D'après «Aspirin dosing after acute coronary syndrome with suspected aspirin resistance: the ANDAMAN trial», par Professeur Jean-Guillaume DILLINGER, publié dans l'European Heart Journal et présenté en Late Breaking Sciences à l'ESC Congress le 30 août 2025 à Madrid.
Messages Clés
- Après un syndrome coronaire aigu, le diabète et la résistance à l'aspirine favorisent la récidive d'évènements ischémiques. Cependant, les données concernant la posologie d'aspirine à proposer à ces patients sont rares.
- L'utilisation d'aspirine deux fois par jour dans cette population à risque ne permet pas de réduire significativement le risque d'évènements cardiovasculaires majeurs en comparaison à une prise unique quotidienne.
- Le risque d'hémorragie majeur n'était pas différent entre les deux groupes.
Contexte
Après un syndrome coronaire aigu (SCA), l'utilisation d'une bithérapie antiagrégante plaquettaire associant l'aspirine avec un inhibiteur des récepteurs P2Y12 est recommandée pour une durée de 12 mois (1).
Cependant, malgré les traitements antithrombotiques actuels, les patients porteurs de diabète présentent un surrisque de 30 % d'évènements ischémiques en comparaison aux patients non diabétiques (2-3). Ce surrisque est secondaire à un état pro-thrombotique caractérisé par une activation plaquettaire, une infl ammation à bas bruit et de l'hyperglycémie (4).
De même, les patients obèses ou porteurs d'un syndrome métabolique présentent une résistance biologique à l'aspirine, l'empêchant de réduire la production de thromboxane A2 par les plaquettes et constituent ainsi un autre groupe à risque (5-7).
Plusieurs études ont montré que la prise d'aspirine une fois par jour pourrait ne pas être suffisante pour inhiber l'agrégation plaquettaire chez les patients diabétiques ou obèse, entraînant une récupération de l'activité plaquettaire cyclooxygénase-1 (COX1) avant la prise suivante (8-10).
L'objectif de l'étude ANDAMAN est d'évaluer si la prise biquotidienne d'aspirine chez ces patients à risque, que sont les diabétiques et les patients à forte probabilité de résistance à l'aspirine, permet de réduire le risque d'évènements cardiovasculaires majeurs après un SCA.
Méthodes et résultats
L'étude ANDAMAN est un essai randomisé, prospectif, multicentrique, mené dans 39 centres en France.
Les patients âgés de supérieur ou égale à 18 ans, porteurs d'un diabète ou d'une forte probabilité de résistance à l'aspirine, ont été inclus après la survenue d'un SCA avec élévation de troponine et une sténose supérieur ou égale à 50 % retrouvée en angiographie.
Le diabète était défini par :
– Deux dosages de glycémie supérieur ou égale à 7 mmol/L (supérieur ou égale à 1,26 g/L) ou un dosage supérieur ou égale à 11 mmol/L (supérieur ou égale à 2 g/L) après l'admission ;
– Une hémoglobine glyquée (HbA1c) supérieur ou égale à 6,5 % ;
– Ou la prise habituelle d'un traitement antidiabétique.
La forte probabilité de résistance à l'aspirine était définie par :
– La survenue du SCA malgré un traitement par aspirine au long cours ;
– Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égale à 27 kg/m2 ; Ou un périmètre abdominal supérieur ou égale à 88 cm chez les femmes ou supérieur ou égale à 102 cm chez les hommes.
Les patients étaient alors randomisés en 1:1 en 2 groupes par blocs de permutation :
– Un premier groupe témoin recevant de l'aspirine une fois par jour (100mg).
– Un second groupe expérimental recevant de l'aspirine 2 fois par jour (100mg matin et soir) avec une dose totale de 200mg.
Le suivi des patients s'effectuait à 30 jours, 6, 12 et 18 mois après la randomisation.
Le critère de jugement principal était la survenue d'évènements cardio-vasculaires majeurs associant le décès toute cause, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral (AVC), la revascularisation coronaire urgente, la thrombose de stent et les évènements thrombotiques artériels aigus. Il était évalué par analyse du temps jusqu'au premier évènement après 18 mois de suivi, en intention de traiter.
Le critère de jugement secondaire principal était la survenue d'un saignement majeur, de type BARC 3-5 (classification du Bleeding Academic Research Consortium).
Au total, entre le 13 juin 2016 et le 31 décembre 2022, 2484 patients ont été inclus et randomisés (Figure 1). Les caractéristiques des patients à l'inclusion étaient bien équilibrées entre les groupes. L'âge moyen était de 62 ans, avec environ 80 % d'hommes. Les infarctus du myocarde avec élévation du segment ST constituaient 55,5 % des évènements initiaux. Les patients étaient porteurs d'un diabète dans 77,2 % des cas. Le Ticagrelor était l'inhibiteur des récepteurs P2Y12 utilisé de façon préférentielle (73,7 %) et une revascularisation coronaire lors de l'évènement initial était réalisée dans 94,3 % des cas. Le suivi moyen était de 18 mois (écart interquartile : [17,6-18,3]).
Le critère de jugement principal est survenu chez 95 (7,7 %) des 1228 participants du groupe expérimental, recevant de l'aspirine 2 fois par jour, et chez 110 (8,8 %) des 1256 patients du groupe contrôle, recevant de l'aspirine une fois par jour (hazard ratio [HR] 0,90 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95%] [0,69-1,19] ; p = 0,42) (Figure 2).
ACS = acute coronary syndrome ; DM = diabetes mellitus.
Figure 1. Diagramme de flux de l'étude ANDAMAN.
Il n'existe donc pas de différence significative entre les deux groupes concernant l'analyse du critère de jugement principal, ainsi que pour l'analyse individuelle de ses différents composants (Tableau 1). À noter, une réduction numérique du nombre de thrombose de stent dans le groupe expérimental (14 vs. 6).
Le taux de saignements majeurs était similaire entre les deux groupes (1,9 % vs 2,1 % ; HR 0,88 ; IC95% [0,50-1,55]) (Figure 3).
L'aspirine en prise biquotidienne semblait avoir un impact similaire à une dose unique quotidienne dans l'ensemble des analyses en sous-groupe à l'exception des patients âgés (Figure 4).
L'effet de cette prise biquotidienne d'aspirine a pu être atténué dans la population analysée par différents facteurs. D'abord, il est retrouvé un faible taux d'évènements cardiovasculaires majeurs chez les patients à forte probabilité de résistance à l'aspirine (4,8 %), en comparaison aux patients diabétiques (9,3 %), bien qu'ils ne représentaient que 20 % de la population totale. L'effet de l'aspirine par prise biquotidienne était surtout démontré dans la littérature chez les patients porteurs de syndrome coronaire chronique et non pas de SCA. (8,10,12) Enfin, la plupart des patients (environ 90 %) étaient traités par un P2Y12 puissant (Ticagrelor et Prasugrel), contribuant à la diminution des évènements cardiovasculaires majeurs.
Figure 4. Analyses en sous-groupes du critère de jugement principal d'évènements cardiovasculaires majeurs.
Conclusion
Chez les patients présentant un SCA avec un diabète ou une forte probabilité de résistance à l'aspirine, la prise biquotidienne d'aspirine ne réduisait pas de façon significative le risque d'évènements cardiovasculaires majeurs en comparaison à une dose unique quotidienne. De plus, il n'était pas observé de différence dans la survenue de saignements majeurs entre les groupes.
Tableau 1. Analyse de la survenue des critères de jugement principal et secondaires en intention de traiter (n=2484)
Références
1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720–826. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehad191
2. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, et al. Ticagrelor vs. clo- pidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010;31:3006–16. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq325
3. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FWA, et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-thrombolysis in myocardial infarction 38. Circulation 2008; 118:1626–36. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.791061
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6. Feinberg MS, Schwartz R, Tanne D, Fisman EZ, Hod H, Zahger D, et al. Impact of the metabolic syndrome on the clinical outcomes of non-clinically diagnosed diabetic pa- tients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2007;99:667–72. https://doi.org/ 10.1016/j.amjcard.2006.10.023
7. Santilli F, Vazzana N, Liani R, Guagnano MT, Davi G. Platelet activation in obesity and metabolic syndrome. Obes Rev 2012;13:27–42. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X. 2011.00930.x
8. Rocca B, Santilli F, Pitocco D, Mucci L, Petrucci G, Vitacolonna E, et al. The recovery of platelet cyclooxygenase activity explains interindividual variability in responsiveness to low-dose aspirin in patients with and without diabetes. J Thromb Haemost 2012;10: 1220–30. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2012.04723.x
9. Henry P, Vermillet A, Boval B, Guyetand C, Petroni T, Dillinger J-G, et al. 24-hour time- dependent aspirin efficacy in patients with stable coronary artery disease. Thromb Haemost 2011;105:336–44. https://doi.org/10.1160/TH10-02-0082
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