La Casse du Siècle à propos des réformes de l’hôpital public.
Chercheur en sciences sociales et politiques CNRS CERAPS-Université de Lille Chercheur associé au LISE - Conservatoire National des Arts et Métiers Comité de direction de la Chaire Santé de Science Po Paris.
EO : Eric OZIOL pour le MAG - Bonjour, pourriez-vous tout d’abord présenter les auteurs et la genèse de cet ouvrage ?
FP : Frédéric PIERRU – Raisons d’agir, collection crée par Pierre Bourdieu en 1997, voulait faire depuis longtemps un volume consacré à l’hôpital. En effet, bien qu’il y ait eu beaucoup de publications sur l’hôpital, pendant les années 70, dans les années 80-90 plus grand chose n’est sorti jusqu’aux années 2000, pendant lesquelles les réformes hospitalières ont inspiré à nouveau de très des nombreux travaux.
Mes deux co-auteurs sont deux jeunes chercheurs : Pierre André Juven qui a fait sa thèse sur la tarification à l’activité présentée à l’école des mines, et Fanny Vincent qui est une Docteur de Dominique Méda à Paris Dauphine, et qui a travaillé sur les modifications du temps de travail des infirmières, notamment le passage en 12 heures. Comme c’étaient d’excellentes thèses, je leur ai proposé de faire un ouvrage à 6 mains, qui visait de faire à la fois un état de l’art sur l’ensemble des enquêtes de sciences sociales et politiques qui sont sorties depuis 15 ans sur l’hôpital et en même temps à partir de nos propres recherches, d’avancer des explications sur la crise hospitalière actuelle.
EO – Vous expliquez en détail dans les 3 premiers chapitres, comment l’hôpital public a été fragilisé par les réformes successives supposées le sauver de la « crise ». Quel(s) a(ont) été(s) l’(les) élément(s) clé(s) de l’échecs de ces réformes ?
FP – Ce qu’on cherche à faire dans ce livre c’est surtout à nuancer la notion de crise. C’est à dire que paradoxalement elle est beaucoup employée par les journalistes, mais quand vous regardez la longue histoire de l’hôpital, c’est une institution qui est constamment en crise. Comme l’hôpital est une institution centrale des sociétés développées, c’est une institution qui est au cœur des contradictions des conflits sociaux. Cependant la crise actuelle est une crise que nous nous appelons une crise paradigmatique. Les réformateurs actuels de l’hôpital n’ont pas perçu que l’organisation hospitalière héritée de 1958 (centrée sur les soins techniques hyperspécialisés), allait devenir obsolète par rapport au défi de la transition épidémiologique des maladies chroniques. La réponse à cette crise n’a été qu’une logique purement gestionnaire qui a consisté en fait à « faire suer la blouse », en accélérant la productivité, sans jamais repenser la place de l’hôpital dans l’ensemble de l’offre de soins. Et l’une des origines de la crise actuelle de l’hôpital c’est qu’il y a un total laisser aller en médecine de ville, en médecine de proximité. C’est assez frappant le laxisme des pouvoirs publics vit à vis de la banalisation des dépassements d’honoraires, de l’extension des déserts médicaux, etc… Et puis de l’autre côté un hôpital qu’on a mis sans arrêt sous contrainte budgétaire, obligé de soigner de plus en plus de gens chassés de la ville, en raison par exemple des permanences de soins qui ne sont plus assurées depuis 2003, vers les urgences des hôpitaux. On a donc demandé à l’hôpital de soigner de plus en plus de gens avec des moyens qui ne suivaient pas. Entre 2008 et 2018 la productivité hospitalière a augmenté de 19 %, tandis que les personnels n’ont augmenté que de 2 %. L’administration n’a pas su repenser l’hôpital du 21e siècle et notamment une façon de financer l’hôpital, plus adaptée aux maladies chroniques, au travail en équipes transversales, etc... Donc la crise de l’hôpital, ce n’est pas seulement une crise ponctuelle de manque de moyens ou de pas assez de personnel, mais c’est surtout une crise paradigmatique. Il faut repenser l’ensemble des fondamentaux, non seulement de l’hôpital, mais de l’organisation sanitaire dans son ensemble. L’organisation de l’offre de soins ville-hôpital-médico-social héritée de 58 devient aujourd’hui obsolète.
La réponse à cette crise n’a été qu’une logique purement gestionnaire qui a consisté en fait à « faire suer la blouse », en accélérant la productivité, sans jamais repenser la place de l’hôpital dans l’ensemble de l’offre de soins.
EO – La convergence public P privé, n’aurait-elle pas dû être aussi privé=> public pour que ce soit une vraie convergence et pas une simple divergence du public ?
FP – Vous voulez dire sur les tarifs avec la tarification à l’activité ?
EO – Sur les tarifs et le mode management.
FP – C’est une des grandes erreurs aussi de la haute administration et des gouvernements qui ont eu à réformer l’hôpital. On a externalisé tout ce qu’on pouvait externaliser, la logistique, la blanchisserie quand on pouvait le faire, la restauration, etc… à des sociétés privées. Et on a rajouté un discours politique complètement désastreux qui consistait à dénigrer de manière systématique le service public hospitalier au profit de l’adaptabilité, de la flexibilité, de la performance, de l’efficience, je vous passe tous les mots du management, des cliniques privées commerciales. Sauf que, évidemment, ce discours est irresponsable parce qu’il n’y a pas une vraie concurrence : les patients « rentables » sont pour les cliniques privées et puis tout le reste est pour le service hospitalier public. Ce dénigrement des tutelles, la bureaucratie hospitalière, la non reconnaissance, l’intensification du travail et si on ajoute le gel du point d’indice : ça commençait à faire beaucoup pour les personnels hospitaliers, ce qui explique la colère actuelle. La France a le secteur privé d’hospitalisation commercial le plus important d’Europe, car jusqu’en 1941, l’hôpital était réservé aux indigents. Donc il a fallu bâtir des cliniques privées pour les catégories moyennes et supérieures. Puis à compter des années 80 et 90, il y a eu un grand mouvement de restructuration de ce secteur privé avec la constitution de chaînes de cliniques. Il y a eu une certaine fascination des hauts fonctionnaires pour cette restructuration et jusqu’à aujourd’hui, « Big is Beautiful ». Il faut tout mutualiser, comme avec les GHT, plus c’est gros mieux c’est, sous prétexte qu’il y a des économies d’échelles, même si ça devient ingérable après. Pour revenir sur la convergence tarifaire, toutes les études économétriques ont montré que les différentiels de coûts entre le public et le privé, s’expliquaient parfaitement par l’architecture des hôpitaux publics et par la composition de leur patientèle. Dans bien des cas, l’hôpital public est même plus efficient que les cliniques privées. Et ce ne sont pas des économistes « gauchistes » met aux urgences de l’hôpital public. La crise de notre système de santé actuel est liée au fait qu’on a complètement abandonné la politique d’aménagement du territoire. Au fond la crise de notre système de santé, c’est aussi une qui ont montré ça, comme par exemple Brigitte Dormont à Paris Dauphine. Aujourd’hui on ne parle plus de la convergence tarifaire, mais un ancien directeur des hôpitaux me disait récemment que c’est un véritable serpent de mer et que ça reviendra. Mais pour l’instant ça a été enterré parce que les travaux économétriques montrent que ces différentiels de tarifs s’expliquent parfaitement par les contraintes spécifiques du service public hospitalier.
EO – Vous écrivez page 47 : « L’hôpital est devenu le lieu de (NON-)résolution de l’ensemble des dysfonctionnements d’une offre de soins de plus en plus travaillée par des logiques marchandes. » Cela résume assez bien votre propos, non ?
FP – Oui, vous avez une médecine de ville qui est en pleine dérégulation et n’a pas résolu la question des « déserts médicaux ». Récemment je faisais un débat avec un député LR, qui face au « désert médical » de sa commune de la Sarthe, a créé un centre de santé. Il s’est immédiatement reçu l’hostilité des syndicats de médecins libéraux. On ne contrôle plus les dépenses en médecine de ville. Il y a bien une forme de dérégulation marchande. Les cliniques privées sont aux mains de sociétés qui visent un retour minimal sur investissement. Je dis souvent en conférence : « l’hôpital public, c’est un ilot public dans un océan d’offre de soins privé ». Et c’est à lui qu’on demande de résoudre tout ce que les autres compartiments du secteur de la santé ne veulent pas résoudre, y compris les chaînes d’EHPAD privées. Le marché a tendance à fonctionner toujours de la même façon : on socialise les pertes et on privatise les bénéfices. Et bien l’hôpital c’est lui qui socialise les pertes. Bientôt on aura même de la spéculation sur les chambres d’EHPAD (On y est déjà ! - note de EO). Tous ceux dont on ne veut pas on les qu’il y a des économies d’échelles, même si ça devient ingérable après. Pour revenir sur la convergence tarifaire, toutes les études économétriques ont montré que les différentiels de coûts entre le public et le privé, s’expliquaient parfaitement par l’architecture des hôpitaux publics et par la composition de leur patientèle. Dans bien des cas, l’hôpital public est même plus efficient que les cliniques privées. Et ce ne sont pas des économistes « gauchistes » met aux urgences de l’hôpital public. La crise de notre système de santé actuel est liée au fait qu’on a complètement abandonné la politique d’aménagement du territoire. Au fond la crise de notre système de santé, c’est aussi une qui ont montré ça, comme par exemple Brigitte Dormont à Paris Dauphine. Aujourd’hui on ne parle plus de la convergence tarifaire, mais un ancien directeur des hôpitaux me disait récemment que c’est un véritable serpent de mer et que ça reviendra. Mais pour l’instant ça a été enterré parce que les travaux économétriques montrent que ces différentiels de tarifs s’expliquent parfaitement par les contraintes spécifiques du service public hospitalier. Crise des déséquilibres croissants qui affectent notre territoire. Ce sont les déserts de service public, les déserts sociaux, comme on l’a vu avec les gilets jaunes, de la France périphérique.
EO – Malgré les mouvements de ras-le-bol qui s’expriment depuis ces deux dernières années et notamment celui des « blouses blanches » des urgences, pourquoi parlez-vous d’un « impossible soulèvement » ?
FP – C’était finalement peut-être contre intuitif et l’actualité me donnerait un peu tort. Mais « impossible soulèvement » parce que j’ai beaucoup suivi le mouvement de lutte de l’hôpital public contre la loi HPST en 2009. Et j’ai vu la difficulté qu’il y avait à constituer une cause commune à l’hôpital. Vous avez des explications très simples et généralement avancées, c’est que l’hôpital c’est d’abord une myriade de métiers différents, de statuts différents, de spécialités différentes. J’avais observé la difficulté qu’il y avait à construire une cause commune qui ne soit pas un peu floue, vague, consensuelle, mais en fait pas très incisive politiquement. Afin d’analyser les expressions du mécontentement, j’emploie le triptyque d’Albert Hirschman : « Exit, Voice, Loyalty », soit défection, prise de parole ou loyauté. La première stratégie, c’est « exit », la défection. Par exemple les radiologues ou les anesthésistes partent dans le privé, et maintenant cela s’étend à d’autres spécialités. Mais cela peut revêtir une forme dramatique d’exit que sont les suicides, ou les départs anticipés en retraite. Deuxième stratégie « la loyauté » : il régnait jusqu’à il y a quelques temps, une loyauté enthousiaste. Il y a toujours des gens enthousiastes des réformes. La T2a pour certains, c’est devenu un jeu. Mais la plupart du temps c’est une loyauté résignée. En fait on code, (bon là il y a grève du codage) parce qu’on pense que le voisin va coder. Donc on code, mais on n’accepte pas les réformes. On est pratiquant même si on n’est pas croyant. On est un rouage de la mise en œuvre d’une réforme à laquelle nous ne croyons pas, au prix d’un désinvestissement professionnel. Enfin il y a « Voice », c’est la prise de parole, le soulèvement. Il y a des seuils d’indignation qui une fois franchis génèrent forcément de la « Voice » et de l’action collective. Et avec la politique de Mr Macron, d’un ONDAM à 2,1 et pour demander (encore) un milliard d’économie à l’hôpital, on était arrivé à l’os, et ceci après 5 ans de mise à la diète de l’hôpital. Il faut dire qu’au cours du dernier quinquennat, jamais l’ONDAM n’a connu un taux de progression aussi faible. Chaque année l’hôpital rend entre 800 000 et 1 milliard d’euros d’économies. A un moment ce n’est juste plus tenable. L’Etat à la haute main sur l’hôpital avec les ARS et le ministère alors que la médecine libérale c’est le pré carré de la CNAM, que le médico-social c’est la CNSA plus les collectivités territoriales. Donc l’état frappe là où il a les pleins pouvoirs.
EO – Avec ce diagnostic aussi complet et pertinent, vous concluez à la nécessité d’une « politique à inventer ». Quel rôle et quelles actions les médecins hospitaliers et la « communauté médicale » pourraient ou devraient avoir ?
FP – Ce qui est encourageant, c’est que si vous revenez 20 ans en arrière, les médecins connaissaient peu de choses à la politique hospitalière. Ils étaient dans leur service et tout le reste c’était l’administration, cela ne les regardait pas. Aujourd’hui, les médecins ont fini par investir le sujet. Leurs porte-parole ont acquis une expertise qui ne consiste plus seulement à des slogans un peu creux. Donc il y a eu une sorte d’acculturation institutionnelle. Aujourd’hui les médecins sentent bien que leur destin est lié à leur institution Hôpital. Et donc ils se sont intéressés aux politiques publiques qui justement prétendent remodeler leur institution. Pendant longtemps, ceux qui critiquaient les réformes étaient pour une forme de statu quo : on garde les chefs de service tous puissants, etc. Avec cette acculturation il y a aussi l’idée que les médecins peuvent eux aussi proposer des choses. Ce que je trouve plutôt encourageant aujourd’hui, c’est que la technostructure étatique a aujourd’hui en face d’elle des médecins qu’elle ne peut plus noyer dans son jargon, ni sa technicité. Et il faut dire aussi que les médecins se sont alliés à des économistes de la santé, des sociologues de la santé, de chercheurs en sciences politique, qui les aident aussi à décoder, à critiquer, décortiquer et à avancer des idées de réforme. Il y a plein de médecins qui ont des idées très claires sur la façon dont il faut réformer le financement des hôpitaux.
EO – En résumé, il faut que les PH continuent à investir le sujet et se l’approprier. Penser différemment et sortir du statu quo.
FP – C’est déjà un gros progrès. Avant la technostructure pouvait faire ce qu’elle voulait. En 2008 avec la montée en charge de la T2a, puis en 2009 avec la loi HPST, si j’ai eu de l’audience chez les médecins, c’est parce qu’ils n’arrivaient pas à décoder leur environnement institutionnel et ce qui leur arrivait. Là les médecins se sont dit : si on ne s’intéresse pas aux technos, les technos vont s’intéresser à nous. Actuellement sur les listes de diffusion des médecins de l’APHP, je suis très étonné du niveau de discussion qui ne se limite pas à râler ou invectiver. Les médecins se donnent des moyens techniques de débattre. C’est comme cela qu’ils ont très rapidement démoli les annonces ou pseudo-annonces de Mme Buzyn et de Mr Philippe pour désamorcer la crise de l’hôpital.
Mais il y a aussi tout une partie du corps des directeurs d’hôpital qui se dissocie des réformes et ça aussi c’est nouveau. Il y a encore 10 ou 15 ans, les directeurs se voyaient en patrons de l’hôpital. Aujourd’hui ils ont bien vu qu’ils étaient entre le marteau de l’ARS et du ministère, et l’enclume des médecins, des patients et des soignants. Le dogme gestionnaire est en train de se fissurer du fait de l’acculturation des médecins et de leur capacité aujourd’hui à comprendre et à faire des contrepropositions.
EO – Quels conseils dans l’évolution de la participation à la gouvernance hospitalière donneriez-vous aux PH ?
FP – Ce que j’ai dit à mon copain Remi Salomon, le nouveau président de la CME (de l’APHP – note de EO) : surtout n’acceptez pas la proposition empoisonnée qu’on va vous faire, c’est à dire « remédicaliser » la gouvernance de l’hôpital, ni à budget inchangé, ni à cadre inchangé. Sinon vous allez devoir gérer la pénurie que vous allez légitimer médicalement. Comme les technos voient bien qu’ils sont devenus les cibles, ils se disent on va remettre les médecins dans le circuit, comme ça ils devront aussi assumer la contrainte budgétaire. En l’état actuel, le piège est énorme. Il faut surtout ne pas accepter une re-médicalisation de la gouvernance de l’hôpital à cadre inchangé.
EO – Avec renégociation du budget, c’est à dire la part hospitalière de l’ONDAM ?
FP – S’il y a un point d’action à faire là-dessus, c’est surtout de participer, vous, médecins, à l’élaboration des réformes, qui est aujourd’hui le monopole des technocrates. Avant de remédicaliser la gouvernance, il faut d’abord remédicaliser la fabrique des politiques hospitalières.
EO – Comment voyez-vous l’avenir de l’hôpital public (et plus généralement des services publics) au 21e siècle en France ?
FP – Oh là ! Je ne suis pas prophète, la santé ce n’est pas un secteur comme les autres. Toutes les études montrent que les inégalités d’accès aux soins, sont les inégalités les plus mal tolérées parmi toutes les inégalités : logement, revenu, patrimoine, emploi, etc. Donc c’est un sujet explosif politiquement. Et je pense qu’on est arrivé au bout d’une logique. Il y a une note du conseil d’analyses économiques qui vient de sortir en janvier 2020, qui montre que dans les zones où il y a eu le plus la mobilisation des gilets jaunes, il y avait un lien avec le retrait des commerces de proximité et des équipements sanitaires.
Tant avec la restructuration du parc hospitalier, qu’avec sa productivité qui ne peut plus augmenter, l’hôpital public est arrivé au bout d’une logique. Quand les anomalies s’accumulent dans un paradigme, c’est qu’il est en train de s’effondrer. Toute la question c’est de savoir est-ce qu’il y a une coalition politique assez puissante pour porter un nouveau paradigme. Je pense que quand même le monde soignant est prêt pour ça, la population est prête pour ça. C’est la fin d’une époque qui s’est ouverte au milieu des années 90 et que j’appelle « l’époque gestionnaire ». Il va falloir que s’ouvre une époque politique au sens noble du terme. C’est à dire politique et non pas politicienne, en ce sens où il va falloir réinventer politiquement, comme l’avait fait Debré en 58, le système de santé.
Tant avec la restructuration du parc hospitalier, qu’avec sa productivité qui ne peut plus augmenter, l’hôpital public est arrivé au bout d’une logique
EO – Un « Grenelle » de la santé ?
FP – Je me méfie des « Grenelle ». Ou alors autre chose qu’un « Grenelle » où chacun vient simplement gueuler son mécontentement, mais il faudrait définir une politique de santé à 20 ans avec des mesures intermédiaires pour quand même gérer l’existant, car les gens continuent de tomber malades, il faut les soigner. Je propose que tout une partie de l’argent qu’on a promis à la médecine de ville on le donne à l’hôpital en attendant.
Quand vous voyez les lignes budgétaires actuelles, plus on fait maigrir l’hôpital, plus on transfère de l’argent à la médecine de ville. Oui l’hôpital peut faire 2,4 d’ONDAM, mais seulement si la médecine libérale fait son job.
EO – Pour finir je citerais les dernières phrases du livre : « Reporter sur le système de soins la gestion des contradictions économiques et des tensions sociales propres au capitalisme est une stratégie vouée à l’échec. » « …si l’hôpital peut soigner beaucoup de choses, il ne peut en revanche guérir les maux du capitalisme. »
FP – Ça à l’air d’une phrase un peu radicale et à l’emporte-pièce, mais on médicalise la souffrance sociale. C’est ce que Didier Chassain appelle la « médicalisation du social ». Aujourd’hui on demande au système de soins de soigner une société en souffrance. Les déterminants sociaux de la santé font qu’il y a 13 ans en moins d’espérance de vie entre les 10% les moins aisés et les 10% les plus aisés. Et plus une société est inégalitaire, moins bonne est sa santé. On médicalise les conséquences d’un capitalisme de plus en plus inégalitaire qui jette tout le monde en concurrence contre tout le monde, génère de l’exclusion. Et tout ça c’est le système de soins qui doit le gérer, parce qu’on médicalise cette souffrance-là. Par exemple dans l’analyse des ALD on voit très bien l’explosion des affections psychiatriques.
EO – Les grandes inégalités aujourd’hui elles ne sont même pas dans l’accès aux soins, on a accès à toute la technologie pour quasiment tout le monde, ce qui fait la différence c’est la santé. Et on fait croire que l’hôpital c’est la santé, alors que l’hôpital c’est la gestion de la maladie, d’ailleurs l’Assurance Maladie, ce n’est pas une « Assurance Santé ».
FP – Mais oui, la santé ce n’est pas la gestion de la maladie
EO – La confusion est entretenue
FP – Effectivement on demande à un système de soins de prendre en charge les conséquences d’un capitalisme à l’agonie. Oui il faut quand même le dire : inégalitaire et aussi dévastateur pour l’environnement ! Donc on peut demander beaucoup de choses à l’hôpital public, mais pas de soigner les maux du capitalisme.
Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°18
