd’hui est marqué par le fait que les individus ont une multitude d’organisations, des pressions externes croissantes, des exigences grandissantes de la part des autres, une limitation des possibilités de s’engager et des salaires qui ne compensent que partiellement les efforts fournis ». ... des définitions protéiformes
Aucun patient ne présente un tableau clinique de Burnout pur. On peut donc associer le BO à la dépression, au syndrome de fatigue chronique, à l’alexithymie, aux maladies cardiovasculaires, musculosquelettiques, dermatologiques, allergiques, diabétiques...
S’il fut au début un syndrome de soignants, on peut de nos jours étendre le risque de BO à l’ensemble des individus au travail, quelle que soit leur activité. Ce n’est plus un « syndrome de métier ». Cette épidémie de BURN OUT survient bien sûr dans un contexte économique et organisationnel spécifique. Le salarié français est 4ème en productivité horaire et 1er en consommation de psychotropes.
Que s’estil passe du côté du travail ?
Le travail est une rencontre entre qui nous sommes et ce qu’on nous donne à faire.
Si l’on peut si logiquement invoquer la personnalité de celui qui est en souffrance au travail pour exonérer les conditions de travail, c’est que nous engageons beaucoup de nous-mêmes dans notre métier. Il serait illusoire de penser que nous laissons notre histoire personnelle accrochée à un cintre, dans les vestiaires de notre lieu de travail pour travailler mécaniquement. La plupart d’entre nous espèrent avoir l’occasion, grâce au travail, d’accéder à une reconnaissance de leur valeur personnelle, de leur singularité, bref de leur identité.
Si le salarié s’investit trop au travail, on pourra donc émettre l’hypothèse qu’il a un besoin éperdu de reconnaissance non obtenue dans l’enfance, qu’il s’est surinvesti. Le lien difficile de certains salariés à l’autorité peut toujours être travaillé sous l’angle de la relation à la figure paternelle. On parle même de dépendance affective au travail !
- Peut on dire à l’ouvrière qui souffre des 27 bouchons qu’elle visse par minute, que son Œdipe y est pour quelque chose ou que son hyperactivité est structurelle ?
- Peut on dire au patient en burn out qui s’effondre à son poste, « mais, pourquoi n’êtes vous pas parti plus tôt au lieu de supporter cette souffrance ? », alors que démissionner lui ferait perdre ses droits sociaux ?Les femmes aapportent-elles leur consentement pulsionnel à êtrepayéess 25 % de moins que les hommes, tout en assurant encore la prise en charge invisible de la deuxième journée ?
- Les femmes apportent-elles leur consentement pulsionnel à êtrepayéess 25 % de moins que les hommes, tout en assurant encore la prise en charge invisible de la deuxième journée ?
Une frénésie s’est emparée du monde du travail. L’augmentation de la cadence des tâches à accomplir est présente partout, dans tous les secteurs professionnels, à des niveaux d’intensification qui pulvérisent les seuils neurophysiologiques et biomécaniques. Celui qui s’en sort dans les organisations actuelles du travail n’est pas, comme autrefois, le plus fort, ni le plus intelligent, mais le plus RAPIDE.
Voilà qui modifie singulièrement le sens donné au travail, qui modifie profondément les lieux de pouvoir dans l’entreprise. La fonction financière et les systèmes d’information deviennent incontournables et le directeur administratif et financier devient le personnage central avec sa cohorte de contrôleurs de gestion, d’analystes financiers et les outils techniques qui sont les leurs.
Pour atteindre les objectifs financiers fixés, une nouvelle bureaucratie managériale impose ses outils detraductionntravaillréell en données chiffrées avec la puissance de calcul gigantesque que permettent les nouvelles technologies informatiques. C’est la transformation du travail réel en grammaire chiffrée.Nous avons atteint une phase de taylorisation de toutes les activités grâce aux nouvelles technologies informatiques (NTI).
Et voilà comment le travail humain, avec sa sensorialité, ses muscles, ses efforts cognitifs, son endurance, son honneur, son âme, disparaît au profit d’une grammaire financière : reporting, contrôle du travail, du rythme, du temps, de la cadence,ddes fl ux, tendus si possiblee plus de stock, 0 délai, 0 mouvement inutile, 0 surproduction... une usine rêvée, virtuelle, sans corps.
Et, bien sûr, les données deviennent universelles, les organisations matricielles. Les patients traités par le chirurgien deviennent un nombre d’actes, le temps passé par acte, la performance de l’opérateur par rapport aux autres. Le travail du chercheur devient le nombre d’articles écrits par an. Vous entrez dans un magasin et, sans le savoir, vous êtes enregistré par une cellule photoélectrique qui déclenche l’obligation pour chaque vendeuse de vous vendre un panier de tant d’euros. La vendeuse est suivie en temps réel par la responsable du magasin qui peut sur son logiciel savoir qui vend quoi, tandis qu’un PDG suit les ventes de chacune desess boutiques en temps réel.
Le travail aux prises avec une double invisibilitéGérald Ford, épisodique président des USA, édicte en Septembre 1974, la loi ERISA qui impose aux gestionnaires des fonds de pension la séparation d'avec l'activité de l'entreprise.L'épargne de la retraite est alors massivement réorientée vers le marché financier pour assurer le financement futur de la rente de masse, et vers les fonds de pension les plus solides.
La fabrique des géants se développe, qui va faire passer du capitalisme industriel centré sur le travail au capitalisme financier centré sur la rente.Déconnexion entre la rente pour la retraite et le travail.
Quelles conséquences sur le travail ?
La production de valeurs n'est plus issue du travail mais des nouvelles méthodes de gestion.
L'activité réelle s'évalue à partir des outils des contrôleurs de gestion.
La grammaire financière devient omniprésente :
chiffres, algorithmes, contrôle de gestion...
Des organisations du travail matricielles
Chez nous, à l’hôpital, on ne prodigue plus des soins, on les « produit » grâce à la tarification à l’acte, la T2A. Pour augmenter l’activité, maîtriser les dépenses, on met en place, comme dans les entreprises, des outils de gestion analytiques. On gère les entrées et les sorties des patients pour que cela rapporte, on oriente les pratiques des soignants vers des soins ciblés rentables. C’est la mode de la chirurgie ambulatoire, puis des pôles, puis du Lean management2, puis de la sous-traitance. Recettes miracles pour des économies qui se transforment en gouffres financiers...
Et l’hôpital tient, les entreprises tiennent, les ateliers, les magasins, les bureaux parce que des femmes et des hommes y travaillent. Ils rusent avec les normes, les procédures, les règlements, les décrets pour que le travail ait encore de l’allure, de l’honneur, une qualité. Pour qu’il soit encore du travail humain, dont ils puissent être fiers.
Mais tout ce que les femmes et les hommes ajoutent à la tâche prescrite pour bien faire leur travail est devenu invisible pour l’organisation du travail. Si, autrefois, le salarié détenait ses savoir-faire, il est désormais dépossédé de l’organisation de son travail, du but de celui-ci, de la vision du produit fini, de la délibération en équipe, de l’utilité de ce qu’il fabrique, de la qualité de son travail : il ne lui reste rien.
Les nouvelles organisations du travail sont pour beaucoup dans l’aggravation de la santé de celles et ceux qui travaillent. Voici les caractéristiques, tous métiers confondus, de ces nouvelles manières de travailler. On comprendra sans peine en quoi elles sont source de souffrances psychologiques et physiques :
- La charge de travail (accroissement, intensité, complexité). Il y a plus de travail à faire, plus rapidement, avec moins de pauses et de temps de répit, avec des tâches plus complexes à exécuter à cause des procédures de reporting introduites pour contrôler et mesurer le travail.
- L’individualisation (objectifs individualisés, entretiens d’évaluation, reporting). Alors que le travail est une affaire collective, que la tâche dépend de celui qui travaille avant et après moi, nous sommes évalués de façon individuelle, ce qui met en invisibilité l’intelligence collective et nous isole face à la hiérarchie. Sans oublier que nous sommes évalués sur des critères construits dans des bureaux de méthodes, bien loin du travail véritable de terrain.
- Le pilotage par l’aval (confrontation directe à la demande des clients, des usagers). Partout, y compris à l’hôpital, vous l’avez vu, c’est au travailleur au bout de la chaîne de gérer les difficultés rencontrées avec les produits du travail sur lequel il n’a pas la main, sans appui, de faire avec l’insatisfaction et la colère du consommateur.
- Le management (gestion des performances). Les nouveaux managers managent les objectifs à atteindre mais pas le travail pour atteindre les objectifs. Ils ne sont plus en appui devant les difficultés de terrain.
- L’abandon de certains critères de qualité, banalisés par la hiérarchie, dans la mesure où le salarié réalise une économie de moyens tout en préservant les exigences considérées comme centrales par les directions. Pour aller toujours plus vite, on peut demander au travailleur d’être moins précis, moins rigoureux sur telle ou telle tâche jugée inutile, mais essentielle pour la conscience professionnelle du salarié qui se retrouve en conflit éthique avec son travail.
- Les procédures pour une « qualité totale ». Loin des règles de métier définies par les travailleurs afin de bien faire leur travail, se multiplient d’envahissants critères de qualité totale, à respecter au pied de la lettre pour être certifiés, qui alourdissent le travail par une grande quantité de procédures, éloignant du travail réel. Une infirmière ainsi ne consacre plus que 10 % de son temps au soin.
- L’informatisation. Les nouvelles technologies informatiques nous placent tous dans une exécution instantanée du travail, et même dans certains métiers, à la nanoseconde, et sont en grande partie la source des pathologies de surcharge dont le burnout fait partie. Ces outils numériques nous imposent un rythme inatteignable pour le corps et le psychisme humain.Les réorganisations permanentes.
-9 Les réorganisations sont devenues pluriannuelles et génèrent dans le travail un chaos organisé qui empêche le travailleur de mémoriser ses savoir-faire et surtout aggrave son anxiété.
- La production en mode dégradé. Partout, dans tous les secteurs professionnels, les travailleurs peuvent dire qu’ils font un travail de moins bonne qualité, trop vite, sans les effectifs, les moyens. C’est ce qu’on appelle le mode dégradé. Le travail en mode dégradé était exceptionnel autrefois, comme dans les hôpitaux le weekend parce qu’il y a moins de personnel et qu’on ne fait plus tout. Il est désormais l’état du travail quotidien en France.
Premier dégât, une porosité complète entre vie privée vie professionnelle
Celui qui s’engage, qui s’implique dans son travail, qui est pris par le rythme de travail, est obligé de mobiliser des quantités de ressources qui impliquent son temps hors travail. Si autrefois, les salariés n’étaient pas maître du temps passé dans l’entreprise, ils l’étaient du temps « hors travail », le soir, les weekends, les congés, la retraite.
Où et quand teston vraiment hors travail ?
Les cadres, et pas que, entre téléphone cellulaire, mails, ordinateur portable, ont parfois bien du mal à savoir s’ils « travaillent » ou ne travaillent pas, y compris dans un avion ou un TGV. Ou dans la sphère privée puisqu’il est de plus en plus fréquent qu’il y ait un coin bureau à la maison. La privation de l’espace devenu liquide, partout et nulle part, sans localisation, sans bureau attribué, entraîne une addiction forcée qui ne vous quitte plus. Les temps dits « morts » sont remplis par des activités pour ne pas perdre de temps : temps de trajet, contretemps, salle d’attente (Aubert, 2018).
Deuxième dégât, une évaluation permanente et individualisée des performances
L’évaluation n’a plus seulement lieu au cours de l’entretien annuel. Devenue permanente par le suivi informatisé de l’activité, le suivi individualisé de chaque opérateur, de ses gestes et de ses modes opératoires, peut devenir persécutoire La connexion permanente est aussi une joignabilité permanente où l’autre peut surgir à chaque instant et nous laisser sans justification possible pour ne pas lui répondre tout de suite. Cette exigence de réactivité instantanée se double d’un contrôle constant, d’une subordination plus massive que celle de la relation de travail, subordination numérique sans limite. Le contrôle du travail n’est plus spatial uniquement mais aussi temporel (Aubert, 2018).
Troisième dégât, l’envahissement et donc les pathologies de surcharge
L’expression « Tenir » fait allusion à tout ce qui est convoqué pour parvenir à travailler de cette manière, c’est à dire mobiliser au maximum, toute la journée, sa musculature, sa posture, son taux de cortisol, son système cardiovasculaire...
Sur le versant cognitif l’accélération des tâches, l’instantanéité d’exécution, oblige les fonctions cognitives à traiter une masse phénoménale d’informations. Les emails, les appels, les textos, les notifications et toutes les sollicitations et demandes qu’elles charrient ont fait exploser notre « charge mentale », au travail comme dans la vie privée. En moyenne, un cadre est interrompu toutes les 6 minutes, 30 % de la journée d’un salarié se passe à gérer des mails.
Tous les salariés nous disent rentrer chez eux avec le sentiment de ne pas être à jour, donc de ne pas avoir su finir leur travail : bien travailler, terminer les tâches demandées... Ils reprennent le lendemain avec leurs troubles cognitifs, mais aussi avec un sentiment de culpabilité que nous tentons de subvertir en perception de la faute prescrite puisque l’organisation du travail leur demande des objectifs inatteignables.
Quatrième et dernier dégât, un travail en mode dégradé
La conséquence de l’accélération de nos vies n’est pas que psychologique ou somatique, mais aussi éthique. À quoi servent les valeurs de long terme (fidélité, engagement, loyauté) dans un monde liquide qui ne permet plus d’éprouver un sentiment de continuité de soi (Sennett, 2006) ? Où l’on ira de CDD en CDD, d’une entreprise à une autre ? Il faut tout effleurer sans s’attarder, avec le sentiment de faire du travail médiocre. Les échanges priment sur les activités réflexives. Au travail comme en amour, les relations se veulent intenses et révocables à tout moment (Poutain, Robbins, 2001).
Dans ce mon delà, tous les interdits sont des freins, toutes les régulations des obstacles, toutes les lois des encadrements insupportables. La frontière entre permis et défendu s’estompe, à la source de la crise du symbolique que nous traversons (Aubert, 2018).L’accélération de soi produit du tropplein et du trop vide, débouchant sur de nouvelles formes de décompensations qui ressemblent à des coups d’accordéon puissants (Aubert, 2018).Audelà des incidents sur le corps, il y a des incidents sur le comportement des salariés. L’état d’urgence permanent, la multiplication des tâches, des interruptions aussi, mettent les salariés le dos au mur, les rendent agressifs, irritables... y compris dans la sphère privée. Il s’agit d’ailleurs d’un motif de consultation. Les femmes en particulier viennent consulter quand elles ne supportent plus leurs enfants ou commencent à les maltraiter. Elles sont épuisées et ne supportent plus d’être réveillées la nuit quand les enfants font parfois des cauchemars. La violence s’infiltre partout :
- Violence entre le salarié et l’usager (l’infirmière vis-à-vis de son patient, le vendeur vis-à-vis de son client, mais aussi les usagers qui ne font part d’aucune reconnaissance et peuvent se montrer violents) ;
- Violence des salariés entre eux ;
- Violence de la radicalisation des comportements managériaux maltraitants qui se répercutent en chaîne jusqu’aux subordonnés.
Quand on demande à des travailleurs de faire plus vite, avec moins de moyens et d’effectifs, ils ne peuvent pas bien travailler. Alors le travail, au lieu d’être une occasion de se découvrir soi-même, est une occasion de se découvrir comme lâche, de faire un travail de mauvaise qualité, qui renvoie une image de soi détériorer. Quand on demande au salarié de travailler mal, sur des instruments, des installations dans lesquelles il n’a plus confiance, commence alors un travail de sape de la construction identitaire promise par le beau travail ; loin d’élargir ses capacités, ses règles de métier, on les érode. Si on bâcle son travail, c’est l’usager, l’encadrement, le directeur, l’entreprise ou l’institution qui en pâtissent.
La Prise en charge
Des signaux spécifiques précoces qu’il faut rechercher systématiquement chez tous les patients :
- Une fatigue indéracinable, un repos qui ne repose plus ;
- Une perte du plaisir à aller travailler ;
- Le recours aux « produits » pour tenir.
Tous les cliniciens ne sont pas formés à la compréhension de ces tableaux cliniques même si le burnout a envahi la sphère publique, comme le harcèlement à une époque. Certains pensent que derrière la mode du burn out se cache la dépression sous ses formes multiples, signe de fragilité d’une structure psychique, d’une personnalité et que le travail n’a rien à y voir. D’autres, sensibles à ce qui se passe au travail, verront des Burn out partout.
La sécurité sociale, la caisse primaire d’assurance maladie, par le biais du CRRMP, ne voient des burn out qu’à contrecœur puisque le tableau n’existe pas et les atteintes doivent être sévères et le lien au travail fortement établi pour que l’épuisement professionnel soit reconnu. Les seuls tableaux psychiques en lien avec le travail reconnuss, hors tableau, par le groupe de travail de la commission des pathologies professionnelles du Conseil d’orientation sur les conditions de travail (COCT) sont les suivants : la dépression, l’anxiété généralisée, l’état de stress posttraumatique.
Le médecin référents suit son patient depuis longtemps, connaît les antécédents médicaux, physiques et psychiques et saura déterminer si son intense épuisement est en lien avec un épisode dépressif, une maladie physique non diagnostiquée ou bien est consécutif au travail. Il est souvent le seul capable de lui faire entendre les arguments de sagesse et de protection de sa santé.
Dès le moment où vous soupçonnez la possibilité d’un lien entre l’état de santé de votre patient et sa vie professionnelle, vous devez vous mettre en contact avec son médecin du travail (lien vers le guide du médecin du travail), sous réserve de l’accord de votre patient. Le médecin du travail connaît bien l’entreprise, peut y entrer contrairement à vous, adapter le poste ou envisager l’inaptitude définitive si toutes les solutions de retour au poste sont caduques.
Ces patients sont souvent investis dans leur travail, pas surinvestis. La conscience professionnelleva t’ellee devenir une pathologie ?
Ils auront donc du mal à accepter un arrêt de travail. Pourtant,celuicii est essentiel. Cet arrêt de travail ne doit donc pas être un temps mort mais la période privilégiée de mise en route d’une prise en charge pluridisciplinaire permettant au patient de se soigner, de comprendre et d’élaborer des solutions.
Ces solutions pourront être élaborées dans le cadre d’une coopération entre les différents acteurs (médecin du travail, généraliste, psychiatre, psychologue...), coopération essentielle pour une prise en charge optimale de votre patient. Ces situations cliniques chronophages et complexes nécessitent souvent des regards croisés. Adresser le patient aux servicess de pathologies professionnelles ou aux consultations spécialisées de souffrance au travail (liens) peut être nécessaire pour le suivi médicoadministratif.
ATTENTION
- Le médecin ne doit jamais noter de lien direct avec le travail sur l’arrêtmaladie. Sa déontologie l’oblige à se limiter aux constatations sur l’état du patient tel qu’il le constate dans son cabinet. Il ne va pas dans l’entreprise !
- Il peut donc évoquer un état dépressif réactionnel sans écrire à quoi ce syndrome est réactionnel.
- Si le patient vient consulter après une crise de nerf sur le lieu du travail, une crise de larmes, une crise de tétanie, une altercation avec un supérieur hiérarchique ou un collègue, bref, un événement ponctuel et brutal, il entre alors dans le cadre de la définition de l’accident du travail et le médecin traitant peut faire un certificat initial pour État de Stress Aigu.
Si votre patient vous demande un certificat médical, vous devez être conscient que le certificat établi risque d’être utilisé en justice et savoir que l’avocat de l’employeur en sera destinataire. Par conséquent, il est important de ne jamais citer de noms de tiers et de ne jamais évoquer la notion de harcèlement moral qui n’est plus simplement un concept psychologique mais un délit inscrit dans le code pénal. Seul un magistrat peut qualifier une situation de harcèlement moral.
Le certificat doit être rédigé comme un certificat de “coups et blessures” mentionnant qu’il est “remis en main propre à l’intéressé pour faire valoir ce que de droit”. Vous trouverez des modèles ici.
https://www.souffranceettravail.com/infosutiles/
Toutefois, la loi Kouchner qui permet désormais à votre patient de récupérer l’ensemble de ses dossiers médicaux, dont celui que vous possédez, peut vous dispenser d’établir ce certificat. L’arrêt maladie doit être un temps de coordination des acteurs de soins.
- Cet arrêt maladie est un temps nécessaire pour que le patient se repose, qu’il prenne le temps de comprendre ce qui lui arrive et, avec ses médecins, de réfléchir à l’avenir.Le médecin traitant va mettre en place un traitement médicamenteux et un suivi psychothérapique. Etre arrêté, médicamenté et suivi atteste de la gravité de l’état du patient vis à vis du médecin conseil de la sécurité sociale et éventuellement, si le salarié entame une action juridique, vis-à-vis de la justice.
- Le médecin du travail doit voir le patient pendant son arrêt, uniquement à sa demande, dans le cadre de visites de préreprise, pour l’aider à mieux comprendre la dégradation de la situation de travail. Ce travail de compréhension est fondamental car il va permettre au patient de prendre du surplomb, de la distance par rapport à son vécu.
Mais ni les médicaments, ni l’arrêt-maladie ne vont régler les problèmes du retour au travail, de la charge de travail excessive, de la mauvaise ambiance, de l’incompréhension de la hiérarchie, bref de tout ce qui se passe au travail. Et lorsque le patient ira mieux ou bien, et que le médecin ou le psychiatre évoqueront le retour au travail, les angoisses vont resurgir. Ou bien le patient reprend et les mêmes causes produisant les mêmes effets, il rechute.Il faut comprendre pourquoi on a fait un burn out. Plusieurs approches peuvent être utilisées suivant la formation du psychothérapeute :
- L’approche psychologique classique ira sur la mise à jour de la personnalité du salarié et la seule analyse des failles personnelles qui risque de renforcer la culpabilité. C’est une approche qui peut être nécessaire dans un deuxième temps.
- L’approche par le stress et les thérapies cognitivo comportementales est utilisée dans certaines des consultations du réseau souffrance et travail mais toujours adossées à l’analyse du travail réel. Travailler les rythmes de travail du patient, son investissement au travail, sa charge anxieuse par des exercices spécifiques est une aide précieuse. Mais encore une fois, il faudra réfléchir avant de retourner dans une organisation du travail dont les demandes dépassent ce que le patient peut physiquement et légalement donner.
- L’approche par la clinique du travail repose sur l’analyse de la situation de travail. Le clinicien spécialisé aidera le patient à construire une double chronologie : La chronologie de la modification de l’organisation de votre travail et en parallèle, la chronologie de la dégradation de l’état de votre santé.
Les stratégies de retour au travail ou de sortie de l’entreprise
- Si l’arrêt maladie, le traitement et la discussion sur le travail permettent d’envisager sereinement le retour du patient à poste, qu’on a procédé de bonne foi aux modifications nécessaires grâce à l’intervention des acteurs de l’entreprise, la parenthèse sombre se referme.
- Si le patient a perdu confiance dans son environnement professionnel proche (hiérarchie, collègues) et s’il peut muter sur un autre poste, le médecin du travail peut préconiser cette mutation (L 46241) qui s‘organisera en concertation avec la direction, la DRH.
Ces deux cas de figure ne sont envisageables que si l’entreprise a bien conscience de sa responsabilité vis-à-vis de la santé des salariés. Si le patient a totalement perdu confiance dans son entreprise, que le retour parait impensable, que l’idée de quitter l’entreprise le soulage, différents cas de figure se présentent qui nécessitent, en plus des acteurs médicaux, de prendre conseil auprès d’un avocat. Le rôle de l’avocat n’est pas toujours de conduire au procès mais au contraire de l’éviter.
Les risques de demain
Après la bataille, que deviennent ces héros ? La gestion de la pandémie a construit les soignants comme des héros. Ceux-Ci se sont engagés corps et âmes dans la bataille pour « sauver des vies », au prix de mutations brutales de leur cadre de travail, et du dépassement de leur fatigue.
Il est à souhaiter que l’exemplaire construction collective que le monde des soignants a mis en œuvre ne se dissolve pas dans le retour frénétique au monde d’avant, celui des tableaux de bord, de la santé réduite aux algorithmes dont on a vu qu’ils étaient sans effet sur le COVID.
Le retour à l’anormal s’il signifie la fin des héros du moment, risque d’être ressenti comme un abandon, un mensonge, voire une trahison. Or celle-ci peut conduire à des effondrements psychiques ou physiques.
Article paru dans la revue « Le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux » / SPH n°22
