Incidence des thromboses veineuses chez les femmes changeant de contraceptifs oraux combinés : étude de cohorte

Incidence rate of venous thrombosis in women switching combined oral contraceptives : a cohort study

Deeksha Khialani, Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis, March 2024

Mots-clés
cohort studies, combined oral contraceptives, incidence rate, venous thrombosis, women

Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont associés à un risque accru de thrombose veineuse (TV) par rapport à la non-utilisation, notamment au cours des trois premiers mois suivant le début du traitement. Cet « effet de démarrage » est dû à la redistribution des facteurs de coagulation peu après le début du traitement, se normalisant ensuite rapidement. Le changement de formulation de COC pourrait être associé à un risque accru de TV en se rapprochant biologiquement d'une initiation de traitement avec une nouvelle redistribution des facteurs de coagulation, d'autant plus en cas d'arrêt entre le changement de COC.

L'objectif de cette étude était de déterminer si les femmes changeant de formulation de COC ont un risque accru de TV par rapport aux femmes initiant un COC.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude de cohorte à partir de données collectées au Pays-Bas (données de la Fondation néerlandaise pour les statistiques pharmaceutiques) et au Danemark (données liées individuellement à partir de plusieurs registres basés sur la population).

Les données ont été recueillies sur des femmes de 10-49 ans et ayant reçu une prescription de COC entre 01 janvier 2000 et 31 décembre 2016, en excluant les femmes ayant déjà subi un évènement thromboembolique veineux précédemment ou au début de l'étude.

Dans cette étude, deux groupes ont été séparés :

• Les débutantes de COC (starters) définies comme des femmes ayant obtenu une ordonnance de COC et n'avaient pas eu prescription de COC dans les deux années précédentes.
• Les femmes ayant changé de COC (switchers) définies comme les patientes ayant commencé à prendre des COC puis obtenu une ordonnance pour une formulation contraceptive différente dans les 12 mois suivants.

Aux Pays-Bas, une TV était définie selon les registres de prescription d'anticoagulant. Au Danemark, une TV était définie à partir des diagnostics enregistrés dans le DNPR (Registre National Danois des Patients).

Résultats

Aux Pays-Bas 5 053 024 femmes ont commencé un COC (majoritairement de 2ème génération soit 74,59 % entre 21-30 ans) parmi lesquelles 3,04 % ont changé dans les 12 mois. Au Danemark 855 617 femmes ont commencé un COC (majoritairement de 3ème génération soit 48,3 % entre 10-20 ans) parmi lesquelles 9,69 % ont changé dans les 12 mois. La majorité des changements se sont produits dans les 3-6 mois suivant le début de l'utilisation des COC dans les deux pays et intéressait les femmes de 10-20 ans.

Le taux d'incidence pour 10 000 PA de thromboses veineuses chez les débutantes de COC était de 5,96 (vs 6,29 chez les switchers) aux Pays-Bas et de 11,54 (vs 11,39 chez les switchers) au Danemark. Ces résultats peuvent s'expliquer par une proportion plus importante de prescription de COC de 3ème génération au Danemark.

Le ratio du taux d'incidence pour 10 000 PA ajusté sur l'âge et le type de COC utilisé entre starter vs switcher était de 1,27 (IC95% : 1,00-1,62) aux Pays-Bas et 1,11 (IC95% 0,85-1,44) au Danemark.

Dans les deux pays, le taux d'incidence de thromboses veineuses était plus élevé chez les switchers que chez les starters au cours des 3 premiers mois de suivi avec un ratio de 1,77 (IC95% 1,22-2,56) aux Pays-Bas et de 1,50 (IC95% 1,04-2,16) au Danemark. Concernant l'analyse de sensibilité réalisée chez les femmes inférieur ou égale à 30 ans au Danemark pour s'affranchir de la possibilité d'avoir inclus des « faux starters », les switchers présentaient un risque plus élevé que les starters (aIRR 1,24 IC95% 0,72-2,14) mais avec un intervalle de confiance plus large.

Discussion

Les femmes ayant changé de COC présentaient un risque accru de développer une TV dans les 12 mois par rapport aux femmes ayant commencé à utiliser un COC dans les 2 pays notamment dans les 3 premiers mois. Ces résultats sont cohérents avec les données de la littérature sur la majoration du risque de TV dans les premiers mois de prise d'une COC. Une hypothèse des auteurs concernerait la redistribution des facteurs de coagulation après un switch comme après une initiation de COC.

Cette étude de cohorte basée sur la population de deux pays et basée sur des registres a permis de recruter des données régulièrement sur une période de 17 ans. Cependant, les bases de données n'ont débuté qu'en 2000, entraînant la possibilité de « faux starters » : les femmes qui avaient déjà utilisé des COC avant 2000 et donc sous-estimer l'incidence des TV. Aux Pays-Bas, les changements de pharmacies peuvent induire une classification erronée des utilisatrices continues. De plus les données ne proviennent que des pharmacies communautaires, et non hospitalières, excluant les femmes ayant reçu un traitement par héparine à l'hôpital. Une autre limite est la définition du critère de jugement principal, différente dans les deux pays empêchant une analyse combinée des résultats. Il n'a pas été possible d'étudier l'incidence des TV chez les femmes ayant arrêté la COC pendant une courte période et repris (absence de données).

Conclusion

Cette étude montre que les femmes qui changent de formulation de COC, en particulier au cours des trois mois suivant le changement, ont un risque augmenté de thrombose veineuse dû à un nouvel effet de démarrage.

Il serait désormais intéressant d'examiner les risques relatifs de thrombose veineuse en fonction des générations de COC avec des analyses ajustées sur les potentiels facteurs de confusion.